El uso de la ecografía en la consulta de atención primaria (AP) puede ser de indudable ayuda para el médico clínico para mejorar su rendimiento y disminuir la incertidumbre del proceso diagnóstico, aunque es una técnica dependiente del operador que requiere formación y experiencia1,2. Por otro lado, es necesaria una definición de los escenarios clínicos en los que la prueba puede ser asumida de forma eficiente, fiable y segura por los médicos de AP3. El dolor inespecífico en la parte superior del abdomen puede ser uno de esos escenarios. En el algoritmo diagnóstico de la dispepsia no investigada, la Guía de Práctica Clínica española4 (revisada en 2012) propone, una vez excluidas las causas farmacológicas, valorar la edad (> 55 años) y los síntomas de alarma (pérdida de peso no intencionada, vómitos intensos y recurrentes, disfagia u odinofagia, anemia, hematemesis o melena, masa abdominal palpable, ictericia o linfadenopatías). Si existe alguno de ellos, se recomienda realizar una endoscopia sin demora para descartar neoplasia gástrica o esofágica. No obstante, entre otras causas poco frecuentes y graves de dispepsia, se incluye también la neoplasia de páncreas y hepatobiliar4, para cuyo diagnóstico de sospecha la ecografía es de primera elección, siendo una prueba inocua y accesible si se realiza en AP. Presentamos 4 casos clínicos ocurridos en nuestro centro de salud en los últimos 2 años, donde disponemos de ecógrafo.
Caso 1. Mujer de 58 años, con antecedentes de fibromialgia, timoma intervenido hace 30 años y osteoporosis secundaria con fracturas vertebrales. Presenta dolor epigástrico de 3 meses de evolución, de intensidad moderada, no irradiado ni acompañado de vómitos, que no se alivia con omeprazol. No pérdida de peso. Una analítica reciente es normal. Se pide endoscopia (demora de 3 meses), pero se cita también al día siguiente (ayuno de 8 h) para realizar una ecografía en el centro. Se visualiza una masa epigástrica de 7×4,5cm (fig. 1A) de ecogenicidad heterogénea, por lo que se deriva a Digestivo por circuito rápido; fue vista en 3 días, realizándose tomografía computarizada (TC). La masa en TC parecía depender de duodeno (posible tumor GIST), pero en la ecoendoscopia resultó ser una neoplasia de páncreas, y en la biopsia un carcinoma indiferenciado. Aunque se planificó inicialmente cirugía, en la TC realizada al mes de la derivación aparecieron metástasis hepáticas, pautando una quimioterapia paliativa. La paciente falleció 9 meses después.
Caso 2. Mujer de 82 años, con antecedentes de espondiloartrosis, sin otra afección de interés, con único tratamiento con paracetamol a demanda. Desde hace 6 meses presenta dolor dorsolumbar de mayor intensidad, por lo que ha precisado subir escala analgésica a tramadol, sin respuesta clínica, planteando parches de fentanilo. La radiografía dorsolumbar no presenta cambios respecto a previas. En su última consulta refiere también dolor epigástrico y vómitos, y pérdida de 4kg de peso en el último mes. Se pide una endoscopia preferente, que se cita dentro de 2 meses. Se realiza una ecografía en el centro al día siguiente en ayunas, visualizándose masa en cabeza y cuerpo de páncreas de 3,2cm (fig. 1B). Se remite para ingreso hospitalario al día siguiente confirmando la TC los hallazgos ecográficos, con infiltración de vasos y órganos adyacentes, por lo que se decide quimioterapia y tratamiento analgésico paliativos. La paciente falleció 6 meses después.
Caso 3. Mujer de 65 años, intervenida por hernia de hiato hace 6 años. Hace un año consulta por pirosis y dolor retroesternal que empeora con la ingesta de determinados alimentos, a pesar de omeprazol. Rechaza hacerse pruebas complementarias, se añaden procinéticos con mejoría. Actualmente, vuelve a consultar por empeoramiento de síntomas. La exploración fue normal, aumentando las dosis de omeprazol y domperidona. Diez días más tarde consulta por pérdida de peso por intolerancia a alimentos; se pide analítica y una endoscopia, y se realiza ecografía en AP al día siguiente, en la que presenta vesícula biliar muy distendida sin ecos en su interior; en zona del hilio biliar presenta colédoco aumentado de 12mm y signo del doble carril. En el páncreas, el colédoco de 16mm y el conducto de Wirsung de 2,5mm (fig. 2A). La analítica realizada ese día presentó (en U/L) GGT 3.991, fosfatasa alcalina 1.569, transaminasas 188 y 292, y bilirrubina total 1,3mg/dl. Tras ser enviada a Digestivo por circuito rápido, se diagnostica mediante TC y ecoendoscopia un ampuloma T3N0 y se indica cirugía.
Caso 4. Varón de 75 años, con antecedentes de hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica y demencia vascular. Presenta molestias abdominales difusas, anorexia y un vómito; analítica (en U/L) con GGT 648, fosfatasa alcalina 538, transaminasas 299 y 115, y bilirrubina total 2mg/dl. Ante esta analítica, se realiza una ecografía en AP donde se visualiza una imagen hipo/anecogénica en la zona de la cabeza de páncreas de 2cm (fig. 2B), sin contenido ni septos en su interior, y vesícula biliar con contenido ecogénico. Se deriva a Digestivo por circuito rápido, comprobando en la TC y la resonancia magnética (RM) una imagen en proceso en el uncinado pancreático, que indica cistoadenoma mucinoso. El paciente mejora espontáneamente, tanto clínica como analíticamente, por lo que se ha demorado la ecoendoscopia diagnóstica y se mantiene actitud expectante, dada la situación basal del paciente, la etiología probablemente benigna del proceso y la resolución del episodio de obstrucción de la vía biliar.
Se trata de 4 casos de dispepsia de origen pancreático, con presentaciones clínicas variadas. En todos los casos se realizó un diagnóstico de sospecha inmediato debido a la disponibilidad y utilización de ecografía en AP por los médicos de familia, realizándose una derivación rápida y otras pruebas de imagen en menos de 15 días en todos los casos.
Aunque las técnicas de imagen de elección para el estudio de lesiones pancreáticas son la TC y la RM5, la ecografía suele ser la primera técnica empleada ante diversos cuadros abdominales y es con frecuencia la que primero detecta la afección a este nivel. Las limitaciones vienen derivadas fundamentalmente de la interposición de gas intestinal, requiriendo ayuno de 8 h. En manos expertas, la ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 90-97%6-8, que probablemente sea menor en personal con menos experiencia8 como los médicos de familia, aunque estos disponen de la información clínica de primera mano para valorar los hallazgos ecográficos (o la ausencia de ellos) en su contexto.
La incidencia de neoplasia de páncreas no es alta (2% de nuevos cánceres diagnosticados en EE. UU.6 y 2,6% en España9), pero es la 4.ª causa de mortalidad por cáncer en EE. UU. y la 6.ª en España. Respecto a otras causas de dispepsia graves (neoplasias de estómago y esófago), la incidencia es algo menor (8.4 y 2.8 por 100.000 habitantes. respectivamente, frente a 5,5 el cáncer de páncreas), pero la mortalidad es similar (6,0, 2,3 y 5,3)9. En el momento del diagnóstico, más de la mitad de los casos tienen metástasis y solo un 8% son localizados y susceptibles de cirugía. La tasa de supervivencia a los 5 años es solo del 4% (del 17% si son localizados) y, al contrario que otros cánceres, la supervivencia no ha aumentado en los últimos 25 años6. No existen síntomas o hallazgos clínicos que identifiquen específicamente a un grupo de pacientes en estadios potencialmente curables8. Es, por tanto, dudoso que un diagnóstico temprano mejore el pronóstico, aunque la disponibilidad de ecógrafos en AP puede abrir una vía de investigación en este sentido.
Creemos que la ecografía debería figurar en el algoritmo diagnóstico de la Guía de Dispepsia4 en los casos de dispepsia con síntomas de alarma.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
