La disección aórtica aguda es una urgencia médica asociada a una alta mortalidad, por lo que es fundamental el diagnóstico precoz. La clasificación más práctica es la de Stanford: afectación de la aorta ascendente (tipo A) y de la descendente (tipo B). El dolor torácico es el síntoma más frecuente. El tratamiento inicial consiste en el control de la presión arterial y el dolor. La prueba diagnóstica de elección es la ecocardiografía transesofágica, pero de urgencia puede usarse la TAC torácica. Las disecciones tipo A implican cirugía urgente, mientras que las de tipo B precisan abordaje médico en ausencia de complicaciones1.
El dolor torácico es una de las principales causas de consulta en las urgencias hospitalarias. Una historia clínica detallada, los hallazgos en la exploración física y las pruebas de imagen y electrocardiográficas son pilares fundamentales para el diagnóstico de la disección aórtica aguda, ya que se puede manifestar de forma variable y los signos clásicos están con frecuencia ausentes, siendo fundamental tener un alto índice de sospecha2. Por este motivo, un retraso en el mismo puede tener graves consecuencias para el paciente. Las principales causas de dolor torácico, y que siempre hay que tener presentes a la hora del diagnóstico diferencial, son la cardiopatía isquémica, la pericarditis aguda, la disección aórtica, el tromboembolismo pulmonar, la enfermedad esofágica (es muy habitual su confusión con el dolor de origen isquémico) y la afección osteomuscular.
Caso clínicoSe trata de un varón de 49 años de edad con antecedentes personales de dislipidemia en tratamiento con simvastatina 20mg/día y tabaquismo activo (10 paquetes/año). Negaba hábito etílico. Trabajaba en la construcción y vivía en un entorno rural.
El paciente, tras despertarse, presentó de forma súbita dolor centrotorácico opresivo, desgarrante, irradiado a mandíbula y región interescapular (escala visual analógica: 7/10), con cortejo vegetativo y sensación disneica, que cedió en aproximadamente 20min. Por este motivo, acudió al Servicio de Urgencias Hospitalarias y tras la realización de las pruebas complementarias pertinentes (analítica de sangre, electrocardiograma y radiografía de tórax) pasó a la sala de evolución con la sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST para monitorización y control evolutivo hasta valoración por Cardiología. Cinco horas después, estando en reposo, comenzó con cuadro de malestar general, diaforesis profusa y dolor abdominal brusco, intenso, de localización periumbilical con irradiación a hipocondrio y flanco derechos, asociado a náuseas y vómitos de contenido acuoso, que requirió la administración de mórficos y antieméticos en varias ocasiones para alivio sintomático.
En la exploración física el paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador, eupneico en reposo, saturando al 100% con oxígeno en gafas nasales a 3l/min, afebril (36,2°C) y normocoloreado. Presión arterial: 150/90mmHg; frecuencia cardiaca: 78lpm; frecuencia respiratoria: 18rpm. En la auscultación cardiopulmonar destacaba soplo sistólico ii/vi en foco aórtico, no irradiado, con murmullo vesicular conservado. La palpación del abdomen era discretamente dolorosa de forma generalizada, con mínima defensa. Se objetivó una diferencia de pulso llamativa en los miembros superiores (pulso radial izquierdo débil), con pulsos en los miembros inferiores conservados y simétricos. Además, se tomó en 3 ocasiones la presión arterial en ambos brazos, con una diferencia superior a 50mmHg en la cifras de presión sistólica (brazo derecho: 140/90mmHg, brazo izquierdo: 90/60mmHg). La exploración neurológica fue normal.
En las analíticas realizadas en Urgencias mostraba hemograma, coagulación, bioquímica con perfil hepático, enzimas de daño miocárdico, glucemia, función renal e iones normales. En el electrocardiograma de ingreso se observó una taquicardia sinusal a 108lpm, con imagen de bloqueo completo de rama derecha del haz de His y ondas T de amplio voltaje en precordiales izquierdas. En la radiografía de tórax urgente se puso de manifiesto un discreto ensanchamiento mediastínico en la proyección anteroposterior (fig. 1) y aorta elongada en la proyección lateral, con senos costofrénicos respetados.
Por las características del dolor (desgarrante, migratorio) que presentó y la diferencia de pulso y presión arterial en los miembros superiores que se constató, se realizó TAC de tórax y abdomen urgente ante la sospecha de síndrome aórtico agudo, en la que se objetivó una dilatación aneurismática de la aorta ascendente de 42mm, con disección que se originaba a 1cm de la válvula aórtica y se extendía a troncos supraaórticos, obliterando el flujo en un 90% de la arteria carótida común izquierda con flujo distal normal, extendiéndose el extremo distal de la disección hasta la arteria iliaca común izquierda (fig. 2) con un adecuado flujo distal a territorio ileofemoral, y estando el tronco celiaco, las arterias mesentéricas superior e inferior y las renales, permeables. Por tanto, la prueba de imagen realizada confirmaba que se trataba de una disección aórtica tipo A de la clasificación Stanford.
Se observan 3 cortes tomográficos transversales. El corte superior muestra el trayecto torácico con la afectación desde el arco aórtico (flecha). El corte intermedio evidencia las 2 luces presentes a nivel abdominal (flecha), que desaparecen justo antes del nacimiento de la arteria iliaca común izquierda, como muestra el corte inferior (flecha).
Debido al empeoramiento progresivo de la situación clínica en horas, el paciente fue trasladado al hospital de referencia que disponía de Servicio de Cirugía Cardiovascular para intervención quirúrgica urgente. Previamente a la intervención se realizó ecocardiografía transesofágica, donde se puso de manifiesto disección aórtica tipo A de Standford e insuficiencia aórtica grado iii. En la intervención se procedió a la sustitución de la válvula aórtica por prótesis metálica, más la colocación de tubo supracoronario en la aorta ascendente hasta salida de tronco braquiocefálico. En el posoperatorio presentó buena evolución clínica en planta de hospitalización, con un adecuado control de cifras tensionales y siendo dado de alta a los 11 días de la intervención, con 2 revisiones favorables posteriores (a los 3 y 6 meses) en el área de consultas externas.
DiscusiónLa disección de aorta consiste en la separación de la capa media de la pared aórtica longitudinal y circunferencialmente, formándose 2 luces o canales aórticos1. Hay que diferenciarla del aneurisma de aorta, que es una dilatación arterial de más del 50% de su diámetro normal, permanente y localizada.
Se estima que la incidencia es de 30 casos por millón de habitantes/año, siendo más frecuente en varones y con una edad media de presentación de 63 años3. Son factores predisponentes la edad, la hipertensión arterial (en el 80% de los casos), anomalías congénitas de la válvula aórtica, trastornos hereditarios del tejido conectivo y traumatismos4,5.
Las 2 clasificaciones más extendidas son la de Stanford, que habla de tipo A (afecta a la aorta ascendente) y tipo B (afecta a la aorta descendente) y la de DeBakey, que clasifica la disección en 3 tipos: tipo i (afecta a la aorta en su totalidad), tipo ii (afecta a la aorta ascendente) y tipo iii (afecta a la aorta descendente)2.
La disección aórtica es una dolencia grave que requiere un diagnóstico precoz4. Tiene una mortalidad del 60% en las primeras 24h y del 92% en el primer mes, por lo que la supervivencia dependerá de la rapidez en la instauración del tratamiento médico, quirúrgico o ambos1.
El síntoma más frecuente de presentación clínica es el dolor torácico grave (85% de los casos), de comienzo súbito, desgarrante, pulsátil, migratorio siguiendo el sentido de la disección5,6. La localización del dolor puede orientar al tipo de disección, así, el dolor en la cara anterior del tórax, cuello y mandíbula indica afectación de la aorta proximal, y en zona interescapular y abdomen, de aorta distal4,5. Los signos físicos típicos de la disección aórtica son más característicos cuando existe afectación de la aorta proximal, siendo los más frecuentes el déficit de pulsos2,6 (50% en la disección de la aorta proximal) y la insuficiencia aórtica (50-66% en la disección proximal). También pueden aparecer complicaciones neurológicas (6-19%), infarto agudo de miocardio (1-2%), infarto renal, fracaso renal e hipertensión severa por compromiso de la arteria renal (5-8%), isquemia e infarto mesentérico (5-8%) y déficit de pulsos femorales (12%) por compromiso de las arterias iliacas5. En el caso presentado, las características del dolor torácico y los signos exploratorios que presentaba el paciente orientaron hacia un síndrome aórtico agudo, motivo por el que fue solicitada una prueba de imagen con carácter urgente.
Es fundamental establecer un diagnóstico diferencial con aneurismas de aorta toracoabdominales no disecados, procesos coronarios agudos, insuficiencia aórtica sin disección, pericarditis aguda y tumores mediastínicos, entre otras afecciones.
El electrocardiograma es normal en la mayoría de los casos, pero es fundamental para distinguir esta entidad del infarto agudo de miocardio2,4. En la radiografía de tórax, menos del 30% de los pacientes presentan signos inequívocos de disección (ensanchamiento mediastínico, derrame pleural, dilatación del contorno aórtico)4,6. La técnica diagnóstica de elección es la TAC, que permite estudiar la extensión de la disección hacia la aorta abdominal e iliacas1,4,5. No obstante, presenta algunas limitaciones que pueden ser salvadas mediante ecocardiografía transtorácica, como son la detección de la puerta de entrada y la valoración de la válvula aórtica1. La ecocardiografía transesofágica también presenta un alto rendimiento, es rápida y no requiere la administración de contraste, pero no permite valorar la aorta distal4.
El tratamiento médico inicial de la disección de la aorta va enfocado al control del dolor, la hipertensión arterial y disminuir la velocidad y la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo con el fin de evitar la progresión de la misma y la rotura de la aorta4. El dolor, presente en el 90% de los pacientes, se puede manejar con morfina, que además tiene un efecto hipotensor. La hipertensión arterial se puede tratar con vasodilatadores de acción corta (nitroprusiato), aunque si lo que se persigue es el control de las cifras de presión arterial (sistólica de 100-120mmHg) y de la frecuencia cardiaca (60-70lpm) se pueden usar betabloqueantes (propranolol). Una vez estabilizado el paciente, la elección terapéutica depende de la localización de la disección. En la disección aórtica distal se opta por tratamiento médico, aunque hay grupos que defienden el tratamiento quirúrgico (inserción percutánea de prótesis intraluminales a través de la arteria femoral)2. La disección tipo A de Stanford o los tipos i y ii de DeBakey tienen indicación quirúrgica urgente3. La cirugía consiste en excluir la puerta de entrada de la disección mediante la reparación de la raíz aórtica conservando la válvula (técnica de David o de Yacoub), o la sustitución completa con tubo valvulado con reimplantación de coronarias3. La supervivencia a los 5 años de los pacientes dados de alta del hospital es del 85%, siendo las complicaciones tardías más frecuentes la disección recurrente, la dilatación aórtica y la rotura4. Por tanto, en estos pacientes es fundamental un adecuado control de las cifras de presión arterial y un seguimiento semestral o anual de la aorta mediante técnicas de imagen3.
Debido a que la disección de la aorta es una entidad con diversas formas de presentación clínica, es fundamental tener un alto grado de sospecha por parte del médico para establecer un diagnóstico rápido. Los 3 factores clínicos más frecuentemente asociados a la disección de aorta son la historia previa de hipertensión arterial, el comienzo súbito del dolor y la irradiación del mismo, estando estos 2 últimos presentes en nuestro paciente. Estos factores, junto con un electrocardiograma con alteraciones inespecíficas, la presión arterial alta en el momento de la anamnesis, la disminución del pulso periférico, el soplo de insuficiencia aórtica y el ensanchamiento mediastínico evidenciado en la placa de tórax, nos orientaron aún más hacia esta posibilidad diagnóstica, que fue confirmada mediante TAC de tórax y abdomen. El diagnóstico certero y rápido nos permitió una derivación inmediata al centro de referencia para corrección quirúrgica temprana.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
