INTRODUCCIÓN
El modelo implantado en el Insalud para la Gestión de Riesgos1 y los diferentes desarrollos normativos2 han facilitado el conocimiento de esta realidad y su impacto en el ámbito de la Atención Primaria (AP). La clasificación de las reclamaciones según el diagnóstico clínico de la patología subyacente nos acerca a los diferentes tipos de errores médicos, solventando el grave problema de los "diferentes lenguajes de riesgo"3. Pese a la dificultad de alcanzar el objetivo de una metodología común en la comunicación del riesgo sanitario4, los primeros estudios publicados revelan que los tipos de errores en AP son similares entre los países con sistemas sanitarios próximos5,6.
La existencia de una reclamación patrimonial no sólo afecta por el coste económico que pueda causar al profesional o a la Institución, sino que modifica las futuras actuaciones de los sanitarios en su práctica clínica, y en tercer lugar supone una grave disminución en la percepción de la calidad por parte de los usuarios-clientes. Dentro de las bases conceptuales de la gestión de la calidad en una empresa de servicios, una reclamación patrimonial puede afectar a todos y cada uno de sus componentes7.
Desde la publicación del informe "Errar es Humano" los esfuerzos de todos los sistemas de salud se deberían orientar a la prevención de los efectos adversos8. Los programas de gestión de riesgos deben constituirse en pieza clave dentro de los programas de gestión de la calidad en AP, como una fase inicial de identificación de oportunidades de mejora en el ciclo evaluativo detallado en recientes publicaciones9,10. Nunca debe considerarse la gestión de riesgos sanitarios como un concepto negativo que nos conduzca a una medicina defensiva, o a una disminución de la autonomía profesional. Debe representar un enfoque proactivo y anticipativo ante los problemas11.
Los objetivos del estudio son:
Analizar las reclamaciones por responsabilidad sanitaria profesional o institucional relacionadas con la asistencia proporcionada en el nivel de AP.
Estudiar las características epidemiológicas, clínicas, organizativas y demográficas que provocan las reclamaciones por responsabilidad sanitaria.
Identificar problemas y/o situaciones de alto riesgo específicas para la AP derivadas del estudio.
MATERIAL Y MÉTODO
El diseño corresponde a un estudio observacional, descriptivo y transversal, sobre la totalidad de las reclamaciones económicas efectuadas dentro de la AP al Insalud, desde enero de 1995 hasta septiembre de 2001.
Se excluyen las reclamaciones presentadas en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios (061: Servicio Normal y Servicio Especial de Urgencias) por razones administrativas y por considerar que las características y aspectos clínicos de dichos servicios presentan variaciones que distorsionan los objetivos del estudio. Sí están incluidos los siniestros originados en las guardias de los Equipos de AP (EAP) y en los denominados Puntos de Atención Continuada (PAC).
Para el análisis de las reclamaciones presentadas en el período incluido en el estudio, se ha formado un grupo de trabajo con amplia experiencia en AP, tanto en labores asistenciales como en las tareas de gestión e inspección médica. Se realizaron reuniones conjuntas para la homogeneización y consenso de los procedimientos y juicios clínicos, elaborándose un documento técnico con las normas de actuación y metodología de trabajo. Todo ello garantizaba pautas y criterios de valoración semejantes sobre la idoneidad de las prácticas clínicas revisadas. Para el estudio estadístico se ha contado con el apoyo de un docente universitario de la Cátedra de Estadística e Investigación Operativa de la UNED. El análisis de los resultados se realizó mediante los programas SPSS versión 11, y S-PLUS versión 6.0.
La aplicabilidad del método elegido para la recogida de los datos y variables del estudio se apoya en la metodología utilizada en el 25% de las investigaciones efectuadas sobre urgencias médicas, conocida como Medical Record Review (MRR). Este término engloba los estudios que utilizan como fuente primaria de información los datos clínicos y las evidencias presentes en los historiales de los pacientes (notas clínicas de médicos y enfermeros, registros administrativos, pruebas diagnósticas). Los MRR son un abordaje metodológico útil para la investigación clínica cuando no pueden realizarse estudios prospectivos. Como toda fuente de datos para los estudios científicos, las fuentes de los MRR deben ser capaces de proveer de resultados que sean reproducibles y que presenten validez interna12.
Las variables consideradas independientes para el estudio de los expedientes administrativos se han agrupado para un mejor manejo en variables relacionadas con:
La demanda asistencial.
Los profesionales sanitarios.
Los pacientes.
El motivo de la reclamación.
El informe del médico inspector.
La valoración del grupo de trabajo.
1. Variables relacionadas con la demanda asistencial:
Fecha de la reclamación.
Fecha del siniestro.
Hora del siniestro.
Tipo de población: rural/urbana.
Lugar del siniestro: centro de salud/domicilio/otros/no consta.
Tipo de consulta: horario de consulta/atención continuada/no consta.
Utilización de historia clínica: sí/no/no consultada/no consta.
Documentación clínica (informe clínico del siniestro): sí/no.
Tipo de documentación clínica: libro de urgencias/informe de urgencias/parte interconsulta/hoja de seguimiento de AP/otros.
2. Variables relacionadas con los profesionales:
Número de profesionales de AP reclamados.
Reclamación conjunta AP/Atención Especializada (AE): sí/no.
Tipo de profesional reclamado: médico AP/médico interno residente (MIR)/enfermería/pediatra AP/otros.
Categoría profesional: plantilla/suplente/otros.
3. Variables relacionadas con los pacientes:
Fecha de nacimiento.
Sexo del afectado.
Resultado del siniestro: secuelas orgánicas-funcionales/daños estéticos/muerte/no daño/otros.
Fecha del fallecimiento.
Hora del fallecimiento.
4. Variables relacionadas con el motivo de la reclamación:
Clasificación por el motivo de la reclamación: relacionada con el diagnóstico/relacionada con el tratamiento/accidentes en los centros/defectos organizativos/otros.
Relacionadas con el diagnóstico: error diagnóstico/demora en pruebas/denegación de asistencia/retraso en la valoración médico-quirúrgica/lista de espera AE/otros.
Relacionadas con el tratamiento: dosis errónea/reacciones alérgicas/medicamento ilegible/interacciones farmacológicas/técnica errónea/no consentimiento informado/ información insuficiente/retraso en la implantación de medidas terapéuticas/otros.
Por accidentes en centros sanitarios: defectos arquitectónicos/defectos de funcionamiento/otros.
Por defecto de organización de los servicios: errores de citación flujos inadecuados de pruebas clínicas/otros.
Clasificación por diagnósticos según la codificación CIE-9 modificada.
Informe del profesional implicado: sí/no.
Informe del perito de la aseguradora: sí/no.
5. Variables relacionadas con el informe del médico inspector:
Propuesta de resolución: estimación/estimación parcial/no concluyente/no consta.
Fecha de elaboración del informe: sí/no.
Número de referencias bibliográficas.
6. Variables relacionadas con la valoración del grupo de trabajo:
Práctica clínica adecuada: sí/no.
El objetivo de esta publicación es identificar, a través de los diagnósticos clínicos, situaciones de riesgo para su posterior estudio y prevención. Para ello los expedientes se han clasificado dentro de los capítulos correspondientes de la CIE-9 modificada13.
RESULTADOS
Este artículo analiza las reclamaciones patrimoniales bajo el enfoque de la morbilidad. La tabla 1 representa la distribución de los casos según los capítulos de la CIE-9 modificada. Para mantener una visión global del estudio, se adjunta como tabla 2 el desglose del total de los casos según la variable "motivo de la reclamación".
La mayoría de los casos incluidos en la subvariable "motivos relacionados con el tratamiento" están dentro del grupo traumatismos y envenenamientos, al aparecer clasificados como complicaciones de cirugía/tratamiento médico (998) y otras complicaciones de la atención médica (999).
Los 24 casos de la subvariable "accidentes en centros sanitarios" también están incluidos en el grupo de traumatismos, debido a las consecuencias de estos siniestros (fracturas, esguinces, contusiones).
En la tabla 3 se recoge la distribución de la morbilidad según la variable "motivo de la reclamación", cuando la subvariable es "relación con el diagnóstico".
Traumatismos y envenenamientos
Supone el grupo más numeroso, con un 26,4% de los casos. Los actos sanitarios reclamados tienen la misma distribución en cuanto al tipo de población que el total de expedientes. Los siniestros se producen en el centro de salud y en horario de consulta. Aun manteniéndose el facultativo de AP como el profesional más implicado en las reclamaciones, se produce un descenso significativo (52% frente al 74,7% del total) por el aumento de reclamaciones a enfermeros (del 7,2% al 16% en este grupo) y a los gestores (del 8,8% al 23% en este grupo). Los casos en los que la enfermería es reclamada son en su mayoría provocados por suturas de heridas, en las que no se había descartado con una exploración rigurosa la afectación tendinosa. De los 20 casos de sección tendinosa, en 10 el enfermero es el único profesional implicado. De éstos, en el 80% se valoró práctica clínica inadecuada. Seis expedientes fueron provocados por ciatalgias secundarias a inyecciones intramusculares en región glútea. En 6 casos más, la reclamación se justificó por la aparición de abscesos glúteos secundarios a inyectables. Todos ellos fueron catalogados como práctica clínica inadecuada.
Las fracturas óseas se citan en 36 casos. En el 50% se detectaron errores médicos relevantes, correspondiendo el mayor porcentaje de errores a fracturas ocurridas en medio urbano (10 casos de práctica clínica inadecuada en medio urbano frente a 8 en medio rural).
El 70% de los accidentes en centros de salud se consideraron por el grupo evaluador como potencialmente evitables y prevenibles.
Por reacciones graves a medicamentos (shock anafiláctico, asma) se presentaron tres casos, encontrándose práctica inadecuada en 2 expedientes.
Según el resultado del siniestro, los fallecimientos en este grupo disminuyen al 15,4%, aumentando lógicamente las secuelas orgánicas-funcionales. En la tabla 4 aparece la distribución porcentual y por número de casos de la variable "consecuencias del siniestro" en los capítulos de la CIE-9.
Aparato cardiovascular
Este capítulo aporta el 19,4% de las reclamaciones patrimoniales. Los actos sanitarios se producen más en el medio rural (64% frente al 49% del total) y en horario de urgencias (60,46% frente al 39,27% del total). También aumenta el porcentaje de casos en el domicilio del paciente, en comparación con el total de expedientes (25% frente al 14,4%). La tabla 5 muestra la distribución por sexos en el total de expedientes. Los varones representan el 73% de los afectados en este grupo. Los fallecidos son 75, que suponen el 87,2% de las reclamaciones en este grupo diagnóstico. Los defectos organizativos son responsables del 7% de los expedientes, y siempre en relación con el transporte sanitario.
El síndrome coronario agudo representa el 65% de los siniestros. En esta patología, 17 casos fueron urbanos y 39 rurales. En 36 ocasiones, de los 56 casos de infarto agudo de miocardio (IAM), se encontraron motivos de práctica clínica inadecuada. La utilización de la historia clínica se documentó en un 30%, destacando en los siniestros en los que sí se utilizó el incremento de la buena práctica clínica hasta el 73% de expedientes.
La segunda patología prevalente es el tromboembolismo pulmonar, con un 6% de los casos.
Tumores
La patología tumoral como motivo de reclamación es más frecuente en el medio urbano, localizándose el acto sanitario en el centro de salud (89,36%) y en horario de consulta (97,8%). En este grupo diagnóstico, la utilización de la historia clínica es del 66% frente al 29,57% del total. El profesional implicado es médico de AP y de plantilla. El número de mujeres afectadas es mayor: el 61,7% frente al 47% del total. El resultado de muerte aparece en el 46% de los casos. El tumor más prevalente es el cáncer de mama (7 casos), seguido de linfomas y leucemias (5 casos) y del cáncer de colon (4 casos). Los tumores de pulmón y cerebrales aparecen en 3 ocasiones respectivamente.
Aparato respiratorio
En los actos sanitarios origen de las reclamaciones por patología respiratoria no hay diferencias entre medios urbano y rural. Llama la atención que en un 40% de los casos son avisos domiciliarios, y en un 55% en horario de urgencias. El médico de AP es el profesional implicado. Hay más varones afectados (75,9%). La muerte se produce en el 65,5% de los siniestros. Se trata fundamentalmente de errores diagnósticos, destacando como patologías prevalentes la neumonía (40%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (20,6%) y el asma (17,2%)14.
Otros
Hay descritos 9 casos de meningitis, 5 de ellos en edad pediátrica, y con resultado de muerte en 7 expedientes15. En todos los casos se estimó adecuada la actuación del profesional implicado.
Se describen 6 casos de perforación timpánica, detectándose práctica clínica inadecuada en 5 de ellos16,17.
En referencia a la patología ocular, es destacable la presencia de 3 casos de perforación ocular iatrogénica, así como 2 panoftalmitis y 1 leucoma por manejo inadecuado de los cuerpos extraños oculares18.
La torsión testicular es la patología más prevalente en el grupo genitourinario, apreciándose en todos los casos error en el diagnóstico y/o retraso inaceptable en la valoración de la urgencia19,20.
En el capítulo signos y síntomas mal definidos se han incluido 15 expedientes con resultado de muerte, sin evidencia de antecedentes clínicos previos y sin estudio anatomopatológico que facilitase su inclusión en un grupo diagnóstico más definido.
En los 8 expedientes de abdomen agudo no ha habido casos de práctica clínica inadecuada21. No se han producido reclamaciones por comas diabéticos.
La tabla 6 nos muestra la valoración de la práctica clínica de acuerdo con los informes del médico inspector (estimación total o parcial, desestimación, no concluyente, no consta). La práctica clínica adecuada o inadecuada se refiere a la valoración realizada por el grupo de trabajo.
DISCUSIÓN
En las lesiones traumatológicas los errores diagnósticos son el origen más frecuente de las reclamaciones. En los casos de fracturas, los siniestros están provocados por una interpretación incorrecta de las radiografías22, y en segundo lugar por una anamnesis y una exploración clínica incompletas. Las lesiones que más frecuentemente pasaron desapercibidas fueron fracturas de columna por aplastamiento, fracturas de pubis, fracturas de carpo y fracturas de cuello femoral. De los expedientes traumatológicos se concluye que si no se sospecha una patología o una complicación, nunca podrá diagnosticarse o descartar su existencia23. En las lesiones de la mano siempre deben estar presentes una correcta anamnesis y exploración completa: vascular, neurológica y de los sistemas osteomuscular y tendinoso24. En cualquier herida deben considerarse lesionadas las estructuras de la mano mientras no se demuestre lo contrario; por consiguiente, deben constar los resultados de la exploración en la historia clínica y/o en los informes clínicos de urgencias. Ante la sospecha de una luxación o fractura de metacarpianos y falanges es obligada la derivación para una exploración radiológica25 y decisión terapéutica precoz26. Como en todas las lesiones, los facultativos de AP son los responsables de supervisar las estructuras musculoesqueléticas. La complejidad anatomofuncional y las importantes secuelas derivadas de las lesiones fundamentan que este tipo de patología se constituya en el grupo con mayor proporción de casos con práctica clínica inadecuada (24 de los 28 casos, el 85,7%). Las lesiones de la mano representan el 6,32% de todas las reclamaciones, y sobre el total de práctica inadecuada (164 casos) representan el 14,63%. La situación descrita recomienda la puesta en marcha de medidas y estrategias específicas27 para disminuir la posibilidad de errores diagnósticos.
En nuestro estudio, las 2 únicas sentencias judiciales condenatorias penales han coincidido con cuadros de shock anafiláctico y broncoespasmo grave, con resultado de muerte. Ambas situaciones se hubieran evitado con una anamnesis correcta, así como una adecuada prescripción28,29.
En los casos de secuelas derivadas de la utilización de la vía intramuscular en la región glútea, ningún profesional de enfermería dejó constancia de la técnica ni de incidencias en su realización. La lesión del nervio ciático es una de las posibilidades de provocar lesiones irreversibles. Existe una escasa proporción de pacientes que presentan variables anatómicas que favorecen la afectación por inyectables, sin que se asocie con la aplicación de una técnica inadecuada, apareciendo el síndrome piriforme30. Al no disponer en la gran mayoría de los pacientes de una exploración electromiográfica, la prevención se debe basar en una selectiva indicación y correcta realización de la técnica.
La morbimortalidad cardiovascular será motivo de estudio en una próxima publicación. Destacaremos, no obstante, la ausencia y/o pérdida de documentación clínica relevante en casos de mortalidad. La ausencia de la documentación clínica completa, en contra de la opinión generalizada, puede ser una prueba más incriminatoria que exculpatoria en un proceso de reclamación. Para que un registro sea nuestro aliado debe demostrar que en la actuación clínica "se hizo lo correcto", y debe aportar la idea de que el facultativo es un "médico cuidadoso" y realizó una "atención adecuada en ese caso"31.
En el capítulo de los tumores, los errores diagnósticos están provocados en primer lugar por la ausencia de continuidad en la atención, o fallos de recogida de información clínica relevante32,33; en segundo lugar, aparece la práctica clínica inadecuada. El seguimiento de las recomendaciones según la evidencia científica actualizada34,35 representa un desafío permanente para la diaria práctica clínica en AP.
Este artículo, que conozcamos, es la primera aproximación al conocimiento de la morbimortalidad causante de los expedientes de reclamación patrimonial en AP.
En nuestro estudio, el error diagnóstico sustenta el mayor porcentaje de reclamaciones, lo que coincide con los escasos datos publicados en nuestro entorno36. Asimismo, el 5,4% del total de las reclamaciones son provocadas por errores derivados de la prescripción médica (medida en tres subvariables de errores relacionados con el tratamiento denominadas reacciones alérgicas e interacciones, error de dosificación y medicación ilegible), porcentaje semejante a los resultados de la bibliografía internacional, que señala un 3-5% de errores en todas las prescripciones en AP37. Mayor discrepancia aparece en los diagnósticos clínicos, pues la proporción de problemas de depresión, causas dermatológicas, asma, son muy bajos en nuestro estudio en relación con las mencionadas publicaciones.
La práctica clínica inadecuada representa para el grupo de trabajo un 37% de todos los casos, siendo más elevado que el porcentaje del 23% presente en otros estudios38. En cambio, estos resultados internacionales sí son semejantes a los resultados de estimación favorable al reclamante (24,5%) incluidos en los informes de peritación de parte de las compañías aseguradoras.
Aunque es suficientemente conocido que en la presentación de una reclamación patrimonial por mala praxis en AP influyen variables ajenas a la cualificación científico-técnica del profesional39,40, en nuestro trabajo no fue posible la identificación de otros aspectos relevantes, como los defectos de comunicación entre los sanitarios y los pacientes y sus familiares, debido a la ausencia de esta información específica en los expedientes administrativos. Es llamativa la aparición de un 10,20% de reclamaciones en las que no se pudo encontrar evidencia de daño orgánico-funcional. La apreciación subjetiva, pendiente de confirmar en futuras investigaciones, es que dentro del origen multifactorial presente en la aparición de una reclamación patrimonial puede influir la carencia de habilidades comunicativas de los profesionales responsables del acto sanitario reclamado, como último eslabón en la ruptura de la confianza y especial vinculación que se establece con los pacientes y familiares en el ámbito de la AP.
