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Vol. 36. Núm. 7.
Páginas 274-275 (Octubre 2000)
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Vol. 36. Núm. 7.
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Tomografía computarizada abdominal
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A M. Martín Rubioa, D. Romero Ferreiraa, R. García Jiméneza, M. Omar Mohameda, J J. Hernández Burruezoa
a Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ciudad de Jaén. Jaén.
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Caso clínico

Se trata de un paciente de 62 años con antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales y colecistectomía cinco años antes. Desde un mes antes del ingreso presenta fiebre vespertina, con sudación profusa, astenia, anorexia y adelgazamiento no cuantificado junto a glucemias elevadas. En la exploración física no existen adenopatías periféricas ni bocio y la auscultación cardiorrespiratoria es normal. Se palpa hepatomegalia de 3 cm, no dolorosa. Las extremidades son normales. Entre las exploraciones complementarias destaca un hemograma con 16.500 leucocitos/ml (11.250 polimorfonucleares/ml). En la bioquímica aparece una gammaglutamiltranspeptidasa de 154 UI/l y una fosfatasa alcalina de 436 UI/l, con transaminasas y bilirrubina normales. La velocidad de sedimentación globular es de 120 mm en la primera hora. La radiografía de tórax es normal. La orina es normal. En los hemocultivos crece Streptococcus beta hemolítico grupo F. Se practica tomografía computarizada (TC) abdominal que evidencia una lesión ocupante de espacio, hipodensa, de contornos lobulados, que no capta contraste, localizada en región anterior de lóbulo hepático izquierdo (fig. 1). El antígeno equinocócico, la serología para Brucella, así como las baciloscopias en esputo, orina y heces son negativas. La exploración ginecológica es normal. Se realiza enema opaca que no muestra hallazgos significativos.

Fig. 1.

La paciente es intervenida quirúrgicamente, drenándose la colección purulenta. En el cultivo del pus extraído crece también Streptococcus B hemolítico grupo F, evolucionando el postoperatorio de forma satisfactoria.

Comentario

Nuestra paciente presenta un absceso hepático causado por Streptococcus B hemolítico del grupo F, microorganismo que con frecuencia produce infecciones intraabdominales.

El absceso hepático es una infección focal supurada intrahepática que se acompaña de destrucción del estroma y parénquima hepático. Aunque existe un porcentaje importante de abscesos de origen criptogénico, es decir, sin una fuente de infección identificable (hasta un 40% de los casos), a menudo la fuente de la infección bacteriana hepática reside en una colecistitis, apendicitis, diverticulitis o peritonitis. Los abscesos piógenos pueden ser solitarios o múltiples. Los abscesos múltiples con más frecuencia son secundarios a una enfermedad del tracto biliar, mientras que los abscesos originados por vía venosa portal (apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal) generalmente son solitarios. El lóbulo hepático derecho se afecta con más frecuencia que el izquierdo. Los abscesos hepáticos piógenos a menudo son polimicrobianos. En la mayoría se aíslan bacilos gramnegativos entéricos, en general E. coli. Los gérmenes anaerobios se observan hasta en el 50% de los casos.

Las manifestaciones clínicas que suele producir un absceso hepático piógeno consisten en fiebre y escalofríos de varios días o semanas de duración. A veces existe dolor sordo en hipocondrio derecho, pero hasta el 60% de los pacientes carecen de síntomas sugestivos de infección en dicha localización, presentando un cuadro de fiebre junto a molestias inespecíficas como anorexia, astenia, vómitos, pérdida de peso o incluso síntomas referidos a otros sistemas. Así, por ejemplo, algunos abscesos situados en la parte alta del lóbulo derecho pueden provocar síntomas respiratorios como tos y dolor pleurítico con irradiación a hombro derecho. En estos casos el hallazgo de leucocitos, elevación de las enzimas de colestasis o hipertransaminemia puede constituir la única orientación diagnóstica.

Para su diagnóstico son muy útiles la ecografía abdominal y la TC. Ambas exploraciones son útiles para guiar la aspiración con aguja con fines diagnósticos o terapéuticos mediante la colocación de un drenaje. En general se prefiere la TC por su mayor sensibilidad y por su mayor capacidad de resolución para detectar posibles enfermedades abdominales asociadas. La resonancia magnética no ofrece mayor rentabilidad diagnóstica que la TC y tiene como limitaciones, además de su mayor coste económico y duración de la exploración, la dificultad para realizar maniobras de drenaje. Respecto a otras posibles etiologías, ante una lesión quística hepática debemos hacer el diagnóstico diferencial, además de con el absceso, con lesiones tales como un quiste simple o un quiste hidatídico o con neoplasias como el hemangioma cavernoso, el adenoma o la hiperplasia nodular focal, así como con el carcimona hepatocelular primario o las metástasis quísticas (sarcoma, melanoma, carcinona ovárico y de colon).

El tratamiento de los abscesos piógenos es mixto. Casi siempre se necesita algún procedimiento de drenaje para garantizar un buen resultado terapéutico, y cuando los abscesos están tabicados, como ocurría en nuestro caso, o contienen un material muy viscoso, por lo general se requiere drenaje quirúrgico. El tratamiento antibiótico debe ser eficaz contra microorganismos anaerobios (sobre todo B. fragilis) y el grupo Enterobacteriaceae. Fármacos como el imipenén o piperacilina tazobactán han demostrado su eficacia en el tratamiento de este tipo de infecciones. Se requiere un tratamiento prolongado, generalmente durante más de un mes, para obtener la curación definitiva.

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