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Vol. 36. Núm. 7.
Páginas 276 (Octubre 2000)
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Factores de riesgo asociados a la tuberculosis respiratoria
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J. Andueza Ordunaa, A. Pérez Trullénb, F J. Suárez Pinillaa, C. Moreno Iribasc
a Atención Primaria. Centro de Salud de Burguete. Navarra
b Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza y Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza.
c .Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico. Instituto de Salud Pública de Navarra.
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Durante los 3,5 años del estudio se registraron en Navarra 419 casos de tuberculosis (TBC), de los que 317 casos correspondieron a formas respiratorias, con una incidencia media anual de TBC respiratoria de 17,3 casos por 100.000 habitantes.

El 13,9% (44 casos) de los pacientes con TBC respiratoria estaban infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Enumerando cada factor de riesgo se observa que 113 pacientes (35,6%) eran fumadores, 61 (19,2%) tenían antecedentes de etilismo, 17 (5,3%) eran diabéticos, 4 (1,2%) se encontraban gastrectomizados, 3 (0,9%) habían padecido neumoconiosis y 30 (9,4%) eran adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), de los que 26 presentaban infección por el VIH.

Es de mencionar que 7 casos (2,2%) eran inmigrantes, todos ellos africanos y trabajadores en el sector agrícola. Además otro pequeño número de casos se dio en presos (4 casos) e indigentes (12 casos). En el 17% de los pacientes con TBC respiratoria (53 casos) se evidenció un contacto o relación estrecha con enfermos de TBC en una época previa pero reciente.

 

El riesgo de transmisión de la tuberculosis (TBC) se relaciona con la calidad de la fuente, siendo máxima en los que tienen baciloscopia positiva; el tipo de contacto, el tiempo de exposición, así como la edad y el nivel socioeconómico del huésped (en relación con el hacinamiento, desnutrición, etc.). La infección tuberculosa se convierte en enfermedad en aproximadamente el 10% de los casos. La mitad de los futuros enfermos aparecen entre el momento de la infección y los 5 años siguientes, la otra mitad se harán enfermos a lo largo de sus vidas. Un 90% vivirán como infectados el resto de su existencia. Hay determinadas circunstancias relacionadas con el huésped, como ser menor de 2 años, el alcoholismo, la diabetes, la corticoterapia, el puerperio, el período inmediato a ciertas vacunaciones e infecciones por virus durante la infancia, el uso de drogas inyectadas y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La infección por el VIH representa el mayor riesgo identificado para que una infección tuberculosa progrese hacia una tuberculosis clínica1.

El estrés y el deterioro del estado general y nutricional favorecen la progresión de la infección a enfermedad. Como se ha comentado antes, el embarazo ha sido considerado durante largo tiempo como una época de riesgo aumentado, pero en la actualidad se considera que el momento de mayor riesgo probablemente sea el período puerperal inmediato debido a la fatiga asociada. El tratamiento con corticoides o agentes oncolíticos-inmunosupresores compromete las defensas del huésped, aunque no se sabe con certeza en qué medida. Las enfermedades hematopoyéticas-reticuloendoteliales, sobre todo los procesos malignos, a menudo provocan alteraciones similares. Los antecedentes recientes de gastrectomía, cirugía con by-pass yeyunoileal y la insuficiencia renal terminal representan factores de riesgo adicionales. Las enfermedades víricas, sobre todo en los niños, pueden predisponer a la enfermedad. Los procesos pulmonares locales destructivos, tales como abscesos, carcinomas, histoplasmosis cavitaria y la resección pulmonar, en ocasiones son seguidos por la reactivación de focos pulmonares silenciosos o latentes2.

Material y método

Estudio retrospectivo que incluye todos los casos de tuberculosis respiratoria diagnosticados entre el 1 de enero de 1993 y el 30 de junio de 1996 en personas con residencia en la Comunidad Autónoma de Navarra.

Se incluyeron como casos aquellos pacientes que cumplieran uno de los siguientes criterios: a) caso confirmado bacteriológicamente (tinción de Ziehl-Nielsen y/o cultivo de Lowenstein positivo para M. tuberculosis); b) caso no confirmado bacteriológicamente, pero que a juicio del médico presentaba síntomas clínicos y/o signos radiológicos compatibles con TBC y, además, se le prescribió una pauta completa de tratamiento antituberculoso.

La TBC respiratoria incluye: a) TBC pulmonar: afectación del parénquima pulmonar independientemente de que hubiera otra localización; b) TBC pleural: afectación pleural sin otra localización; c) TBC ganglionar intratorácica: afectación de los ganglios hiliares o mediastínicos sin otra localización, y d) TBC laríngea: afectación de laringe sin otra localización.

El estudio se realizó partiendo del registro de tuberculosis del Instituto de Salud Pública de Navarra, al que notifican, por un lado, los médicos de Atención Primaria y Especializada a través de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), y por otro, los laboratorios de Microbiología a través del Boletín Microbiológico Semanal (BMS). Para detectar los casos no notificados se llevó a cabo una búsqueda activa en los registros de altas hospitalarias, registro de Anatomía Patológica de los hospitales, y los registros de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y de mortalidad del Instituto de Salud Pública. Una vez detectados todos los casos se completó la información de cada uno de ellos con la revisión de todas las historias clínicas hospitalarias, y con los datos que se solicitaron telefónicamente o por carta a los médicos de Atención Primaria y especializada.

Resultados

Durante los 3,5 años del estudio se registraron en Navarra 419 casos de TBC, de los que 317 casos correspondieron a formas respiratorias, con una incidencia media anual de TBC respiratoria de 17,3 casos por 100.000 habitantes.

El 13,9% (44 casos) de los pacientes con TBC respiratoria estaban infectados por el VIH. La coinfección por el VIH fue moderadamente más alta entre los varones (el 15,9% [35 casos]) respecto a las mujeres (el 9,1% [9 casos]), no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p = 0,10) entre los sexos (tabla 1). Como se observa en la tabla 2, tanto en varones como en mujeres la mayor concentración de casos VIH positivo se da entre los 25 y los 44 años. El 38% de los varones y el 33,3% de las mujeres de 25-34 años con TBC presentan además infección por el VIH. Porcentajes próximos al 27% se observan igualmente en el siguiente grupo etario (35-44 años). En los niños menores de 15 años y en los adultos mayores de 55 años no se ha observado ningún caso.

 

 

La coinfección por el VIH fue más frecuente entre los pacientes con TBC pulmonar que entre los pacientes con TBC pleural. Así, de los 274 pacientes con TBC pulmonar, 42 (15,3%) estaban coinfectados por el VIH, siendo 33 varones y 9 mujeres, por lo que el 18% de los varones y el 9,9% de las mujeres con TBC pulmonar estaban coinfectados por el VIH. De los 42 pacientes con TBC pleural, 2 (4,7%) estaban coinfectados por el VIH, siendo ambos varones, por lo que el 5,5% de los varones con TBC pleural estaban coinfectados por el VIH (tabla 3). En la tabla 4 se pueden apreciar otros factores de riesgo, además de la infección por el VIH, presentes en los pacientes con TBC respiratoria. Enumerando cada factor de riesgo se observa que 113 pacientes (35,6%) eran fumadores, 61 (19,2%) tenían antecedentes de etilismo, 17 (5,3%) eran diabéticos,

4 (1,2%) se encontraban gastrectomizados, 3 (0,9%) habían padecido neumoconiosis y 30 (9,4%) eran adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), de los que 26 presentaban infección por el VIH. El consumo de tabaco y el etilismo eran más frecuentes entre los varones que entre las mujeres de manera estadísticamente significativa. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas, en cambio, en el resto de factores de riesgo.

 

En un porcentaje alto coexistieron el VIH y el uso de drogas por vía parenteral, así de los 44 pacientes VIH positivo, el 59% (26 casos) eran ADVP. Este porcentaje era más alto entre las mujeres (77%) que entre los varones (54,2%). Por otra parte, el 86,6% (26 casos) de los 30 casos ADVP presentaban infección por el VIH (tabla 4).

 

Es de mencionar que 7 casos (2,2%) eran inmigrantes, todos ellos africanos y trabajadores en el sector agrícola. Además otro pequeño número de casos se dio en presos (4 casos) e indigentes (12 casos).

Los pacientes con TBC pleural presentaban menos factores de riesgo que los pacientes con TBC pulmonar, particularmente con el uso de drogas inyectadas y tabaquismo (tabla 5).

 

Como se puede observar en la tabla 6 todos los factores de riesgo inciden de una manera significativa en el grupo correspondiente de 18-64 años, es decir, en los pacientes en edad laboral.

 

Además de los factores de riesgo personales presentados en la tabla 4, queremos señalar que de los 317 casos se presentaron factores de riesgo laboral en personal sanitario en 5 casos, todos ellos personal de enfermería de hospitales, y en 1 caso de personal docente.

En el 17% de los pacientes con TBC respiratoria (53 casos) se evidenció un contacto o relación estrecha con enfermos de TBC en época previa pero reciente. De ellos, en 25 casos la fuente de contagio inicial se encontraba en el entorno familiar de los afectados: 2 en el entorno escolar, 8 en el círculo de amistades, 7 en el ámbito laboral y en 11 la fuente de contagio estaba localizada en otros entornos distintos a los citados, destacando la existencia de 9 casos en residencias de ancianos.

En 15 varones con una edad media de 30 años y en 10 mujeres con una edad media de 29 años se supo con certeza que habían estado en contacto con un familiar que padecía TBC. Cinco varones con una edad media de 35,4 años y dos mujeres de 34 años contrajeron la enfermedad tuberculosa en el lugar de trabajo. En 6 varones de 22 años y 2 mujeres de 21 años la fuente de contagio se localizó en el círculo de amistades. En

2 adolescentes de 15 y 17 años el caso índice se localizó en el ámbito escolar. En 2 varones de 30 años se supo que el caso índice origen del contagio estaba en la comunidad terapéutica en la que se encontraban. En 5 varones y 4 mujeres, entre 65 y 91 años, la fuente de contagio se encontraba en su residencia de ancianos.

Discusión

El estudio TIR sitúa el porcentaje de coinfección por el VIH en España en un 21,4% en 19943 y en un 20,2% en 19964, algo superior al 13,9% de nuestro estudio. De otra manera en nuestro estudio se podría asumir que la infección por VIH añade un 13,9% de casos a la endemia de tuberculosis, que contrasta con el estimado a nivel mundial (4% en el período 1990-1995).

Las personas con tuberculosis activa son VIH-positivas con mayor probabilidad que la población general. En 14 hospitales-clínicas específicos para enfermos tuberculosos de EE.UU. se encontró que 3,4% eran positivos para el VIH. Este porcentaje varió ampliamente entre un 46% en la ciudad de Nueva York y un 0,3% en Honolulu2. En las poblaciones con una alta prevalencia de positividad para la tuberculina, la pérdida relativa de la inmunidad, secundaria a la infección por VIH, se asocia con un índice muy elevado de tuberculosis. Por ejemplo, entre los haitianos, en quienes la conversión a la tuberculina durante la infancia es casi universal, el SIDA ha determinado la aparición de tuberculosis activa en un 60% de los casos2. Debido a la desafortunada situación de la TBC en España el 40% de los VIH positivos comienzan como enfermos de SIDA con un diagnóstico de tuberculosis. En Europa este porcentaje fue del 20%, en EE.UU. del 7% y en algunos países como Escocia tan baja como 1,6%. El porcentaje de España es uno de los más altos descritos en los países occidentales, se asemeja al de Nueva York, y traduce un amplio solapamiento de las dos epidemias. En nuestro estudio, la TBC como enfermedad indicativa de SIDA se presenta en el 25% de los casos, en un porcentaje significativamente más bajo que en otras regiones, y se explicaría en nuestra opinión por una menor exposición de la población VIH positiva de nuestra comunidad al bacilo tuberculoso como consecuencia de la menor endemia tuberculosa.

La variable sexo, en el caso de asociación TBC/VIH, muestra en nuestro estudio una distribución cuya nota característica es que es más frecuente encontrar VIH positivos en varones que en mujeres afectadas de TBC; lógicamente esto está en relación con la distribución según el sexo de los casos de infección VIH de la Comunidad (un 80% son varones). El 15,9% de los varones y el 9,1% de las mujeres con TBC respiratoria estaban infectados por el VIH, no existiendo ningún caso en edad pediátrica.

Un segundo factor de riesgo es el consumo de drogas por vía parenteral; así, el 9,4% de los pacientes con TBC en Navarra eran ADVP, que se estiman por debajo del 18,5% en Castellón5, 17,6% en La Rioja6, un 17,6% en Huesca7, 18,2% en Barcelona8 y un 26,1%, la cifra mas alta, en Madrid9. Destaca el bajo porcentaje de Canarias, donde sólo el 5% eran ADVP10, y que se explica porque esta Comunidad Autónoma tiene unos patrones de consumo de drogas diferentes (predominio de cocaína sobre heroína y la baja utilización de la vía inyectada como forma de administración de la heroína). Coexisten ambos factores de riesgo, el SIDA y el uso de drogas inyectadas, en un porcentaje alto, 60% en Navarra y 70% en Barcelona8. Todos ellos son jóvenes entre 25 y 44 años.

Antes de la aparición de la epidemia del SIDA, los ADVP ya constituían un grupo de riesgo para la TBC en la década de los ochenta, pudiendo deberse a una respuesta inmunitaria deficiente, a un incremento de la exposición a infecciones exógenas o a una combinación de ambas, si bien estudios recientes con la técnica de FRLP (polimorfismos de longitud de los fragmentos de restricción) permiten suponer que buena parte de este riesgo, en ciertos ámbitos, se deba a una mayor exposición a infecciones exógenas recientes. Además, según un estudio reciente de Caylá11, los ADVP infectados por el VIH pueden transmistir con mayor frecuencia la TBC, lo que da lugar a un mayor número de casos secundarios a partir de un caso índice. Tras la aparición de la infección por el VIH, el papel del uso de drogas por vía parenteral en la patogenia de la TBC ha pasado a un primer plano por las siguientes razones: la existencia de un colectivo numeroso de ADVP en el país con una elevada tasa de coinfección por VIH (por uso compartido de jeringuillas) y por M. tuberculosis, y la alta probabilidad de presentar TBC que tienen los coinfectados, superior al 12% en dos años. Actualmente en España los ADVP presentan una incidencia de TBC muy superior a la de la población general12. Este colectivo merece especial atención ya que cuenta con difícil acceso a los recursos sanitarios y en el que no es infrecuente el abandono de las quimioterapias antituberculosas y/o el mal cumplimiento de las mismas, con el consiguiente incremento del riesgo de recidivas, de transmisión de la enfermedad e incluso de aparición de cepas multirresistentes11.

Si analizamos la existencia de otros factores de riesgo, un 81% de los casos presentaba alguno, descendiendo ese porcentaje al 26% si no contabilizamos a los fumadores ni a los bebedores, cifra muy similar al 20%-27% referido por otros autores como Caminero10 y Prieto13. El consumo de tabaco y alcohol en los pacientes tuberculosos se ha descrito como proporcionalmente superior al de la población general, aunque su patogenia no está del todo aclarada14, 15. La mayoría de autores como Moreno5, Caminero10 y Caylá16 aportan porcentajes de tabaquismo en torno al 51%-56%, muy superior al 35,6% de Navarra. Se observó que un 19,2% consumían alcohol, cifra inferior al 25,2% de Castellón5, el 29,4% de La Rioja6, el 35% de Canarias10 y el 44,1% de Huesca7.

El porcentaje de diabéticos del 5,3% es similar al referido por otras series (3,8%-5,9%)5 y muy superior al 1,6% de la población española. El 1,2% de gastrectomizados en los pacientes con TBC respiratoria es similar al registrado en otros estudios con el 1,6%-2,5%5.

Al igual que con el antecedente de infección por el VIH, los factores de riesgo citados (alcohol, tabaco, consumo de drogas de inyección) son más frecuentes entre los hombres con tuberculosis que entre las mujeres.

Además de los hábitos, se ha estudiado la pertenencia a grupos laborales o demográficos que entrañan más riesgo. En relación con los grupos minoritarios de riesgo, un 1,3% eran presos (inferior al 3,9% de Madrid9, al 7,4% de Barcelona8 y al 9% de Huesca7). El estudio de Caylá17 sobre población reclusa detectó una elevada prevalencia de infección tuberculosa entre los presos (34,7%) con grandes diferencias intercentros (66,7%-4,4%). Caylá17 concluye diciendo que esta elevada prevalencia en la población reclusa se asocia al tiempo de estancia en la prisión y a la edad del recluso, y al uso de drogas, lo que puede indicar que la elevada prevalencia de la TBC pulmonar en la prisión, debido fundamentalmente a la infección por el VIH, no es controlada de forma adecuada y que el grupo de ADVP presenta un elevado potencial de desarrollo de la enfermedad y de transmisión de ésta. Estos hechos indican un control no muy efectivo de la TBC en este colectivo, tanto comunitario como penitenciario, lo que supone un grave problema de Salud Pública, recomendándose dar prioridad y mejorar los programas de prevención y control de la TBC en este colectivo con medidas tales como diagnóstico temprano de enfermos e infectados, estudio exhaustivo de contactos, quimioprofilaxis antituberculosas, tratamientos en terapia directamente observada y coordinar los programas penitenciarios con los programas de prevención y control de la TBC en extrapenitenciarios. Se resalta también la necesidad de aislamiento aéreo de los pacientes con bacilos y la falta de medios para llevarlo a cabo en la gran mayoría de los centros penitenciarios del país17.

En nuestro estudio, un 2,2% de los pacientes eran inmigrantes agrícolas (inferior al 3,7% de Madrid)9 y un 7,3% pertenecían a centros de rehabilitación de toxicómanos o eran indigentes; por tanto se puede decir que la tasa de TBC respiratoria en nuestro estudio no está determinada por movimientos migratorios, por la existencia de centros penitenciarios ni por los grupos sociales más desfavorecidos.

Hay que destacar la presencia de 5 casos (1,5%) en personal sanitario, similar al 1,2% de Huesca7, todos ellos enfermeras o auxiliares, siendo el factor laboral el único riesgo individual que puede explicar un mayor riesgo de exposición en todos ellos. Aunque se asume que el riesgo del personal sanitario es similar al de la población general, conviene recordar que el Consenso Nacional sobre TBC18 así como desaconsejó el uso sistemático de la vacuna con BCG en la población general, sin embargo consideró que la vacuna puede ser ofertada de forma individualizada al personal sanitario en contacto frecuente con enfermos con TBC o sus muestras biológicas. De igual forma, la Sociedad Británica de Tórax19 recomienda la vacunación con BCG al personal sanitario en riesgo de adquisición de TBC. Sería, por tanto, interesante la instauración de un programa efectivo de control del personal sanitario especialmente de los profesionales que trabajen en Cuidados Intensivos y quirófanos, urgencias, lugares donde se realizan procedimientos que inducen la tos o generan aerosoles y que facilitan el paso de núcleos goticulares al aire ambiente, como son la intubación endotraqueal, el aspirado de secreciones traqueobronquiales, la inducción del esputo para el diagnóstico, los tratamientos mediante aerosoles y la fibrobroncoscopia, y finalmente deben existir medidas adecuadas de protección en los laboratorios, especialmente de Microbiología, servicios de Anatomía Patológica y Enfermedades Infecciosas y en las salas de autopsias20.

El antecedente de contacto con otro caso de TBC se observó en el 17% de los casos, superior al 9,6% de Barcelona8, al 10,5% de Huesca7 y al 10,8% de Madrid9.

Agradecimientos

A todos los médicos de Atención Primaria y Especializada de Navarra que han colaborado en el presente estudio, y al personal de los Servicios de Archivos de los hospitales públicos de Navarra.

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