He leído con interés la carta al director de Picco et al.1, publicada en su revista. A continuación realizo algunas consideraciones desde la medicina geriátrica, la medicina paliativa y la bioética que puedan clarificar la situación al lector.
La insuficiencia cardíaca es un problema de salud pública de proporciones epidémicas y un auténtico síndrome cardiogeriátrico2, vía final común de la mayoría de las cardiopatías, con una trayectoria de discapacidad progresiva en «diente de sierra» y elevada morbimortalidad, siendo considerada un equivalente de enfermedad maligna. Sin embargo, solo un pequeño número de estos pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada reciben unos cuidados paliativos geriátricos especializados.
El anciano con insuficiencia cardíaca presenta, con frecuencia, síndromes geriátricos deterioro funcional, polifarmacia, exceso de incapacidad…, cuestiones de suma importancia dentro de la valoración geriátrica integral y que no se caracterizan de forma rigurosa en el contexto clínico asistencial3. En la tabla 1 se señala el solapamiento de ideas y conceptos procedentes de medicina geriátrica y medicina paliativa, según Goldstein y Morrison4.
Cuidados paliativos geriátricos: solapamiento de ideas, conceptos y áreas procedentes de la medicina paliativa y la medicina geriátrica
| Medicina paliativa | Medicina geriátrica |
|---|---|
| Alivio del dolor y otros síntomas Método para la valoración sintomática Importancia de la valoración de cada síntoma Impacto de los cuidados paliativos sobre la calidad de vida y los resultados funcionales Importancia de identificar el momento de detener las técnicas invasivas Ayuda en la toma de decisiones Apoyo psicológico Apoyo a la familia Importancia del duelo Importancia de la comunicación Empleo adecuado de unidades de cuidados paliativos | Incapacidad y fragilidad extremas como indicadores de cuidados paliativos Manifestación atípica o inespecífica de la enfermedad Método para la valoración geriátrica Importancia de la valoración funcional Equilibrio entre el nihilismo y la obstinación Necesidad de tomar continuamente decisiones y la importancia de las pequeñas decisiones Síndromes geriátricos como fuente de sufrimiento, la necesidad de abordarlos Enfermedad del cuidador, la necesidad de apoyarlo Prevención de la yatrogenia Conducta como forma de comunicación Niveles asistenciales y transiciones Empleo adecuado de los centros de larga estancia, los cuidados en estos centros |
Modificada de Goldstein y Morrison4.
Desde hace años se han buscado instrumentos que permitieran reconocer, de forma inequívoca, a los pacientes en situación de final de vida, identificando los criterios de gravedad (o «terminalidad») de enfermedad avanzada de un solo órgano pero que, desafortunadamente, suelen mostrar escasa sensibilidad y especificidad en su capacidad de pronosticar la supervivencia a medio plazo en pacientes de edad avanzada.
Sin embargo, se sabe que el deterioro funcional es el predictor más fiable de mala evolución y mortalidad, con independencia de los diagnósticos clínicos de los que un anciano sea portador, siempre que se tenga en cuenta la evolución de esta medida a lo largo del tiempo5. Es posible que la búsqueda de herramientas de detección de problemas paliativos sea inútil, especialmente cuando se ha demostrado de forma fehaciente que la valoración geriátrica integral permite detectar las necesidades y problemas y elaborar un plan de cuidados efectivo adaptado a cada anciano, a lo largo de todo el curso de sus enfermedades6. Por tanto, deberíamos huir de intentar una exactitud pronóstica, en la mayoría de las ocasiones inalcanzable, para centrarnos en identificar a los pacientes con necesidades específicas y ante los que es razonable pensar que podrían morir a lo largo de los próximos meses y que se podrían beneficiar de un enfoque paliativo.
Tanto los profesionales sanitarios como las organizaciones sanitarias deben aspirar a la excelencia como una exigencia moral. En el caso del anciano con insuficiencia cardíaca avanzada, realizar una planificación anticipada de las decisiones7 desde las fases más precoces de la enfermedad, una adecuada valoración geriátrica integral como instrumento para elaborar un plan de cuidados eficaz adaptado a cada anciano, el estudio de sus valores y su inclusión en la toma de decisiones y la necesidad de promover una ética de la virtud y del cuidado pueden facilitar unos cuidados paliativos geriátricos de alta calidad científica, ética y humana8.
Sería recomendable que paliativistas, geriatras y otros profesionales sanitarios trabajaran de forma coordinada en la atención, seguimiento y planificación anticipada de las decisiones de estos pacientes, aportando lo mejor de cada disciplina, aunando la formación y el trabajo desde las mejores evidencias científicas, planificando el alta, evaluando la fragilidad y deliberando con el paciente y/o familiares sobre los conflictos éticos que puedan surgir en el curso de la enfermedad.
Es importante hacer referencia al manejo de síntomas de insuficiencia cardíaca avanzada, comorbilidades, síndromes geriátricos, exceso de incapacidad y de yatrogenia así como la morbilidad psicológica, las necesidades espirituales y sociales, el apoyo a la familia, la historia de valores y toma de decisiones compartida, responsable, prudente y deliberativa asegurando unos cuidados continuados y un método de trabajo basado en objetivos funcionales. Para todo el que tiene el privilegio de asistir a un anciano en esta etapa de su ciclo vital, el deber de apoyar, proteger y restablecer su dignidad constituye lo más esencial de la medicina.
