Los problemas tiroideos tienen una alta incidencia en la población mundial, y muchas de las enfermedades que afectan al tiroides requieren cirugía, la cual puede causar daño en las glándulas paratiroideas por su proximidad y dar lugar a alteraciones del metabolismo calcio-fósforo1.
Una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía tiroidea es la hipocalcemia postoperatoria a causa de un hipoparatiroidismo posquirúrgico transitorio o permanente, debido generalmente a compromiso vascular de dichas glándulas2,3.
Los casos de hipocalcemia permanente necesitan recibir aporte de calcio y vitamina D de por vida4,5. La clínica es bastante variada, cursando con parestesias en los casos leves hasta convulsiones tónico-clónicas y tetania en los más graves1.
La hipocalcemia aguda es una urgencia médica vital que se presenta con síntomas de irritabilidad neuromuscular como calambres, espasmo carpo-pedal, laringoespasmo, convulsiones tónico-clónicas generalizadas y tetania1. Presentamos el caso de una paciente con hipocalcemia aguda probablemente ocasionada por el ejercicio en ambiente húmedo y calor.
Exposición del casoMujer de 51 años, caucásica, IMC de 24, operada de tiroidectomía total por enfermedad de Hashimoto con un nódulo sospechoso que correspondía con un microcarcinoma papilar en noviembre de 2013, diagnosticada de hipoparatiroidismo postiroidectomía en octubre de 2014. Se pautó tratamiento con 0,25mcg de calcitriol y 1.500mg de calcio al día, controlando los niveles de calcio sérico, calcio iónico tal y como queda reflejado en la tabla 1.
Análisis de sangre de la paciente en los meses anteriores al suceso de hipocalcemia aguda
| Variables analizadas de control | 6- oct-14 | 21-ene-15 | 11-mar-15 | 12-jun-15 | Valores de referencia |
|---|---|---|---|---|---|
| Calcio sérico (mg/dl) | 8,3 | 8,1 | 8,4 | 8,9 | [8,4-10,2] |
| Albúmina (g/dl) | 3,9 | 4,3 | 4,4 | 4,6 | [3,2-4,8] |
| Calcio sérico corregido según valor de albúmina (mg/dl)a | 8,4 | 7,86 | 8,08 | 8,42 | |
| Calcio ionizado (mmol/l) | 0,84 | 0,80 | 0,85 | 0,85 | [0,9-1,25] |
| Fosfatos (mg/dl) | 3,9 | 3,4 | 4,3 | 4,7 | [2,4-5,1] |
| Magnesio (mg/dl) | 2,1 | 2,4 | 2,0 | 2,0 | [1,6-2,5] |
| Vitamina 25 hidroxi (ng/ml) | 28,9 | 24,95 | 22,8 | 21,10 | [20-50] |
| PTH (ng/l) | 20,6 | 29,0 | 17,0 | 8,0 | [11-70] |
| TSH (mcUI/ml) | 0,067 | 0,110 | 0,100 | 1,95 | [0,55-4,78] |
| T4 (ng/dl) | 1,76 | 1,40 | 1,80 | 1,30 | [0,78-1,80] |
La paciente continúa con su estilo de vida, tanto en su alimentación como en sus niveles de actividad física. Durante el año acude 3 días en semana a clases de acondicionamiento físico y un día del fin de semana realiza excursiones a la montaña de unos 15km con desniveles medios de 700m. Participa habitualmente en carreras populares de 5 o 10km.
En el mes de agosto realiza una excursión al monte (altura 1.346m, realizando un ascenso de unos 950m de desnivel en poco más de 5km) en menos de 3horas, a una media de unos 2,5km/h. La paciente ingirió unos 150-200ml de agua cada 20minutos y no tomó alimentos ni bebidas isotónicas durante el ascenso6,7. En el ascenso no sintió ningún síntoma que la alertara de algún problema médico. Cuando llevaba una hora de descenso inicia de forma brusca y aguda una crisis de tetania con espasmo carpopedal, signo de Trousseau positivo, hiperventilación, debilidad muscular generalizada y mareo.
Se identificó como síntomas de hipocalcemia aguda y comenzó a recibir calcio oral hasta 2.500mg y 0,25mcg de calcitriol, además de comunicar al 112 la situación.
Dadas las condiciones ambientales y la intensidad del ejercicio podemos hacer una aproximación sobre la tasa de sudor en la paciente a razón de 0,7l/hora8, así que las pérdidas de sudor ocasionaron unas pérdidas de calcio de entre 10 y 52mg/l, lo que supuso en las 3horas de recorrido entre 29 y 155mg de calcio9. Seguramente no fueron menos importantes las pérdidas ocasionadas de otros electrolitos, como el magnesio, que a veces resulta ser el causante de la hipocalcemia, pero podemos justificar que esta paciente en otras ocasiones, y antes de ser operada de tiroides, estuvo sometida a excursiones de estas características y en semejantes condiciones de calor y humedad e incluso más extremas, sin que ello ocasionara nunca trastornos electrolíticos ni sintomatología alguna.
Para un paciente hipoparatiroideo que no tiene la posibilidad de obtener de forma rápida las necesidades extras de calcio del reservorio óseo sería necesario hacer una reposición adicional de calcio durante la realización de ejercicio físico de resistencia de larga duración, y sobre todo en la estación de verano. Así, considerando que se absorbe aproximadamente un 40% del calcio ingerido1, se debería añadir a la prescripción del paciente el calcio perdido por sudor, lo que supondrá de entre 25 y 130mg/l de calcio a la hora, y ello sin considerar el gasto adicional de la contracción muscular, que dependerá mucho de la intensidad del ejercicio realizado.
Podemos también añadir como causa de hipocalcemia el descenso de magnesio originado por el ejercicio y por la sudoración. Por lo tanto, asociar a la hidratación durante el ejercicio bebidas energéticas que contengan magnesio y otros electrolitos puede ser fundamental para este tipo de pacientes.
ConclusiónDada la gravedad de los síntomas de una hipocalcemia de instauración aguda es importante alertar a los médicos de atención primaria y especialistas en endocrinología sobre las necesidades de cambiar la pauta de calcio en este tipo de pacientes cuando realicen ejercicio de resistencia de larga duración y/o la temperatura ambiente y humedad origine una sudoración excesiva. La pauta añadida a la dosis habitual debe ser ingerida antes y durante el ejercicio, considerando también fundamental alertar de la necesidad de consumir bebidas energéticas que contengan magnesio y otros electrolitos para la correcta hidratación.
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
A todos los montañeros que acompañaban a la paciente y la ayudaron cuando se presentó el episodio y al equipo de rescate, la Ertzaintza y sanitarios de la unidad móvil por su profesionalidad.
