Hemos leído con interés la guía de Datino et al.1 sobre manejo del desfibrilador automático implantable (DAI), ya que ingresamos cada vez con más frecuencia pacientes con estos dispositivos en situación de final de vida. En el año 2010 la Heart Rhythm Society publicó recomendaciones2, pero hasta ahora no disponíamos de directivas en castellano1.
Un DAI puede salvar la vida de un paciente, pero en situación de final de vida administra choques eléctricos dolorosos que añaden sufrimiento. Se aboga por una comunicación proactiva con el enfermo para desactivar el DAI con su consentimiento1-4.
En nuestra escasa experiencia, hemos valorado que en ninguno de los casos el paciente estaba informado respecto de que el DAI podía ser desactivado, y cuando iniciamos las conversaciones, tanto el paciente como su familia tuvieron dificultades para aceptarlo, planteándose una situación difícil pese a ser tratado en el marco de unos cuidados paliativos individualizados.
Revisando la bibliografía2-4 constatamos que habitualmente los pacientes no están informados sobre los eventos en los que habría que desactivar el DAI.
Esta ausencia de comunicación proactiva por parte de los médicos se comprende en el contexto de que es un tema de difícil abordaje. Hay incluso profesionales que lo consideran un acto de suicidio asistido o eutanasia3-5, cuando es una limitación del esfuerzo terapéutico.
A partir de nuestra experiencia, hemos escogido puntos a destacar que si bien están formulados en el artículo de Datino et al.1 y en el resto de bibliografía4,6,7, hacemos hincapié en ellos por su utilidad en la toma de decisiones:
- 1)
Una vez valorada la situación clínica del paciente, iniciar una comunicación proactiva con él y con su familia para formalizar la desactivación del DAI con el fin de evitar choques eléctricos dolorosos y el consiguiente sufrimiento.
- 2)
Es una decisión del paciente o de las personas en las que el paciente delegue los cuidados. La decisión de desactivar el dispositivo puede ser difícil para el paciente, deberá disponer del tiempo para pensar y consultar todas las dudas.
- 3)
Se debe explicar con claridad que la desactivación del DAI no implica la muerte inmediata, no implica remoción quirúrgica, dolor ni incomodidad.
- 4)
Desactivar un DAI no es un acto de eutanasia ni de suicidio asistido. Es limitación del esfuerzo terapéutico.
- 5)
La desactivación se realiza en Cardiología o Electrofisiología y debe ser programada junto al equipo que ha indicado su implantación .La desactivación se realizará en el contexto de las medidas paliativas dirigidas a evitar sufrimiento.
- 6)
En situación de emergencia en la que el paciente recibe choques eléctricos y no se puede llevar a cabo la desactivación programada, puede aplicarse un imán tipo «donut» sobre el generador. Es recomendable disponer de ellos en centros que atienden a pacientes portadores de DAI. Los imanes domésticos no suelen ser útiles.
- 7)
El DAI debe ser removido en el momento del fallecimiento del enfermo, por lo que la empresa funeraria debe estar advertida.
El mensaje esencial es que el objetivo es evitar el intenso sufrimiento provocado por choques eléctricos en situación de final de vida a través de una comunicación proactiva y con un enfoque multidisciplinar integrador y encuadrado en la singularidad y las necesidades del paciente y de la familia.
