Precisión bibliográfica
Nuestra revista ha sido elegida por dos farmacéuticos de oficina de farmacia ("farmacéuticos comunitarios", en el nuevo lenguaje, traducido directamente del inglés) para participar en un interesantísimo debate acerca de las posibilidades reales y teóricas de la atención farmacéutica1. Contestan a los artículos de un renombrado economista de la salud, muy conocido por sus trabajos acerca de los medicamentos, quien se ha pronunciado en numerosas publicaciones en contra de la atención farmacéutica2-4, pero no en Semergen los farmacéuticos hacen referencia a un trabajo publicado en Semergen, pero no incluye críticas a la atención farmacéutica, sino al "asesor de medicamentos", figura que ha devenido en farmacéutico de área/distrito/comarca/centro de salud, que se autodenomina "farmacéutico de atención primaria"5. Tiene sentido, pues, que la réplica6 a la respuesta1 incluya un amplio resumen del texto criticado, publicado originalmente en la revista Medicina General2.
Prevención y corrección de los errores médicos,con énfasis en los errores respecto a medicamentos
Errar es humano, y la actividad clínica médica conlleva errar. Son los propios médicos los más interesados en evitar los errores y, al menos, disminuir su frecuencia y sus consecuencias7,8. Para ello se necesitan: a) acciones concretas (cuando hay conocimiento suficiente; por ejemplo, para promover el uso de bloqueadores beta tras el infarto de miocardio); b) investigación (cuando falta conocimiento, o es insuficiente; por ejemplo, para atribuir tiempo suficiente a la consulta con cada paciente, según la patología y los condicionantes socioculturales), y c) liderazgo que arrastre al colectivo y genere y mantenga el interés por la cuestión. Hay numerosas propuestas concretas, entre las que destaca la de introducir un sistema anónimo y voluntario de notificación de errores, o cuasi-errores (situaciones en las que no se consumó el fallo, pero que podrían conllevarlo, en condiciones similares)9 y enseñar a prevenir los errores a los estudiantes10. El objetivo es, sobre todo, evitar los errores potenciales a que conducen los fallos sistemáticos del proceso asistencial, como señalan los farmcéuticos que responden al economista1 y cómo se insiste en la literatura al respecto8.
Médicos y farmacéuticos, ¿colaboración, enfrentamientoo desconocimiento?
La atención al paciente, al ser humano que sufre por una patología orgánica, psíquica y/o social, debería obligar a colaborar a médicos y farmacéuticos, que comparten, al menos, la receta del medicamento con el que, a veces, se pretende paliar el sufrimiento y hasta curar11. Pero la distinta organización y financiación del proceso asistencial médico y farmacéutico hace difícil las cosas. Por ejemplo, en el curso del estudio Correlación entre las Entradas y las Salidas de la Consulta Ambulatoria (CESCA), de 1982 a 1987, con ayuda parcial del Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social (FISS), intentamos localizar a los farmacéuticos que dispensaban nuestras recetas, pero eran centenares12, lo que es lógico dada la libertad de elección de farmacia. Posteriormente demostramos que eran sólo unas pocas las que concentraban el grueso de la dispensación, ya que actuaban de "farmacias de cabecera"12,13. El contacto personal con aquellos farmacéuticos conllevó las tres alternativas del enunciado: colaboración con algunos, enfrentamiento con los menos y desconocimiento con los más. Veinte años después la situación general es muy parecida, aunque aquella inicativa fructificó más tarde en la fundación de la Red Española de Atención Primaria (REAP), a la que pertenece un cierto número de farmacéuticos que intentan trabajar bien y participar en proyectos de investigación que ayuden a mejorar la atención al paciente y a definir su rol profesional (se incluyen los firmantes de la respuesta al economista).
Rol de los farmacéuticos de oficina de farmacia
Es difícil saber lo que espera la población de los profesionales sanitarios, y en concreto de los farmacéuticos de oficina de farmacia (o comunitarios), pero no es sólo dispensación o información sobre medicamentos, si nos atenemos a los estudios empíricos sobre el uso de la farmacia14,15. Por ejemplo, en Madrid la demanda de información en farmacias acerca de medicamentos representó sólo un 21% del total de la información solicitada por los pacientes14. Sabemos, pues, que la farmacia no sólo ofrece dispensación o información sobre medicamentos, aunque no son muchos los estudios acerca de la actividad en la oficina de farmacia, lo que es un punto débil cuando se plantea como alternativa la atención farmacéutica en toda propuesta científica debería quedar claro cuál es el punto inicial, además del final y del proceso a recorrer. La profesión farmacéutica quiere cambiar su rol16,17, y aunque hay espacios para el cambio los estudios realizados sobre la atención farmacéutica ni son concluyentes ni tienen rigor científico suficiente para extrapolarlos18-20. Deberíamos considerar, pues, la atención farmacéutica como una alternativa experimental a la práctica cotidiana en la oficina de farmacia, que puede mejorarse mucho con acciones que no exigen más investigación ni el propio rígido proceso de la atención farmacéutica. Por ejemplo, presencia continuada del farmacéutico para la dispensación o negación de la dispensación de antibióticos sin receta los farmacéuticos miembros de la REAP, entre otros, han firmado el "Documento de Valencia"21, por el que se comprometen a dispensar antibióticos con recetas, o preparación de "unidosis" para pacientes crónicos con enfermedades tipo sida y otros22, o proporcionar mejor atención a los pacientes coronarios23.
Derecho a discrepar
Las hipótesis y teorías científicas se mantienen mientras no se demuestra que son falsas. Hoy la atención farmacéutica no pasa de ser una hipótesis acerca de una mejor forma de organización de la parte del trabajo del farmacéutico que tiene que ver con los medicamentos, sobre la que hay dudas razonables, en revisiones serias y fundadas, como la de la Biblioteca Cochrane20. El que un economista de renombre lamentablemente desconocido antes por la mayoría de los farmacéuticos se interese por la cuestión y discrepe de la solución2-4,6 debería ser celebrado y agradecido, ya que obliga a pensar y a razonar. En ninguno de sus escritos ha hecho críticas personales, zafias o insultantes, lo que no impide que sean inteligentes y duras. Naturalmente, tiene derecho a firmar como quiera, sin faltar a la verdad; y debe esperar respuestas a favor y en contra de sus críticas, que también han de encuadrarse en coordenadas de rigor y ciencia. En Semergen estamos orgullosos de promover el debate científico y, para decirlo todo, nos extraña que los médicos no se sumen por escrito a la crítica del economista, especialmente en lo que se refiere al primer apartado de "los problemas relacionados con los medicamentos", el de la adecuación de la prescripción al problema de salud. Por ejemplo, sabemos que casi la mitad de los antibióticos que se prescriben son inadecuados24, pero ¿está capacitado el farmacéutico para juzgar la idoneidad de, digamos, la prescripción de antibióticos en la bronquitis aguda de los pacientes que entren en su farmacia?, ¿es el lugar adecuado para ello, incluyendo la exploración física si fuera necesario?, ¿lo aceptarían el paciente y la sociedad? La cuestión no tiene tanto que ver con el intrusismo, monotema del Consejo General de Colegios de Médicos, como con las dificultades intrínsecas del problema de la valoración de la adecuación del tratamiento (todo un reto, en cuya respuesta destacan los trabajos de la RAND en California y de Pablo Lázaro en España). Sin entrar en la gravísima cuestión ética que plantea la situación de demanda a iniciativa del profesional (el farmacéutico que ofrece la atención farmacéutica no demandada) contra la demanda a iniciativa del enfermo (el paciente que consulta al médico). Y sin profundizar en la contradicción permanente entre la postura minoritaria de los farmacéuticos que aprecian la atención farmacéutica y la mayoría profesional que puja por el mantenimiento del cobro por comisión una opción de remuneración que dificulta, si no ahoga, la atención farmacéutica.
Conclusión
La atención farmacéutica es una forma de organizar el trabajo del farmacéutico en lo que respecta a la mejor dispensación de medicamentos. Es una alternativa en proceso de maduración que merece ser criticada y estudiada. Los médicos estamos interesados en seguir su evolución y en promover el trabajo científico de profesionales muy cercanos, que en general vemos excesivamente comercializados (los anuncios fluorescentes de las oficinas de farmacia no tienen parangón con ningún otro comercio en vivacidad, dinamismo y atractivo, con la notable excepción, quizá, de las fachadas navideñas de El Corte Inglés, y de los "puticlubs" de carretera).
El debate científico, económico y ético respecto a la atención farmacéutica será bienvenido en la revista Semergen.
Correspondencia: M. Pérez Fernández.Revista Semergen. C/Juan Bravo, 46. 28006 Madrid.Correo electónico: semergen@doyma.es
