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Inicio Medicina de Familia. SEMERGEN Revisar la definición del dolor neuropático: un gran desafío
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Vol. 45. Núm. 2.
Páginas 73-74 (Marzo 2019)
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Vol. 45. Núm. 2.
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Editorial
DOI: 10.1016/j.semerg.2019.02.001
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Revisar la definición del dolor neuropático: un gran desafío
Review of the definition of neuropathic pain: A great challenge
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A. Alcántara Monteroa,c,
Autor para correspondencia
a.alcantara.montero@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, P.J. Ibor Vidalb,c
a Centro de Salud Manuel Encinas, Consultorio de Malpartida de Cáceres, Cáceres, España
b Centro de Salud Guillem de Castro, Valencia, España
c Miembros del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN
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En 1994 el dolor neuropático fue oficialmente definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés, International Association for the Study of Pain) como el «dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso». Esta definición fue ampliamente criticada, principalmente debido a la inclusión de los términos «disfunción» y «sistema nervioso», que fueron considerados demasiado indeterminados o poco precisos por muchos expertos. En este contexto, el grupo de interés especial en dolor neuropático de la IASP (NeuPSIG, por sus siglas en inglés, Special Interest Group on Neuropathic Pain) propuso una nueva definición en 20081, que recibió el respaldo de la IASP en 2011. Según esta nueva definición, el dolor neuropático es el «dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial».

La razón principal para evitar el término «disfunción» en la definición de dolor neuropático fue excluir las condiciones de dolor crónico relacionadas con cambios secundarios (es decir, disfunciones) en el sistema nervioso central. De hecho, según la definición previa de dolor neuropático, muchas afecciones que implican cambios neuroplásticos en el sistema nociceptivo, pero ninguna lesión del sistema nervioso, como la fibromialgia, podrían considerarse como dolor neuropático2. Estas circunstancias han sido recientemente clasificadas como condiciones de dolor «nociplásticas» por el grupo de taxonomía de la IASP (www.iasp-pain.org). El dolor «nociplástico» correspondería, por tanto, a un dolor que procede de una «nocicepción alterada», sin clara evidencia de amenaza real o potencial de daño en los tejidos (neuronales y no neuronales).

Sin embargo, la definición revisada de dolor neuropático plantea nuevos problemas debido a los avances recientes en la investigación clínica del dolor. Por ejemplo, las lesiones del sistema nervioso central o periférico a menudo coexisten con una disfunción neurológica. Así, varios pacientes con lesiones neurológicas centrales tienen síntomas de fibromialgia3. A la inversa, varios estudios recientes han demostrado que varios pacientes con fibromialgia, una afección en la que se considera que el dolor está relacionado con una disfunción del sistema nervioso central, tienen signos clínicos y morfológicos de neuropatía de fibra pequeña4,5. De manera similar, en condiciones tales como el síndrome de dolor regional complejo tipo I, el síndrome de boca ardiente o estomatodinia y en el dolor idiopático orofacial, muchos estudios han encontrado evidencia de lesiones de fibras pequeñas nociceptivas6,7. Estos pacientes tienen una lesión del sistema nervioso y, por lo tanto, podrían satisfacer la definición revisada de dolor neuropático. Sigue siendo discutible si los mecanismos del dolor en estos pacientes están (directa o indirectamente) relacionados con esta lesión neurológica, pero este es el caso de todas las etiologías neurológicas8.

Además, cualquiera que sea su etiología, el dolor neuropático ocurre solo en una minoría de pacientes con una lesión o enfermedad del sistema nervioso. Así, afecta al 20-30% de los pacientes con polineuropatía diabética9; menos del 10% de las personas con infección aguda por herpes zóster desarrollan neuralgia posherpética10; entre el 1-12% de las personas con accidente cerebrovascular tienen dolor central11; y entre el 3-40% de los pacientes pueden sufrir dolor neuropático después de la cirugía12. La presencia de una lesión o enfermedad neurológica es, por lo tanto, claramente no suficiente para el desarrollo del dolor neuropático. Este parece ser secundario a cambios y disfunciones inducidas en los sistemas nociceptivos periféricos y centrales (por ejemplo, descargas ectópicas, sensibilización central, alteraciones de los sistemas de modulación del dolor, etc.) en lugar de por la lesión en sí misma.

Otro tema de debate es la inclusión del término «sistema somatosensorial» en lugar de «sistema nervioso». En teoría, la principal ventaja de este cambio es la exclusión en la definición de dolor neuropático de todos los tipos de dolor relacionados con la espasticidad, que se considera que se debe a trastornos del sistema motor central. Sin embargo, aunque el dolor neuropático periférico se debe a las lesiones de los nervios somatosensoriales, el dolor central, particularmente de origen cortical, como el dolor postictus, puede ser causado por lesiones no necesariamente restringidas al tálamo sensorial o la corteza somatosensorial, como la región opercular de la ínsula, el putamen o incluso el cerebelo13–15. La asociación de la enfermedad de Parkinson, una enfermedad típica del sistema motor, con dolor central indica claramente que el dolor central puede estar relacionado con lesiones fuera del sistema somatosensorial16.

La misma definición del sistema somatosensorial no es unánime. Aunque no se indica explícitamente en su artículo1, los autores de la nueva definición probablemente se referían a un concepto muy básico de un sistema somatosensorial que consiste esencialmente en 3 neuronas nociceptivas: una desde la periferia hasta la médula espinal, otra desde la médula espinal al tálamo y la última del tálamo a la corteza. Consideramos que esto es claramente una simplificación excesiva porque el sistema somatosensorial también incluye los múltiples sistemas de modulación del dolor, todos los sistemas no nociceptivos táctiles y propioceptivos, los sistemas termorreguladores y los aferentes viscerales. Todos estos subsistemas involucran un gran número de estructuras cerebrales, lo que sugiere que el sistema somatosensorial en realidad incluye la mayoría, si no todo el cerebro. De acuerdo con esta noción, los estudios neuroanatómicos han demostrado que la corteza somatosensorial está conectada a muchos otros sistemas cerebrales, de modo que es imposible definir los límites del sistema somatosensorial17.

Por lo tanto, aunque se pretende que sea menos ambigua, la nueva definición de dolor neuropático está, en sí misma, no exenta de ambigüedad. Estas cuestiones no deben considerarse puramente teóricas o semánticas, ya que tienen un impacto directo en el diseño de los estudios de investigación experimentales y clínicos en este campo. Los mecanismos del dolor neuropático siguen siendo un tema de debate, pero los estudios experimentales en modelos animales y estudios clínicos han demostrado que las lesiones o enfermedades del sistema nervioso pueden inducir múltiples cambios neurofisiológicos periféricos y/o centrales18.

En conclusión, el dolor neuropático sigue siendo una necesidad médica no satisfecha que presenta un gran número de desafíos, que deberían empezar por la definición actual de dolor neuropático. Según nuestra comprensión actual de sus mecanismos fisiopatológicos, una posible definición alternativa de dolor neuropático sería el «dolor debido a disfunciones de los procesos nociceptivos inducidos por una lesión o enfermedad neurológica».

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