Los trabajadores del sector sanitario constituyen un grupo en riesgo de infección por el virus de la hepatitis B (VHB)1 y una de las formas más eficaces de prevenir e incluso eliminar esta infección es la inmunización activa contra el VHB. Hasta un 80% de las hepatitis diagnosticadas en sanitarios eran HBsAg positivas, y la hepatitis B supuso la mitad del total de las hepatitis virales atendidas en los hospitales españoles2.
La tasa anual de incidencia de hepatitis B entre el personal sanitario es muy superior a la estimada para la población general, según un estudio realizado en los hospitales españoles entre 1982 y 1984. En ese mismo estudio se calculó que, para una tasa anual de incidencia de 265 casos/100.000 empleados, el gasto en morbimortalidad de esta enfermedad equivaldría al necesario para vacunar a 80.000 personas3. Hay que recordar que la hepatitis B se considera enfermedad profesional entre los trabajadores de la salud desde 1978 y que tiene una importante tendencia a la cronicidad4-6.
Hay pocos estudios que traten de la vacunación de la hepatitis B entre los profesionales que trabajan en la Atención Primaria de salud. Los resultados encontrados en algunos de los estudios aportan prevalencias de vacunaciones entre el personal estudiado que oscilan entre el 47 y el 49%, y varios de ellos concluyen que habría que aumentar la cobertura vacunal o recomendar la vacunación7,8.
En el Departamento de Medicina del Trabajo de nuestro hospital de referencia, existen los registros y la documentación clínica pertinente sobre la vacunación contra hepatitis B entre el personal sanitario y no sanitario del área, pero faltan datos de muchos trabajadores que no han tenido contacto con este servicio, bien por decisión personal, bien porque no han declarado ningún accidente laboral o enfermedad profesional. Estando así las cosas, es difícil conocer la prevalencia de vacunados contra el VHB si no es a través de estimaciones o preguntando directamente al personal.
El objetivo fundamental que se pretende es conocer la prevalencia de vacunación contra el VHB entre los trabajadores de los centros de Atención Primaria de Sanidad Asistencial de Castilla y León (SACYL) de la provincia de Palencia, distribuidos por categorías profesionales, sexo, edad, antigüedad y pertenencia a centros urbanos o rurales. Además, se pretende conocer también el número de trabajadores vacunados y protegidos contra el VHB, así como los no vacunados y sus motivos, los vacunados incorrectamente y los que están en proceso de vacunación, deduciendo los que son vacunables y distribuyendo todos los datos por categorías profesionales y personales. También se pretende estimar la valoración subjetiva del riesgo percibido en la actividad laboral por los trabajadores. Interesa conocer también el número de sujetos con marcadores HBsAg y anticuerpos anti-HBc.
PACIENTES Y MÉTODOEl diseño del trabajo es el de un estudio observacional y transversal. La población de estudio está formada por los trabajadores que desarrollan toda o parte de su actividad laboral en los centros de Atención Primaria de SACYL de la provincia de Palencia, independientemente de su adscripción a la empresa pública o privada, excepto los trabajadores que pertenezcan a la Gerencia de Atención Especializada y a los servicios centrales de la Gerencia de Atención Primaria. En total, el estudio ha ido dirigido a 550 personas: 462 trabajadores de SACYL, 50 veterinarios y farmacéuticos de los Servicios Oficiales de Salud Pública y 38 trabajadores del servico de limpieza (la mayoría de la empresa privada). Se les dividió en 14 categorías profesionales, adaptadas a las realidades del área; estas categorías se agruparon en sanitarios (médicos generales o de familia, pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de enfermería, odontoestomatólogos, higienistas dentales, fisioterapeutas, veterinarios y farmacéuticos) y no sanitarios (celadores, personal de limpieza, administrativos y trabajadores sociales) y en puestos con riesgo potencial (médicos, pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de enfermería, odontoestomatólogos, higienistas dentales, celadores y personal de limpieza) y puestos sin riesgo potencial (fisioterapeutas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos y trabajadores sociales).
Como fuente de información más importante, se utilizó un cuestionario autoaplicable que se envió a 547 personas de los listados cedidos por las administraciones. Cada individuo recibió el cuestionario y una carta de presentación en la que se explicaba el procedimiento y el interés del estudio, así como la adherencia a los principios éticos, junto con un sobre de respuesta para remitirlo a la Gerencia de Atención Primaria. El trabajo se realizó en dos fases; la primera fue una prueba piloto, realizada entre los días 9 y 12 de junio de 2003 y dirigida a tres Centros de Salud rurales, en la que se recogió los datos en una hoja de doble entrada; la segunda fase se realizó en octubre de 2003, dirigida al resto de los Centros de Salud de la provincia. Se utilizaron recursos humanos y materiales de la gerencia de Atención Primaria, así como el sistema de valija entre centros, tanto para la distribución como para la recepción de los sobres.
La variable principal fue “vacunado correctamente”, definida como el sujeto que haya recibido al menos tres dosis de vacuna recombinante de la hepatitis B o del plasma humano, con 20 mg de HBsAg cada una, en cualquiera de estas dos pautas: 0, 1, 6 meses o 0, 1, 2 meses. Se definió y se estudió también otras variables, como estar protegido contra la hepatitis B (si tiene un título de anticuerpos anti-HBs posvacunal > 10 UI/l)9, no responder a la vacuna (con un título de anticuerpos anti-HBs posvacunal < 10 UI/l), no vacunado (no recibir ninguna dosis) y sus moti-vos10,11, en proceso de vacunación, vacunado incorrectamente (con pautas diferentes), vacunable (los no vacunados más los vacunados incorrectamente), marcadores serológicos conocidos (HBsAg y anticuerpos anti-HBc) y la valoración subjetiva del riesgo laboral (apreciación que tiene cada trabajador con respecto al riesgo de sufrir una exposición accidental a fluidos biológicos)12-14. Otras variables estudiadas fueron la categoría profesional, la antigüedad en el trabajo, el lugar de trabajo (rural o urbano), la edad y el sexo.
Gracias a la realización de la prueba piloto, se propusieron correcciones, tanto en el cuestionario como en alguna de las variables, que se utilizaron en la segunda fase del estudio. Estos cambios supusieron más concreción en las respuestas de los sujetos y una mejor definición de alguna variable. Se añadió la pregunta sobre el tipo de Centro de Salud, la cual sobraba en la prueba piloto, puesto que en ésta los tres centros eran rurales. Se tuvo en cuenta conjuntos de ambas fases a la hora de realizar el análisis de los resultados, y no se constató que hubiera resultados no obtenidos de la misma pregunta y con la misma variable definida.
El análisis de los datos se realizó con el programa EPIINFO V.6. En el test posvacunal, se valoró el título de anticuerpos anti-HBs por encima o por debajo de 10 UI/l. En marcador serológico se valoró la positividad o negatividad del HBsAg y de anticuerpos anti-HBc principalmente15,16. El riesgo percibido se valoró desde 0 (ausencia de riesgo) hasta 9 (riesgo máximo percibido), agrupado en: mínimo o bajo, de 0 a 3; medio, de 4 a 6, y máximo o alto, de 7 a
9. La antigüedad y la edad se subdividieron en períodos de 5 años y el tipo de Centro de Salud, en rural y urbano. Se calcularon las prevalencias para cada una de las categorías profesionales con las variables de respuesta vacunados correctamente, no vacunados y protegidos, con sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y se compararon por sexo, edad, antigüedad, centros de salud y en relación con el riesgo percibido; la significación estadística se calculó con la prueba de la c2. También se calcularon las medias aritméticas con su IC del 99% de los valores que cada sujeto daba a la percepción subjetiva del riesgo en su actividad laboral, y se compararon por categorías profesionales, sexo, edad, antigüedad y centros de trabajo; en personal médico y de enfermería (por ser los más numerosos) se observó si la diferencia entre ellos se debía al azar o era estadísticamente significativa, calculando primero la F de Snedecor para a = 0,01 y la significación estadística, con la prueba de la t de Student. Se calculó la diferencia de porcentajes entre los vacunados de 36-40 años y los de 50-55 años, con el fin de saber si era o no significativa estadísticamente. Con la prueba de significación de la c2 se analizaron y compararon los resultados de los marcadores serológicos de hepatitis B entre las distintas categorías profesionales, sexo, edad, antigüedad, centros de trabajo y en relación con el riesgo percibido.
Se compararon las prevalencias de vacunados correctamente y no vacunados (variables cualitativas nominales de dos categorías) con variables cualitativas de persona y lugar en grupos de dos, calculando la significación estadística con la prueba de la c2. Se calcularon las correspondientes razones de prevalencia entre vacunados correctamente y no vacunados.
RESULTADOSSe enviaron 547 cuestionarios y se recibieron cumplimentados 276, por lo que el índice de participación fue del 50,45%; la relación mujeres:varones fue de 2:1; el grupo etario más numeroso (52,2%), entre los 41 y los 50 años, y la franja de antigüedad mayoritaria (48,6%), entre 10 y 20 años; la mayoría (75%) pertenecían a centros de salud rurales (tabla 1). La valoración del riesgo percibido en toda la muestra estudiada fue de 5,36 (media aritmética para un IC del 99%, 5,36 ± 0,08).
Tabla 1. Participación por categorías profesionales y riesgo percibido
La prevalencia de sujetos vacunados correctamebnte fue de 59,1% (IC del 95%, 53,3%-64,9%); la de no vacunados, el 31,9% (IC del 95%, 26,5%-37,3%) y la de vacunados incorrectamente, el 8,3% (IC del 95%, 5,1%-11,5%) con 2 (0,7%) sujetos en proceso de vacunación en el momento del estudio. Entre los trabajadores vacunados correctamente, tienen un título posvacunal de anticuerpos anti-HBs > 10 UI/l (están protegidos del VHB) 97 (el 35,1% de la muestra; IC del 95%, 29,5%-40,7%); tienen títulos posvacunales de anticuerpos anti-HBs < 10 UI/l 12 (4,4%; IC del 95%, 2%-6,8%) y otros 54 (19,6%; IC del 95%, 14,9%-24,3%) no tienen realizado el test posvacunal o han perdido el resultado (fig. 1).
Figura 1. Resultados generales de prevalencia de sujetos vacunados, no vacunados y en proceso de vacunación.
Entre los no vacunados, los motivos que más frecuentemente aducen para ello son: el desinterés o la desidia y no apreciar riesgo en su trabajo, así como otras causas, entre las que se encuentran “que no se lo han indicado” (su médico o la empresa para la que trabaja).
Si comparamos el número de vacunados correctamente y el de no vacunados para cada uno de los quinquenios en que hemos dividido la variable edad y para cada uno de los períodos de la variable antigüedad, calculando c2 en las dos operaciones, se observa que la prevalencia de vacunados es mayor entre las edades de 36 a 50 años y con antigüedad de entre 11 y 25 años, y la tendencia a vacunarse disminuye conforme aumentan la edad y la antigüedad en el trabajo; aunque estos resultados no son estadísticamente significativos, pues encontramos valores de p entre 0,1 y 0,05 para la variable edad y entre 0,7 y 0,5 para la variable antigüedad. A la vista de estos resultados, se calculó la diferencia de porcentajes entre los vacunados de 36 a 40 años (la prevalencia de vacunados es el 80,4% de este grupo de edad) y los vacunados de 50 a 55 años (prevalencia, 50%), obteniéndose Z = 64% (mayor que la diferencia 80,4 – 50), por lo que no se puede deducir que el grupo de 36 a 40 años tenga más tendencia a vacunarse que el grupo de 50 a 55 años y la diferencia obtenida puede deberse al azar.
En cuanto a la realización del test posvacunal entre la población estudiada, los sujetos con más edad y más antigüedad tienen mayor porcentaje de respuestas de anticuerpos anti-HBs < 10 UI/l, se hacen menos tests posvacunales y olvidan más los resultados; para los sujetos más jóvenes y con menos antigüedad, los resultados son totalmente contrarios, y no es estadísticamente significativa la comparación empleando la prueba de la c2 (p > 0,05). El 60% del personal sanitario con riesgo está protegido, frente a un 25% de los no sanitarios con riesgo y al 50% de los sanitarios sin riesgo. Comparando los dos colectivos mayoritarios, médicos y enfermeros, hay más enfermeras protegidas que médicos, y entre éstos es más frecuente no realizar u olvidar los resultados del test; el análisis estadístico con c2 da p < 0,05, estadísticamente significativo. Entre los sujetos que refieren una valoración baja-media del riesgo percibido en su actividad, hay un mayor porcentaje que no se ha realizado el test posvacunal, y entre los que refieren una percepción alta del riesgo, hay mayor porcentaje de tests con resultados de anticuerpos anti-HBs < 10 UI/l. Hubo 3 casos que sólo habían recibido una dosis de vacuna y se habían realizado el test posvacunal con un resultado de anticuerpos anti-HBs > 10 UI/l; desde un criterio estricto, no se los consideró protegidos, ya que no estaban vacunados correctamente (tabla 2 y fig. 2).
Tabla 2. Prevalencias por categorías profesionales
Figura 2. Resultados de prevalencias en cada una de las categorías profesionales estudiadas. AP: Atención Primaria; Aux.: auxiliar; P.: personal; T.: trabajadores.
La razón de prevalencia “vacunado correctamente/no vacunado” es mayor entre el personal con riesgo potencial y el sanitario que en el personal sin riesgo y no sanitario; también es mayor en el personal de enfermería que en el personal médico y en las mujeres respecto a los varones, con diferencias significativas estadísticamente, pero no cuando se compara la misma razón entre Centros de Salud urbanos y rurales (tabla 3).
Tabla 3. Comparación de prevalencias
Más de la mitad del personal no sanitario con riesgo potencial valora el riesgo percibido en su actividad con puntuaciones bajas (de 0 a 3), excepto el personal de limpieza, que lo valora con 5,87 (IC del 99%, 5,65-6,09), cifra similar a la valoración del personal médico (5,42; IC del 99%, 5,4-5,44). En los centros urbanos hay tendencia a valorar alto el riesgo percibido, mientras que en los rurales se valora como medio-bajo. Los varones perciben su actividad de riesgo con valores bajos y las mujeres, con valores altos. Si calculamos la media aritmética del riesgo percibido entre los vacunados correctamente, el valor es 6,3 (IC del 99%, 6,3 ± 0,15) y en los no vacunados, 3,4 (IC del 99%, 3,4 ± 0,29) (fig. 3).
Figura 3. Valoración subjetiva (en escala de 0 a 9) del riesgo percibido en la actividad laboral de cada una de las categorías profesionales estudiadas. Aux.: auxiliar; P.: personal; T.: trabajadores.
Si comparamos el riesgo percibido entre el personal médico (5,42) y el percibido entre el personal de enfermería (7,87; IC de diferencia de medias, de 2,45 ± 0,32), calculamos primero F de Snedecor para a = 0,01, resultando que la diferencia entre las varianzas no se debe al azar, y al calcular la t de Student concluimos que la diferencia en el riesgo percibido entre el personal médico y el de enfermería es estadísticamente significativa.
De todos los sujetos que han participado en el estudio, el 58% (IC del 95%, 52,2%-63,8%) responde no haberse realizado nunca un análisis con marcadores del VHB, el 14,5% (IC del 95%, 10,3%-18,7%) sí se ha realizado alguna vez una prueba, pero desconoce los resultados por pérdida u olvido; sólo el 27,5% (IC del 95%, 22,2%-32,8%) se ha realizado análisis y conoce los resultados. Entre estos sujetos que han respondido tener resultados de marcadores e interesando sólo los referidos en los objetivos, 41 (14,9%; IC del 95%, 10,7%-19,1%) participantes han registrado HBsAg negativo y anticuerpos anti-HBc negativo; 13 (4,7%; IC del 95%, 2,2%-7,2%) han declarado tener anticuerpos anti-HBc positivos y otros 9 (3,3%; IC del 95%, 1,1%-5,4%) declararon HBsAg positivos. Hay 2 sujetos (entre los últimos dos grupos) que son portadores crónicos (con HBsAg y anticuerpos anti-HBc positivos). Si calculamos la prevalencia de sujetos con marcador anti-HBc positivo, sólo entre el personal sanitario obtenemos un 5,8% (IC del 95%, 2,8%-8,8%).
Hay relación inversa entre el número de análisis de marcadores realizados por los trabajadores y el riesgo percibido por ellos en su actividad laboral, relación estadísticamente significativa (p < 0,005). Los que han declarado tener HBsAg y anticuerpos anti-HBc positivos perciben menor riesgo en su actividad laboral que los que han declarado tener negativos estos marcadores. Hay mayor prevalencia de análisis declarados con HBsAg positivos entre el personal de los centros urbanos y mayor prevalencia de análisis declarados con anticuerpos anti-HBc positivos entre el personal de los centros rurales, resultados no estadísticamente significativos (p = 0,98). También a mayor edad y más antigüedad hay un menor número de análisis realizados, estadísticamente significativo para la variable antigüedad, pero no para la variable edad.
DISCUSIÓNA pesar de someterse a unos criterios estrictos para definir las variables principales (vacunado correctamente y protegido), los resultados de prevalencia de estas variables en nuestro estudio son discretamente más elevados que en otros trabajos similares. Pero los resultados también expresan que una tercera parte de la población estudiada no está vacunada o no ha recibido ninguna dosis de vacuna anti-VHB, que sumada a los que están incorrectamente vacunados da un 40,2% (IC del 95%, 34,4%-46%) de trabajadores susceptibles de vacunación. Esta relativamente alta proporción de no vacunados es digna de destacar entre el personal médico y el personal de limpieza y los celadores (todos son personal en riesgo), datos que contrastan con la alta siniestralidad por pinchazos de agujas entre el personal de limpieza que encuentran Imaz Iglesia et al17,18 o el mayor riesgo en personal de limpieza que se encuentra en otros estudios, comparado con el mayor riesgo entre el personal auxiliar de clínica12.
Se eligió el título protector posvacunal de anticuerpos anti-HBs > 10 UI/l, valores considerados protectores por la comunidad científica internacional (CDC de Atlanta y OMS). Hay que tener en cuenta que en Reino Unido los valores < 100 UI/l de anticuerpos anti-HBs se consideran no protectores9. Teniendo en cuenta la proporción de sujetos que no han realizado el test posvacunal (casi un 20% de la población estudiada), se podría concluir que es necesario incidir en el personal de riesgo, sobre todo varones mayores de 45 años y con más de 20 de antigüedad, para que se realicen el control posvacunal y valorar dosis de refuerzo en los sujetos no protegidos o con títulos de anticuerpos anti-HBs < 10 UI/l.
De los 276 individuos que participaron en el estudio, sólo 63 conocen o tienen registrados los resultados de análisis de marcadores, por lo que los resultados de prevalencia de marcadores obtenidos de las respuestas de estos registros y calculados respecto al tamaño total de la muestra no pueden ser representativos de dicha muestra y menos de la población de estudio. De hecho, de acuerdo con el estudio de Sánchez Quijano et al publicado en 1984, la prevalencia de anti-HBc positivo entre el personal sanitario se sitúa en torno al 23%. La prevalencia de anti-HBc positivo entre los sanitarios de nuestro estudio se sitúa muy por debajo del umbral de un 17-23% en el que la detección de anti-HBc prevacunal deja de ser eficiente19. Hay que tener en cuenta que no pueden compararse estos datos entre Primaria y Especializada, puesto que el personal sanitario no es el mismo en ambos ámbitos asistencia-les. Ante la falta de datos de estudios similares en Atención Primaria, sería aconsejable la vacunación masiva del grupo sin realizar análisis previo de marcadores, y en controles posvacunales, analizar junto con anticuerpos anti-HBs los marcadores HBsAg y anticuerpos anti-HBc y mejorar los registros de estos resultados. Además, en caso de inoculación accidental, se ha comprobado que el coste del accidente laboral declarado sería menor en los sujetos inmunizados que en los no inmunizados20.
Se concluye que sería conveniente instar a las administraciones y empresas de limpieza a que promuevan entre sus trabajadores programas de información sobre las actividades laborales potencialmente peligrosas, sobre el conocimiento de la gravedad de la infección por VHB y cómo la vacunación contra este virus es una de las medidas preventivas más eficaces para luchar contra la hepatitis B. También sería conveniente mejorar los registros de los controles serológicos realizados y minimizar pérdidas u olvidos. Estas actividades irían dirigidas fundamentalmente al personal no sanitario en riesgo y al personal médico varón mayor de 45 años y con más de 20 de antigüedad que ejerce en el medio rural.
AGRADECIMIENTOSA todos los profesionales y compañeros que han hecho posible este trabajo por su colaboración en la cumplimentación del cuestionario. Al Servicio Territorial de Sanidad de Palencia, que nos proporcionó la relación de veterinarios y de farmacéuticos de los Servicios Oficiales de Salud Pública de la provincia. A la Gerencia de Atención Primaria, la ayuda prestada por el personal administrativo en la ordenación de los sobres con las respuestas recibidas a través del sistema de valija entre centros, por el acceso a la relación de todos los trabajadores del área incluido el personal de la limpieza y por los medios materiales recibidos en forma de papel y sobres. Al Departamento de Medicina del Trabajo del Hospital Río Carrión.
Correspondencia: J.M. González-Rodríguez. Labrador, 10, 4.o B. 34004 Palencia. España. Correo electrónico: jesus23@ono.com
Recibido el 19-07-2007; aceptado para su publicación el 4-09-2008.
