Tumor carcinoide atípico broncopulmonar como hallazgo en una radiografía de tórax

Los carcinoides bronquiales son un grupo de neoplasias pulmonares que se caracterizan por tener una diferenciación neuroendocrina y un curso clínico relativamente indolente.

Al igual que al pulmón, puede afectar a otros órganos, como timo, ovario o tracto digestivo.

La OMS¹ propone un sistema de clasificación histológica que comprende 4 subtipos: tumor de bajo grado de diferenciación o carcinoide típico, tumor de grado intermedio de diferenciación o carcinoide atípico y dos de alto grado de malignidad, que serían el carcinoma neuroendocrino de célula grande y el OAT cell, que por lo general tienen un comportamiento clínico más agresivo. Habitualmente es para los dos primeros para los que se utiliza el término carcinoide.

Presentamos el caso de un paciente de 68 años, con hipertensión arterial y ex fumador de 15 paquetes/año. Acude a la consulta por cuadro agudo de fiebre de 39 °C, tos y mialgias en época de epidemia de gripe. En la exploración física presentaba buen estado general, orofaringe normal sin adenopatías y murmullo vesicular conservado. Diagnosticado de proceso gripal se pauta paracetamol, 1 g cada 8 h. Inicialmente mejora, incluso se limita la clínica, pero acude 2 semanas después a la consulta por reaparición de febrícula y tos. Negaba disnea y no se encontraban cambios en la exploración física. En este momento se pauta azitromicina, 500 mg al día durante 3 días y codeína como antitusígeno, y se realiza radiología de tórax (fig. 1), donde se observan tractos cicatriciales y granulomas calcificados en probable relación con secuelas de tuberculosis. Además, en localización paratraqueal derecha existe aumento de densidad de 43 × 50 mm que podría ser compatible con conglomerado cicatricial. En la valoración por tomografía computarizada (TC) (fig. 2) se evidencia obstrucción de los bronquios del lóbulo superior derecho (LSD) con atelectasia distal y protrusión de masa al bronquio principal derecho. También se observan adenopatías calcificadas pretraqueales derechas. Ante estos hallazgos se completa el estudio con broncoscopia. En esta prueba se encuentra una masa endobronquial en LSD cuya biopsia determinó hallazgos histológicos de tumor neuroendocrino, positivo para cromogranina, sinaptofisina y CD 56 y con un índice de proliferación estimado (Ki67) menor del 5%, todo ello indicativo de tumor carcinoide típico.

Figura 1.

Aumento de densidad paratraqueal derecho.

Figura 2.

Masa y atelectasia en lóbulo superior derecho.

Posteriormente, el estudio con tomografía por emisión de positrones (PET) mostró actividad hipermetabólica en la masa del LSD y atelectasia.

Se procede a intervención quirúrgica, realizando lobectomía superior derecha y linfadenectomía. Analizando la pieza quirúrgica se obtiene el diagnóstico de tumor carcinoide atípico de 2,5 cm de eje máximo con necrosis y metaplasia ósea, que respeta la pleura visceral, el borde quirúrgico de resección y metastatiza en adenopatías hiliares, por lo tanto pT1b, pN2. Estadio IIIA de la UICC.

El tumor carcinoide bronquial es una neoplasia de estirpe neuroendocrina que se origina en las células basales glandulares enterocromafines (células de Kulchisky) del sistema endocrino difuso de la mucosa bronquial, o sistema APUD (amine precursor uptake and decarboxilation system). Todos estos tumores pueden por tanto sintetizar, almacenar y liberar aminas y neuropéptidos biológicamente activos.

Representan el 1-2% de todos los tumores pulmonares y constituyen el 20-30% de los tumores carcinoides, siendo después del tracto gastrointestinal la localización más frecuente. Globalmente la incidencia es de 0,2-2/100.000 habitantes/año con pico de incidencia entre la quinta y sexta década.

La asociación con el tabaquismo no está clara en los carcinoides, y no se conocen otros carcinógenos o exposición a agentes ambientales implicados en la carcinogénesis². Siendo la mayor parte de estos tumores esporádicos, aproximadamente el 10% tienen origen hereditario en el contexto de un MEN 1. De hecho, hay autores que recomiendan a estos pacientes realizar cribado de carcinoide con TC torácica cada 3 años comenzando a los 20³.

Aproximadamente el 50% son asintomáticos y descubiertos en una radiografía de tórax realizada por otro motivo, como sucedió en nuestro paciente. En el resto de los casos suele manifestarse como tos, hemoptisis, dolor torácico o neumonías de repetición en el mismo segmento⁴. También es posible, aunque raro, que el paciente presente síntomas relativos a la producción de péptidos por el tumor. El síndrome carcinoide ocurre en el 5% de los casos y a diferencia del tracto gastrointestinal no necesita metástasis hepáticas para su aparición, ya que liberan los productos de forma directa a la circulación sistémica. Otras manifestaciones pueden ser síndrome de Cushing o acromegalia.

En cuanto al diagnóstico, la TC es la técnica de imagen más útil, confirmando el diagnóstico por broncoscopia cuando la lesión es central o por biopsia transtorácica cuando es periférica. Además presenta gran sensibilidad para descartar adenopatías y definir si es exclusivamente intraluminal, extraluminal o mixta.

La imagen broncoscópica suele ser suficientemente característica para realizar un diagnóstico de presunción (rojo oscuro con superficie suave y muy vascularizada), aunque se debe realizar biopsia para confirmarlo.

Los criterios diagnósticos de la OMS son los que aparecen en la tabla 1⁵.

Tabla 1.

Criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud

Carcinoide típicoÂ	Carcinoide atípicoÂ	Célula grandeÂ	OAT cellÂ
Morfología carcinoideÂ	Morfología carcinoideÂ	Morfología carcinoide + células grandesÂ	Células pequeñasÂ
< 2 mitosis/mm^2Â	2-10/mitosis/mm^2Â	> 10 mitosis/mm^2Â	> 10 mitosis/mm^2Â
Ausencia de necrosisÂ	Necrosis punteadaÂ	Necrosis en parchesÂ	Â
Ki 67 < 5%Â	Ki 67 5-20%Â	Ki 67 50-100%Â	Ki 67 80-100%Â

Fuente: OMS⁶.

En combinación con la apariencia histológica, el índice de proliferación celular (Ki 67) es el más útil para distinguir entre los distintos subgrupos.

Pero dado que la necrosis y las mitosis pueden ocurrir sólo focalmente, pequeñas biopsias pueden no ser representativas y son clasificadas como un tipo de tumor hasta que tenemos un material de biopsia adecuado. Esto pasó en nuestro caso y por eso al principio se diagnosticó de carcinoide típico siendo finalmente confirmado un carcinoide atípico.

Por otro lado, marcadores como la cromogranina A⁶, sinaptofisina y enolasa pueden ser de utilidad para realizar el diagnóstico diferencial con otros tumores. De hecho, la cromogranina A tiene una sensibilidad del 75% como marcador de carcinoide broncopulmonar⁷.

Se deben identificar los ganglios linfáticos afectados y las metástasis a distancia para determinar el estadio y pautar un tratamiento adecuado.

La única opción curativa es la cirugía. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección cuando la condición médica del paciente y la reserva pulmonar lo permiten⁸. La resección broncoscópica podría ser válida para las lesiones polipoides, exclusivamente intraluminales, que no invaden la pared y donde se visualiza el extremo distal. Pero es arriesgado, porque en ocasiones la TC no detecta la invasión, por lo tanto es una técnica que solo se debería emplear de forma paliativa o cuando la condición médica del paciente desaconseje la intervención.

En cuanto a los carcinoides típicos, el pronóstico es excelente incluso si hay afectación ganglionar, con una tasa de supervivencia a los 10 años del 82-87%, solo asociándose a mal pronóstico si hay resección incompleta. Los atípicos tienen una mayor tendencia a producir metástasis y recurrencia local, con una supervivencia a los 10 años del 35-56%⁹ y, al contrario que los típicos, las metástasis ganglionares ensombrecen el pronóstico.

Después de la resección completa, no se recomienda el uso de tratamiento adyuvante¹⁰ en carcinoides típicos ni atípicos independientemente del estadio o afectación ganglionar. Solo se emplea radioterapia si hay afectación residual.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.