Hasta hace unos años, el dolor oncológico se consideraba una condición clínica única, pero estudios recientes nos han permitido diferenciar entre dolor basal y dolor irruptivo. Estos tipos de dolor difieren claramente en su forma de inicio, intensidad y duración, lo que condiciona un manejo específico para cada uno de ellos. Una correcta evaluación de las características del dolor, así como de sus causas, nos permitirá un adecuado diagnóstico y un óptimo tratamiento. La ausencia de consenso unánime respecto a la definición de dolor irruptivo ha llevado a dificultades a la hora de estimar su prevalencia real. Se ha descrito en el 33-95% de los pacientes con dolor crónico oncológico. El dolor irruptivo tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, por lo que es imprescindible que los profesionales sanitarios sepan identificarlo y tratarlo adecuadamente.
Until a few years ago, cancer pain was considered a unique clinical entity. However, recent studies have allowed a distinction to be made between background and breakthrough pain. These types of pain clearly differ in their form of onset, intensity and duration, leading to specific management for each. Adequate assessment of the characteristics of the pain and its causes allows correct diagnosis and optimal treatment. Because of the lack of consensus on the definition of breakthrough pain, it is difficult to estimate its true prevalence. Breakthrough pain has been described in 33%-95% of patients with chronic cancer pain. This type of pain impairs quality of life and it is therefore essential that health professionals are well versed in its correct identification and treatment.
La International Association for the Study of Pain1 define el dolor como una experiencia sensorial y emocional, de carácter desagradable, que la persona asocia a una lesión real o potencial de algún tejido. Es, por lo tanto, un fenómeno subjetivo que cada paciente experimenta de una forma concreta. Se estima que un 30-40% de los pacientes con cáncer presenta dolor en el momento del diagnóstico, llegando al 70-90% en fases avanzadas de la enfermedad oncológica2.
Un adecuado abordaje terapéutico del dolor exige una exhaustiva evaluación previa, que valore las causas y características de este, con el fin de elegir la mejor estrategia de tratamiento en cada caso. Esta evaluación debe repetirse de forma periódica a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Clasificación del dolor crónico oncológicoUn aspecto fundamental para lograr un control adecuado del dolor consiste en entender su fisiopatología, sus causas y sus características clínicas3.
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Desde el punto de vista fisiopatológico el dolor se clasifica en nociceptivo, neuropático y mixto.
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Dolor nociceptivo. Es el que aparece como resultado de un daño tisular asociado con una lesión identificable a nivel somático o visceral. Se trata de un dolor localizado que suele responder bien a los opioides.
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El dolor somático se produce por la estimulación nociceptiva de estructuras relacionadas con el tejido musculoesquelético, piel o partes blandas. Es característicamente un dolor bien localizado.
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El dolor visceral es consecuencia de la estimulación de nociceptores por infiltración y/o compresión de vísceras, también incluye la afectación de mucosas o serosas. Suele ser un dolor mal localizado, sordo y difuso.
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Dolor neuropático. Se produce por una lesión o disfunción en el sistema nervioso central o periférico. El paciente suele describirlo como descargas paroxísticas, que se acompañan de alteraciones sensitivas (sensación de quemazón, acorchamiento, etc.).
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Dolor mixto. Es el que presenta características de más de uno de los subtipos mencionados.
- 2.
Desde el punto de vista de su etiología, el dolor puede clasificarse como:
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Relacionado con el cáncer.
- •
Relacionado con el tratamiento oncológico (cirugía, quimioterapia, radioterapia).
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Sin relación con el cáncer ni el tratamiento. Sería secundario a las comorbilidades que padece el paciente.
- •
- 3.
Según su intensidad, el dolor se divide en leve (escala visual analógica [EVA] 0-4), moderado (EVA 5-6) o severo (EVA 7-10)4.
- 4.
Según su patrón temporal se clasifica en dolor basal o dolor irruptivo.
El concepto dolor basal se refiere a la presencia de un dolor continuo, de duración superior a 12 h diarias, que se maneja con analgesia pautada a dosis fijas.
Dolor irruptivoEl término dolor irruptivo fue definido por primera vez por Portenoy y Hagen en 1990 como «una exacerbación transitoria de dolor, que ocurre en un paciente con cáncer con dolor basal estable y en tratamiento crónico con opioides»5. Poco tiempo después se hizo evidente que el dolor irruptivo no era ni específico de pacientes con cáncer ni del tratamiento con opioides. Por este motivo, los mismos autores publicaron una definición modificada, en la que describían el dolor irruptivo como «una exacerbación transitoria de dolor, experimentado por un paciente con el dolor basal relativamente estable y adecuadamente controlado»6.
La definición más reciente, realizada por la Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland, se refiere al dolor irruptivo como «una exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontáneamente o relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de existir un dolor estable y adecuadamente controlado»7 (fig. 1).
Sin embargo, no hay una definición internacionalmente aceptada de dolor irruptivo. De hecho, ni siquiera hay consenso respecto al término, de forma que algunos autores prefieren referirse a esta situación como dolor episódico, incidental o transitorio.
Criterios diagnósticos de dolor irruptivoEl dolor irruptivo se asocia a sufrimiento psicológico, deterioro funcional y empeoramiento de la calidad de vida. Los pacientes que padecen estas crisis de dolor suelen mostrarse más insatisfechos con la terapia analgésica, presentan limitaciones funcionales por la existencia del dolor y asocian niveles más altos de depresión y ansiedad. Además, un alivio inadecuado del dolor irruptivo supone una sobrecarga económica para el sistema sanitario, puesto que estos pacientes suelen tener más visitas hospitalarias, más prescripciones farmacológicas y estancias hospitalarias más prolongadas7.
Dada la importancia de identificar este tipo de dolor, Davies et al8 publicaron un algoritmo diagnóstico (tabla 1) basado en uno previo de Portenoy et al9, en el que se plantean 3 preguntas que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial:
- 1.
¿Tiene usted dolor habitualmente?
- 2.
¿Está el dolor basal adecuadamente controlado?
- 3.
¿Presenta usted crisis transitorias de dolor?
Criterios diagnósticos de dolor irruptivo8
| • Presencia de dolor basal. Presencia de dolor persistente durante al menos 12 h al día durante la semana previa a la evaluación (o existiría si no tomase analgesia) |
| • Dolor basal adecuadamente controlado. No hay dolor, o es leve, durante 12 h al día durante la semana previa a la evaluación |
| • Existencia de exacerbaciones transitorias del dolor |
Si el paciente contesta sí a las 3 preguntas tiene dolor irruptivo.
Según estos criterios, no se considerarían dolor irruptivo:
- •
Episodios de dolor intenso sin la existencia de dolor basal (dolor transitorio).
- •
Episodios de dolor intenso en un paciente con dolor basal inadecuadamente controlado (dolor no controlado).
- •
Episodios de dolor durante la titulación de una analgesia opioide.
Tradicionalmente se distinguían 3 subtipos de dolor irruptivo: incidental, idiopático y dolor por final de dosis. Recientemente, algunos autores han excluido este último de la clasificación, ya que este dolor ocurre por una reducción de los valores de analgesia al final del intervalo de dosis, ya sea por una dosis inadecuada o por un intervalo de dosis demasiado prolongado8,10,11. El dolor por final de dosis supone, por tanto, un dolor basal no controlado adecuadamente.
• Dolor incidental. Representa del 32 al 94% de los casos de dolor irruptivo. Es el que se desencadena tras realizar un movimiento (voluntario o involuntario) o una actividad física. Incluye 3 subtipos: predecible, impredecible o procedimental. El dolor incidental predecible es aquel en el que hay una clara relación causal con un movimiento (p. ej., levantarse, cambiar de postura, masticar, etc.); el dolor impredecible se desencadena por factores involuntarios (p. ej., espasmos vesicales), y el dolor procedimental está relacionado con una intervención/procedimiento terapéutico (p. ej., al curar una herida)11.
• Dolor idiopático. Representa el 28-45% de los episodios de dolor irruptivo. Es el que aparece sin que haya una causa desencadenante conocida. Generalmente, su duración es mayor que la del dolor incidental y su manejo es más complicado debido a que no es posible prevenir su aparición11.
Características clínicas del dolor irruptivoEl dolor irruptivo es un dolor heterogéneo que varía entre individuos e, incluso, dentro del mismo paciente. El episodio típico de dolor irruptivo se caracteriza por un comienzo rápido, a menudo muy severo (EVA ≥ 7), que habitualmente alcanza su máxima intensidad en poco tiempo (habitualmente en los primeros 5min) y cuya duración media suele estar en torno a los 15-30min12. El dolor irruptivo suele localizarse en el mismo lugar que el dolor basal. Los pacientes pueden presentar varios episodios a lo largo del día, 3 o 4 como media, cuyas características pueden modificarse. Se estima que más del 50% de los episodios son impredecibles.
El analgésico ideal para tratar las crisis de dolor irruptivo debería mimetizar las características clínicas de dichos episodios. Por ello debería ser un opioide potente (debido a la intensidad del dolor), de rápido inicio de acción y de duración breve13.
Varios estudios sugieren que estas exacerbaciones de dolor siguen un ritmo circadiano. En un estudio reciente realizado por Saini et al14, el 60% de los episodios de dolor irruptivo ocurrían entre las 10:00 y las 18:00 h. De igual forma, otros estudios muestran una reducción del uso de medicación de rescate durante la noche o primeras horas de la mañana15.
Evaluación del dolor oncológicoUn manejo óptimo del dolor oncológico requiere una evaluación adecuada, un tratamiento individualizado y una revaluación periódica que nos permita realizar las modificaciones necesarias. La evaluación inicial del dolor debería incluir la siguiente información:
• Historia clínica completa. El conocimiento de la enfermedad de base, las comorbilidades, la situación funcional, la expectativa de vida, etc., nos será útil en la toma de decisiones.
• Exploración física completa, con especial atención a la evaluación neurológica (déficits sensitivos o motores asociados).
• Características del dolor:
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Localización.
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Intensidad (tanto basal como en las crisis).
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Cualidad (opresivo, punzante, urente, cólico, etc.).
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Irradiación.
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Factores que lo desencadenan o lo alivian.
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Patrón temporal (momento de inicio del dolor, duración, etc.).
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Signos y síntomas asociados.
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Respuesta al tratamiento analgésico previo y al actual. Efectos secundarios de la medicación.
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Impacto en el sueño, actividad cotidiana y estado de ánimo.
• Historia previa de trastornos psicológicos o consumo de drogas.
La valoración de la intensidad del dolor es un punto clave en su evaluación, ya que nos orienta en la elección del tratamiento analgésico y nos permite monitorizar la respuesta a este. La intensidad puede medirse por medio de escalas graduadas, tanto verbales como escritas, en las que el dolor se puntúa de 0 a 10. El valor 0 corresponde a la ausencia de dolor y el valor 10 corresponde al peor dolor imaginable. Puntuaciones entre 1-4 se corresponden con dolor leve, entre 5-6 con dolor moderado y puntuaciones de 7-10 con dolor severo4. Las escalas de valoración más habitualmente utilizadas son la EVA y la escala verbal numérica.
A diferencia del dolor basal, para el que hay numerosas herramientas de evaluación validadas, todavía no se dispone de ningún instrumento validado para la valoración del dolor irruptivo en la práctica clínica. La Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool fue desarrollada por Hagen et al16, con el fin de valorar el dolor irruptivo en el marco específico de la investigación, y se elaboró a través de un proceso de validación usando un método Delphi y una entrevista a pacientes. Aunque actualmente se sigue con su investigación y validación, su longitud y el tiempo necesario para cumplimentarla hacen poco probable su uso en la práctica diaria. Con el objetivo de superar estas dificultades, Webber et al han publicado recientemente una nueva herramienta de valoración (Breakthrough Pain Assessment Tool)17, un cuestionario autoadministrado que incluye 14 preguntas (9 de ellas relacionadas con el dolor y 5 relacionadas con el tratamiento analgésico), si bien, como los propios autores reconocen, esta herramienta requiere más estudios para su validación fuera del Reino Unido.
ConclusionesEl dolor irruptivo es muy frecuente en pacientes con cáncer, en los que condiciona un importante deterioro de su calidad de vida. Estas crisis de dolor se asocian con inmovilidad (el paciente evita movimientos que le provocan dolor), insomnio, ansiedad, depresión, aislamiento, etc.
En todo paciente con dolor crónico se debe valorar si hay crisis de dolor irruptivo. Es especialmente importante saber diferenciar a los pacientes que tienen un dolor basal mal controlado, y experimentan exacerbaciones transitorias de este dolor, de los pacientes con dolor basal controlado que presentan crisis de dolor irruptivo. La importancia de este diagnóstico diferencial radica en que el tratamiento es completamente distinto. En el primer caso, un manejo adecuado del dolor basal puede llevar a la desaparición de las exacerbaciones de dolor, mientras que en el caso del dolor irruptivo se debe buscar un tratamiento analgésico específico para las crisis.
El éxito del manejo del dolor irruptivo se basa en una adecuada evaluación del dolor, así como en una revaluación periódica, que nos permita valorar la eficacia de los tratamientos administrados y los efectos secundarios de estos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
