Epidemiología del cáncer de mama
El cáncer de mama es el carcinoma más frecuente en las mujeres y una de las enfermedades que más trastornos origina en las mujeres de los países desarrollados, debido a su incidencia creciente, a su elevada mortalidad y a la repercusión social que comporta.
Constituye la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres de numerosos países, entre ellos el nuestro. Se calcula que en estos momentos origina en torno a unas 6.000 muertes al año, provoca la pérdida de muchos años potenciales de vida en las mujeres de mediana edad y el número de casos nuevos al año mantiene una tendencia creciente. Se estima que, en España, unas 15.000 mujeres son diagnosticadas de cáncer de mama anualmente1-5; no obstante, nos mantenemos en una posición baja respecto al resto de países de Europa, aunque Catalunya, con una tasa de 51,1, se sitúa ligeramente por encima (tabla 1).
Diversos estudios epidemiológicos permiten relacionar el desarrollo del cáncer de mama con diferentes factores de riesgo, pero poco puede hacerse para moderar estos factores y prevenir la enfermedad. Es difícil la prevención primaria del cáncer de mama, debido a que muchos factores asociados son endógenos y, por lo tanto, difíciles de modificar. El sexo, la edad y la herencia son actualmente los más estudiados; otros, relacionados con la vida reproductiva, los hormonales, el consumo de alcohol y la obesidad también se relacionan en menor medida con un incremento del riesgo6-9.
1. RR > 40.
Edad > 50 años.
País de nacimiento (América del Norte y Europa septentrional).
Dos familiares de primer grado < 50 años con cáncer de mama.
Antecedentes de cáncer de mama.
2. RR > 2,1-4,0.
Antecedentes de patología benigna (densidades nodulares).
Un familiar de primer grado con cáncer de mama.
Dosis altas de radiación sobre las mamas.
3. RR > 1,3-1,5.
Hormonales.
Demográficos.
Con los conocimientos científicos anuales, no existe evidencia que determine qué actividades de prevención primaria del cáncer de mama se han demostrado efectivas de manera generalizada. De aquí que su prevención se haya centrado exclusivamente en la detección precoz, como única estrategia efectiva para reducir el impacto de esta enfermedad10.
Diagnóstico precoz del cáncer de mama
Una mujer acude a la consulta de un médico tras haberse notado un bulto en un pecho. El médico palpa el bulto, y se inicia una historia muchas veces repetida; la punción suele confirmar el diagnóstico: cáncer de mama. A partir de aquí se prescribe un tratamiento quirúrgico, seguido en la mayoría de ocasiones por radioterapia y/o quimioterapia. El resultado de esta secuencia no suele ser muy esperanzador por la sencilla razón de que el tumor se ha diagnosticado después de la manifestación de síntomas.
La detección precoz o prevención secundaria del cáncer de mama se fundamenta, pues, en la hipótesis de que es más ventajoso actuar en los estadios preclínicos de esta enfermedad que cuando ya está clínicamente establecida11 (fig. 1).
Fig 1
El objetivo de un diagnóstico precoz es detectar la enfermedad en sus fases más iniciales, cuando es tratable y potencialmente se puede curar y como consecuencia producir una mejoría de la supervivencia y una reducción de la mortalidad por cáncer de mama12,13.
La detección precoz se aplica a grupos de población en riesgo de presentar cáncer de mama mediante un test de cribado o screening que permite diferenciar las mujeres sin ninguna lesión del grupo de mujeres candidatas a exploraciones complementarias para determinar la existencia o no de enfermedad.
Los conocimientos y resultados que han aportado los diversos estudios científicos sobre el cribado poblacional del cáncer de mama demuestran que la alternativa de promover su detección precoz es actualmente la mejor estrategia para su control.
Las características más importantes de la detección precoz aplicadas al cáncer de mama son:
Que nos encontramos ante un problema de salud importante.
Que la historia natural del cáncer de mama favorece la posibilidad de la detección precoz.
Que el tratamiento en la fase precoz obtiene claros beneficios frente al tratamiento en fases más avanzadas.
Que el test que se utiliza para la detección precoz es aceptado tanto por la población a quien va dirigida, como por los profesionales que han de promocionarla o llevarla a cabo.
Que la periodicidad de la detección precoz esté determinada por la historia natural de la enfermedad.
Que los beneficios tanto físicos como psicológicos son claros.
Que el coste del caso detectado (incluyendo diagnóstico y tratamiento) está equilibrado económicamente con los beneficios obtenidos.
La prueba de cribado que en el cáncer de mama cumple en la actualidad con todas estas características es la mamografía14,15.
Hay otras 2 pruebas de cribado para la detección precoz del cáncer de mama que son el examen clínico y la autoexploración mamaria, cuya eficacia y efectividad no están demostradas del todo.
Examen clínico
La eficacia de esta técnica varía sustancialmente dependiendo de la experiencia del profesional que la efectúa. Su sensibilidad suele ser muy baja. Así no se recomienda utilizar esta prueba aisladamente y se debe practicar de forma complementaria a la mamografía.
Autoexploración mamaria
Se trata de una prueba sencilla y de bajo coste; su correcta realización necesita adiestramiento, y sin éste la sensibilidad es muy baja. No se recomienda su utilización como prueba única de cribado.
Mamografía de cribado
Se trata de una exploración radiológica de las mamas que en la mayoría de los casos permite visualizar anomalías en mujeres asintomáticas. Se realiza con un mamógrafo específicamente dedicado a esta técnica, tiene una gran resolución y una baja radiación. La especificidad y la sensibilidad de esta prueba son en general altas dependiendo de la experiencia del personal que realiza e interpreta las mamografías. Hay que vigilar la calidad de la imagen radiográfica y de sus resultados. De aquí la recomendación de trabajar, si es posible, con mamógrafos de alta resolución, con personal técnico bien entrenado y radiólogos expertos.
La proyección universal que se establece en los cribados es la oblicua mediolateral; de todas maneras, y debido al mínimo riesgo radiológico que existe en la actualidad, se está recomendando realizar asimismo la proyección craneocaudal, aumentando de esta manera la especificidad y la sensibilidad y disminuyendo el número de falsos positivos.
Se aconseja realizar una doble lectura en los radiólogos que emiten el informe de resultado, al menos al inicio del cribado, a fin de homogeneizar los criterios y contrastar la calidad de la interpretación, hasta llegar a niveles de concordancia muy altos.
Algunos estudios de importancia16 destacan que, debido a la doble lectura, se obtiene: a) mayor número de cánceres detectados; b) menor número de mujeres convocadas de nuevo para realizar exploraciones radiológicas adicionales, y c) la doble lectura es más coste-efectiva que la lectura simple.
La periodicidad del cribado o intervalo entre mamografías ha sido otro de los elementos que más se han estudiado para determinar la efectividad de la detección precoz.
Hay estudios que han aplicado una periodicidad anual, caso de los realizados en Estados Unidos y Canadá; la periodicidad bienal se ha utilizado en Suecia, Países Bajos, Italia y España, mientras en el Reino Unido se utilizan intervalos de 3 años.
Se ha observado que a medida que aumenta el tiempo entre mamografías, también lo hace el número de cánceres detectados en el intervalo de las pruebas. En los últimos años parece haber un cierto consenso hacia la recomendación bienal.
En relación con la edad, de todos los estudios efectuados hasta el presente, el grupo de 50-54 años es el que más claramente ha cumplido con los criterios de efectividad del cribado para el cáncer de mama. Otros estudios han demostrado también su efectividad en el grupo de 65-79 años. El grupo más controvertido es el de 40-49 años, donde la evidencia todavía parece inconsistente.
En el mes de enero de 1997 se celebró una reunión internacional de consenso a petición del National Institute of Health de Estados Unidos con el objetivo de discutir todos los análisis llevados a cabo hasta el presente relacionados con la eficacia del cribado en mujeres de 40-79 años.
La conclusión a que llegaron los 32 expertos fue que todavía no existían datos concluyentes para recomendar universalmente una mamografía de cribado en este grupo de edad17,18 (tabla 2).
El cribado mediante mamografía es, pues, el método de elección para efectuar el diagnóstico precoz del cáncer de mama. En este punto la evidencia científica no tiene dudas y así lo reconocen todas las sociedades científicas y los diversos informes realizados por las autoridades sanitarias de distintos gobiernos.
A pesar de no haber un consenso único en cuanto a la periodicidad y grupo de edad a intervenir, la mayor parte de las actuales recomendaciones se orientan hacia la periodicidad bienal y el grupo de edad preferente es el de 50-69 años.
Entre los métodos de detección precoz podemos distinguir: la detección precoz masiva o poblacional (mass screening), cuando la prueba es aplicada a toda una población no autoseleccionada previamente, y la detección precoz oportunista (case finding), a través de una búsqueda activa a partir del médico u otro personal sanitario aplicado a las mujeres que acuden a su consulta por cualquier otro motivo.
Los programas poblacionales se enmarcan en un nivel de decisiones claramente diferenciadas respecto a la práctica habitual de la atención medicosanitaria. Posiblemente, este cambio de actitud es uno de los puntos que más deferencia merecen. Así, mientras que el programa poblacional se dirige a la población asintomática que no ha solicitado ningún tipo de asistencia, la práctica asistencial del médico se basa habitualmente en dar respuesta a una demanda que ha generado alguna sintomatología. Esta diferencia nos obliga a garantizar un claro beneficio de los programas poblacionales, ya que generan un impacto en la comunidad que tiene que justificarse con claridad, precisamente a través de este beneficio esperado20-22.
1. Beneficios:
Alta cobertura poblacional.
Calidad en el proceso asistencial.
Reducción de la mortalidad.
Control de la población con factores de riesgo.
Disminución de la capacidad física.
2. Efectos adversos:
Sobrediagnosticar falsos positivos.
Falsos negativos (cáncer de interval).
Aumento de la morbilidad.
Abandono de la población no incluida.
Los programas poblacionales ofrecen las mismas oportunidades de participar a todas las mujeres identificadas como población diana. Suelen ser invitadas a partir de los datos aportados por los censos poblacionales (municipales). Una de las ventajas que, sin duda, ofrece un programa poblacional reside en el mayor número de mujeres captadas.
Un programa poblacional tiene que asegurar un alto nivel de participación y un seguimiento sistemático de la población diana. Tiene que proporcionar una gran calidad en todas y cada una de las fases del cribado e irá incorporando nuevas técnicas y tecnologías, en la medida que se demuestren eficaces. Los programas poblacionales tendrían que generar un alto nivel de investigación que ayude a incorporar evidencias en la práctica clínica (tabla 3).
Los objetivos de estos programas poblacionales son23,24:
1. Conseguir la máxima participación de las mujeres invitadas.
2. Maximizar los beneficios del cribado en las mujeres que participan.
3. Minimizar los efectos adversos del cribado en las mujeres que participan.
4. Conseguir el máximo número de cánceres detectados en estadios precoces.
5. Reducir la proporción de cánceres diagnosticados en estadios avanzados.
6. Asegurar que los cánceres detectados sean tratados adecuadamente y de una manera rápida y eficaz; el tratamiento debe contribuir a mejorar el pronóstico al haber diagnosticado en estadios preclínicos.
7. Estabilizar la tendencia creciente de la mortalidad por cáncer de mama en las zonas en donde se aplica el programa.
Hay que tener en cuenta los aspectos éticos de los programas poblacionales, cuidando la calidad de todo el proceso asistencial y de una manera especial la información, a fin de evitar las desventajas que podrían presentarse; no podemos olvidar que estamos actuando sobre una población sana.
Algunos de los aspectos organizativos que tienen especial relevancia para obtener un buen nivel de calidad en estos programas son:
1. Conseguir la máxima identificación de la población diana (padrón, censo, etc.).
2. Garantizar un buen nivel de difusión y comunicación con la población diana, y también con las instituciones no sanitarias de la zona que ejercen una influencia en la comunidad, así como con todos los profesionales sanitarios de la zona, especialmente los de atención primaria y los farmacéuticos, a fin de minimizar la angustia que podamos crear en la población.
3. Ofrecer todas las exploraciones de forma gratuita (mamografía y exploraciones adicionales).
4. Disponer de horarios amplios y espacios adecuados y no muy alejados de la población, para favorecer la accesibilidad horaria y geográfica.
5. Responder con una asistencia rápida en todo el proceso (sospecha de malignidad) a fin de mejorar el pronóstico, así como para reducir el nivel de ansiedad de las mujeres.
6. Disponer de un comité de patología mamaria altamente operativo, en el que participan todos los profesionales implicados en el proceso de diagnóstico y de tratamiento del cáncer de mama, que garantice la calidad de todo el proceso asistencial.
7. Disponer de un sistema de información ágil, que permita la gestión diaria y la evaluación periódica del programa.
8. Evitar costes innecesarios.
9. Establecer indicadores de evaluación del proceso y los resultados.
El nivel de evaluación que demanda un programa poblacional es claramente diferenciado del que requiere la práctica asistencial. La evaluación de los programas poblacionales es muy compleja e impone trabajar con unos criterios de calidad altamente satisfactorios y estandarizados. En este contexto la red piloto de cribado de cáncer de mama del programa «Europa contra el cáncer» ha elaborado unas guías con la intención de poder comparar diversos programas europeos, a partir de una cierta estandarización en los grandes ejes de funcionamiento, de terminología, de clasificaciones, etc.
Algunos de los indicadores son:
Tasa de participación.
Tasa de mujeres convocadas de nuevo para exploraciones adicionales.
Tasa de cánceres detectados.
Valor predictivo de la mamografía.
Tasa de mujeres con controles precoces.
Tasa de cánceres de intervalo.
Intervalo de tiempo entre la realización de la mamografía, el diagnóstico y el tratamiento.
Las recomendaciones comunes para los programas de cribado de cáncer de mama son25:
La prueba de cribado será la mamografía.
Esta mamografía se ofrecerá a las mujeres de 50-59 años.
Esta mamografía de cribado se realizará cada 2 o 3 años.
El médico de cabecera en los programas de cribado
En los programas poblacionales de detección precoz del cáncer de mama existe una gran implicación de distintos profesionales que obliga a una alta coordinación entre ellos a fin de poder ofrecer una asistencia adecuada. La coordinación no sólo hay que establecerla entre los profesionales que están participando directamente en el proceso de cribado o diagnosticado, sino también con los que intervienen en el tratamiento, así como con los profesionales de la atención primaria, que son la referencia básica de cualquier comunidad26-34.
El profesional de la atención primaria desempeña un papel muy importante en el proceso de cribado, exista o no un programa poblacional de detección precoz, ya que actúa como elemento de conexión en todas las fases, dado que es el interlocutor sanitario más próximo a las mujeres. Engloba asimismo una situación privilegiada en relación con la mujer, como conocedor del entorno familiar, condicionantes laborales, hábitos y estilos de vida; además suele gozar de su confianza, por lo que el consejo tiene unas altas probabilidades de ser escuchado.
Se ha descrito que una elevada participación constituye uno de los elementos de más éxito de los programas poblacionales. Numerosos estudios identifican la variabilidad de los factores asociados a la participación en los programas poblacionales de detección precoz de cáncer de mama, pero sin duda uno de los más relevantes es la recomendación por parte del médico de cabecera.
En nuestro entorno contamos con pocos datos al respecto y la mayoría de estudios relacionados con este tema provienen de países anglosajones, en los que el médico de cabecera ocupa una posición central en el sistema sanitario, hecho que no se reproduce exactamente en nuestro país.
La existencia de grandes diferencias en cuanto a la organización de la atención primaria influye notablemente en el nivel de coordinación que se pueda establecer.
Aconsejamos que, antes de iniciar un programa poblacional de detección precoz de cáncer de mama en una zona determinada, se analicen mediante una encuesta u otros métodos las actitudes y conocimientos que los profesionales de la atención primaria ejercen en relación a esta actividad; de esta forma dispondremos de una información objetiva y actualizada que nos permitirá adecuar las estrategias de coordinación al nivel de necesidad real.
En el desarrollo de nuestro programa piloto de la ciudad de Barcelona (distritos de Ciutat Vella y Sant Martí) hay 15 áreas básicas de salud, de las que al inicio del programa 12 estaban reformadas. Con este entorno asumimos desde el principio la posibilidad de establecer una alta coordinación especialmente en éstas, asegurando que las recomendaciones que transmitimos a las mujeres sean únicas. Así se proponen distintas actuaciones conjuntas entre los profesionales responsables de los programas de detección precoz y los de atención primaria:
Consensuar al máximo los protocolos de actuación.
Aportación de información relevante antes de iniciar el programa.
Aconsejar la conveniencia de realizar el cribado explicando las ventajas de la detección precoz.
Desvanecer los miedos existentes a la práctica de la mamografía.
Informar de la posibilidad de la realización de exploraciones complementarias después de la mamografía y sus implicaciones.
Información de los resultados a las mujeres participantes.
Desincentivar a las mujeres no incluidas en la población diana.
Sensibilizar a las mujeres no participantes.
Discutir las distintas opciones de tratamiento.
Ofrecer soporte emocional a las mujeres con resultado de malignidad.
Responder a las posibles dudas.
Así pues, el incremento previsible en los próximos años de programas poblacionales de detección precoz de cáncer de mama comportará establecer directrices consensuadas entre todos los profesionales, especialmente los de atención primaria y los de los propios programas, que permitan garantizar la calidad de esta tan importante intervención poblacional de mejora de la salud y de la calidad de vida (tabla 4).
