INTRODUCCIÓN
Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en nuestro país, originando el 34,5% de todas las defunciones (32,1% en varones y
el 43,5 en mujeres)1. La identificación de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) por medio de estudios poblacionales, y las estrategias de control llevadas a cabo mediante la educación sanitaria y el tratamiento en los individuos de alto riesgo han contribuido a la disminución de las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en los países industrializados. Diversos ensayos clínicos han demostrado que la reducción de la presión arterial (PA)2 y de las concentraciones de lípidos3,4 en pacientes de alto riesgo disminuyen la morbimortalidad cardiovascular.
Priorizar las intervenciones terapéuticas es un aspecto fundamental a la hora de prevenir eventos cardiovasculares, siendo candidatos preferentes al tratamiento farmacológico los pacientes con antecedentes de ECV (prevención secundaria) y los pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) elevado sin ECV previa5, entre los cuales se encuentra la población que padece diabetes mellitus (DM)6,7.
La hipertensión arterial (HTA) es un importante FRCV y en España se la relaciona con 1 de cada 4 muertes totales y una de cada 2,5 muertes cardiovasculares8. Las recientes Guías de HTA Americana (JNC-7)9 y Europea (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)10 recomiendan una PA sistólica (PAS) inferior a 140 mmHg y una PA diastólica (PAD) menor de 90 mmHg; en individuos con mayor RCV, como los diabéticos, aconsejan que la PAS sea inferior a 130 mmHg y la PAD se mantenga por debajo de 80 mmHg.
Por otro lado, el documento español para el control de la hipercolesterolemia11 recomienda, en prevención secundaria, mantener el colesterol ligado a lipoproteína de baja densidad (c-LDL) por debajo de 100 mg/dl y que el colesterol total no alcance los 200 mg/dl.
A pesar de todas estas recomendaciones, tan sólo el 36% de los hipertensos tratados farmacológicamente y asistidos en el ámbito de la Atención Primaria (AP) española tienen controlada óptimamente su HTA, y únicamente el 9% de los hipertensos diabéticos mantienen valores de PA inferiores a 130/80 mmHg12. También, en población de alto riesgo con antecedentes de enfermedad coronaria, diferentes estudios realizados en nuestro país13-15 han evidenciado una baja proporción de pacientes con los valores de colesterol total y c-LDL que recomiendan las Guías.
En base a todo lo comentado anteriormente, es obvio que los pacientes con elevado RCV deben constituir un objetivo prioritario de la intervención del médico de AP. Por ello, este profesional sanitario debe plantearse en estos individuos unos objetivos terapéuticos más exigentes para intentar controlarlos con mayor rigor.
Dado que es en AP donde se identifican y tratan la mayoría de los pacientes de alto RCV, parece necesario obtener mayor información sobre el grado de control de sus diferentes FRCV en condiciones reales de la práctica clínica.
El objetivo del estudio EVENTO fue conocer el grado de control óptimo de la HTA y de otros FRCV en una amplia muestra de pacientes españoles de alto RCV asistidos en AP, y determinar los factores asociados al mal control.
PACIENTES Y MÉTODO
Se trata de un estudio multicéntrico de corte transversal llevado a cabo en pacientes asistidos en el ámbito de la AP del sistema sanitario español. El trabajo de campo se realizó durante el año 2002, como un proyecto de investigación del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Grupo HTA/SEMERGEN), participando en el mismo 208 médicos de familia que seleccionaron por muestreo consecutivo un máximo de 10 pacientes cada uno. Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: individuos de ambos sexos con edad comprendida entre los 55 y 75 años (ambos inclusive) y antecedentes personales de ECV (enfermedad coronaria, y/o vascular periférica, y/o vascular cerebral, y/o insuficiencia cardíaca), DM (tipo 1 y 2) y/o insuficiencia renal. Se solicitó el consentimiento verbal de los pacientes para participar en el estudio.
En un cuestionario cumplimentado por el médico a partir de los datos reseñados en la historia clínica, se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
Datos de los pacientes: se registró la edad en años cumplidos, el sexo, hábitat (rural: menos de 5.000 habitantes; semiurbano: entre 5.000-19.999 habitantes y menos de 1.000 dedicados a la actividad agrícola; urbano: 20.000 o más habitantes y menos de 2.000 dedicados a la actividad agrícola)16, el peso en kg, la talla en cm, el índice de masa corporal (IMC) en kg/m2, los antecedentes familiares de ECV precoz (en familiares mujeres antes de los 65 años y en familiares hombres antes de los 55), FRCV (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tabaquismo y obesidad), sedentarismo (sí/no), trastornos clínicos asociados (cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica y/o retinopatía), presencia de hipertrofia ventricular izquierda y nefropatía.
Se consideró obeso al paciente que tenía un IMC igual o superior a 30 kg/m2, hipertenso, dislipidémico (hipercolesterolemia, colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (c-HDL) bajo, c-LDL alto y/o hipertrigliceridemia) al que tenía registrado en la historia clínica esa condición, y nefrópata al que se comprobaba en la misma el antecedente de microalbuminuria (30-299 mg/24 horas), proteinuria (300 mg o más/24 horas) o creatinina sérica elevada (superior a 2 mg/dl). Se definió como fumador a toda persona que hubiera consumido durante el último mes al menos un cigarrillo al día17, y como no sedentaria a la que andaba activamente media hora al día o hacía deporte al menos tres veces a la semana18.
Datos de la presión arterial: la medida de la PA se realizó según recomienda el sexto informe del Joint National Committee (JNC-VI)19 practicando al paciente, después de que permaneciera 5 minutos en reposo, dos mediciones separadas dos minutos en posición de sentado, obteniéndose la media aritmética de ambas. Para la medición de la PA se utilizó un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide calibrados recientemente, o un dispositivo electrónico automático. Se consideró que el paciente tenía control óptimo de la HTA cuando la PAS y la PAD (media aritmética de las dos medidas efectuadas en la visita) eran inferiores a 140 y 90 mmHg, respectivamente. En la población diabética se consideró control óptimo cuando los valores de la PAS eran inferiores a 130 mmHg y los de la PAD eran menores de 80 mmHg9,10.
Datos analíticos: a todos los pacientes se les realizó una analítica de sangre (hemograma, glucosa, perfil lipídico, creatinina, ionograma) y orina (elemental y microalbuminuria de 24 horas). En diabéticos se realizaba además la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Se consideró buen control del colesterol total a los valores menores de 200 mg/dl, del c-HDL a los superiores a 40 mg/dl, del c-LDL a los inferiores a 100 mg/dl y de los triglicéridos a los que no alcanzaban los 200 mg/dl. Si se cumplían los 4 anteriores se consideró buen control lipídico total.
Por último, en los pacientes diabéticos se consideró buen control metabólico cuando la HbA1c era inferior al 7%.
Datos del tratamiento farmacológico: se registraron los antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes, antidiabéticos, vasodilatadores coronarios y antiarrítmicos utilizados en el tratamiento del paciente.
Calidad de los datos: se realizaron revisiones manuales e informáticas de los datos clínicos, para determinar la coherencia y calidad de los datos registrados de acuerdo con el protocolo del estudio.
Análisis estadístico: el análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS (versión 11.5). Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y como medidas de centralización y dispersión (media, desviación estándar [DE]) para las cuantitativas. Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% (IC 95%) para las variables de interés asumiendo normalidad y utilizando el método exacto para proporciones pequeñas. Para la comparación de medias se utilizó la prueba t de Student para datos independientes, cuando se compararon datos cuantitativos que no seguían una distribución normal se empleó la prueba no paramétrica de Mann-Withney, y para la posible asociación entre variables cualitativas se usó la prueba de *2, estableciéndose la significación estadística en una p < 0,05. Por último, para determinar qué variables se asociaban con el mal control de la HTA y los lípidos se utilizó el método de regresión logística no condicional stepwise backward.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 2.197 pacientes, de los cuales se rechazaron 55 (2,6%) por incumplir el protocolo o presentar datos incoherentes o incompletos, resultando la muestra final de 2.142 individuos (53,4% hombres), los cuales tenían una edad media (DE) de 65,7 (6,6) años. El 82,6% de los pacientes estaban diagnosticados de HTA (1.769), el 62,5% de hipercolesterolemia (1.339) y el 62,6% (1.341) de diabetes (4,5% tipo 1). En las tablas 1 y 2 se describen las características generales de los pacientes incluidos. Entre los antecedentes personales de ECV (59,2%) los más frecuentes fueron la cardiopatía isquémica (30,1%), arteriopatía periférica (19,2%) y el accidente vascular cerebral (14,3%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para todas las variables demográficas según el sexo del paciente, resultando ser la población femenina en promedio, la de mayor edad y la
más obesa (p < 0,001). De igual modo, las mujeres fueron más sedentarias que los hombres y mostraron mayor incidencia de HTA y de DM (p < 0,001). Por el contrario, en los hombres se observaron con mayor frecuencia el hábito de fumar, la hipercolesterolemia y los antecedentes personales de ECV (p < 0,001). Las mujeres mostraron valores medios de PAS, colesterol total, c-LDL, c-HDL, glucosa y HbA1c (en diabéticas) más elevados que los varones (p < 0,01). No se encontraron diferencias significativas en los promedios de la PAD y los triglicéridos.
El 23,7% (IC 95%, 21,4-25,7) de los pacientes presentaron buen control de la PAS y la PAD, el 26,3% (IC 95%, 24,9-29,7) sólo de la PAS y el 55,5% (IC 95%, 53,3-57,9) únicamente de la PAD.
Se encontraron diferencias significativas en los porcentajes de pacientes controlados según la edad del paciente (fig. 1), observándose que ésta influía negativamente en el control de la PA (p < 0,001). Al analizar por separado ambos componentes de la PA se observó que el porcentaje de pacientes con PAD controlada se incrementaba según aumentaba la edad, mientras que el control de la PAS disminuía con el paso de los años (p < 0,001). No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres en el control óptimo de la HTA.
Figura 1. Porcentaje de pacientes con buen control (control óptimo) de la hipertensión arterial (presión arterial sistólica inferior a 140 mmHg y presión arterial diastólica inferior a 90 mmHg) por intervalos de edad*.
Se efectuó un ajuste simultáneo de las distintas variables incluidas en el estudio asociadas al mal control de la HTA mediante un modelo de regresión logística binaria, con un nivel de significación bilateral del 0,01 para todas las pruebas estadísticas. Las variables candidatas fueron: sexo, edad, antecedentes familiares y personales de ECV y/o nefropatía, FRCV (HTA, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, DM, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y/o hiperuricemia. En la tabla 3 se exponen las variables resultantes del modelo final. Se observó que la probabilidad de presentar mal control de la HTA entre los pacientes con DM era 4,14 veces mayor que entre los no diabéticos, entre los obesos 2,17 veces mayor que entre los no obesos y entre los hipercolesterolémicos 1,74 veces mayor que entre los no hipercolesterolémicos.
El control del colesterol total se observó en el 30,0% (IC 95%: 28,1-32,0) de los pacientes, el del c-LDL en el 9,3% (IC del 95%: 8,0-10,6), el del c-HDL en el 75,3% (IC 95%: 73,4-77,2) y el de los triglicéridos en el 82,8% (IC 95%: 81,2-84,4). Un 6,5% (IC 95%: 4,98-7,02) de la población incluida tenía control lipídico total (colesterol total inferior a 200 mg/dl, c-HDL superior a 40 mg/dl, c-LDL inferior a 100 mg/dl y triglicéridos inferiores a 200 mg/dl). En el análisis de regresión logística las principales variables asociadas al mal control lipídico total fueron la insuficiencia renal y la edad (tabla 4).
El porcentaje de pacientes diabéticos con la PA por debajo de 130 y 80 mmHg fue del 7,1% (IC 95%: 5,9-8,1). En ellos, el 45,3% (IC 95%: 37,3-53,4) evidenció una HbA1c por debajo del 7%, el 43% (IC 95%: 36,2-49,1) eran obesos, el 48% (IC 95%: 37,9-56,8) hipercolesterolémicos y el 16% (IC 95%: 12,3-21,1) hipertrigliceridémicos.
En la tabla 5 se describen los tratamientos farmacológicos utilizados en la población total, siendo los más frecuentes los antihipertensivos (79,5%), seguidos de los antidiabéticos (52,1%). El 88% de los pacientes hipertensos estaban tratados con fármacos antihipertensivos, siendo la monoterapia la opción más utilizada (59%), seguida de las combinaciones de dos fármacos antihipertensivos (33,5%). La asociación de tres o más fármacos se observó en el 7,5% de los pacientes.
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio EVENTO, realizado en una amplia muestra de pacientes con elevado RCV asistidos en AP, muestran que el control óptimo de la PA se alcanza únicamente en el 23,7% de los pacientes (tan sólo en el 7,1% en los diabéticos) y el lipídico en el 6,5%.
El estudio incluye una muestra homogénea que presumiblemente refleja a la población que acude a los Centros de Salud de AP. Una característica de nuestro estudio es que se seleccionaron pacientes con elevado RCV y una edad comprendida entre los 55 y 75 años. Los estudios epidemiológicos20,21 indican que la edad es un factor crucial en el devenir de la ECV y que el riesgo de mortalidad cardiovascular es de dos a tres veces superior en los varones con DM y de tres a cinco veces mayor en las mujeres con esta enfermedad, en comparación con las personas que no la padecen. La presencia de otros FRCV aumenta la probabilidad de ECV en los individuos con y sin DM. En nuestro estudio el 82,6% de los pacientes eran hipertensos, el 62,6% diabéticos, el 62,5% hipercolesterolémicos y casi el 60% habían padecido algún tipo de ECV. En AP son frecuentes los pacientes que reúnen estas características; así, un estudio22 realizado en nuestro país encuentra que el 61% de los hipertensos que acuden a una consulta de AP son de RCV alto o muy alto, con las consecuencias que eso conlleva, ya que estos pacientes, según las Guías de práctica clínica, requieren una especial atención y mayor utilización de recursos para disminuir su morbimortalidad cardiovascular.
Algunas limitaciones del presente trabajo son que la medida de la PA en una visita puntual al azar puede no representar la situación tensional habitual de un individuo concreto, y que la selección de médicos y pacientes, no aleatoria, no permite extrapolar los resultados a la población general con elevado RCV de España. Sin embargo, el objetivo de este estudio es analizar la situación del control de la HTA y de otros FRCV en la práctica clínica habitual.
Dejando de lado las diferencias metodológicas entre estudios, nuestros resultados confirman el hallazgo de un porcentaje de control óptimo de la HTA (PAS inferior a 140 y PAD menor de 90 mmHg) muy bajo en una población con elevado RCV, en la que son frecuentes los antecedentes de ECV23, y más bajo aún en los individuos diabéticos12,24, en los cuales tan sólo el 7,1% logra los valores tensionales que en la actualidad recomiendan las Sociedades Científicas (PAS inferior a 130 y PAD menor de 80 mmHg)9,10.
Otros hallazgos del estudio EVENTO están en consonancia con lo descrito en la bibliografía12,25,26. Así, mientras el control de la PAD aumentaba con la edad, el de la PAS descendía significativamente con el paso de los años. Este hecho determina que, globalmente, a mayor edad encontremos peor grado de control de la PA. En nuestro estudio, el mal control de la HTA se relacionó principalmente con la DM y la obesidad, factores suficientemente conocidos como generadores de mal control tensional9,10, aunque, con el diseño del presente estudio, no pueden establecerse relaciones concluyentes.
Como en otros estudios realizados en prevención secundaria en nuestro país, el grado de control encontrado para los diferentes FRCV es muy bajo. Así, en un estudio27 muy reciente realizado en AP en 4.464 pacientes diagnosticados de infarto de miocardio y/o angina que fueron revisados a los 6 meses de su inclusión, se hallaron porcentajes de control de los valores lipídicos similares a los nuestros. En el estudio DRECE II15, en el que se incluyeron sujetos con RCV según criterios de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, también se observó una alta prevalencia de HTA (35%), con cifras absolutas de PA muy elevadas y concentraciones de colesterol total mayores de 200 mg/dl en el 85% de los individuos. El estudio PRESENCIAP28, realizado en pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica crónica y asistidos en AP, mostró altas prevalencias de tabaquismo (14%) y mal control de la PAS (60%), así como una baja proporción de pacientes con valores de c-LDL aceptables (22%). Finalmente, otro estudio29 destaca los pobres resultados obtenidos en AP en el control de los principales FRCV (dislipidemia, HTA y tabaquismo) en prevención secundaria, los cuales son consistentes con los datos anteriores y nuestros hallazgos.
El buen control lipídico total (colesterol, c-HDL, c-LDL y triglicéridos) se observó únicamente en el 6,5% de los pacientes. Aun cuando no hemos encontrado estudios que hayan analizado este aspecto, considerando los valores de corte tenidos en cuenta en el estudio EVENTO, en general las concentraciones de colesterol, c-HDL, c-LDL y triglicéridos son similares a las de otros estudios realizados en población con una edad parecida30,31. El mal control lipídico total se relacionó con la insuficiencia renal, la edad y los antecedentes personales de ECV, factores que se asocian frecuentemente a la dislipidemia5,32.
En los pacientes diabéticos se encontró un deficiente control metabólico y una elevada prevalencia de otros FRCV, lo cual concuerda con otros estudios realizados en el ámbito de la AP de nuestro país. Así, en el estudio DIAPA33 los valores medios de HbA1c fueron del 7,2%, y las prevalencias de obesidad, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia del 44,1%, 50,3% y 15,1%, respectivamente, resultados muy similares a los encontrados por nosotros.
En cuanto al tratamiento farmacológico que tienen prescrito nuestros pacientes, encontramos que los principales fármacos utilizados son los antihipertensivos (79,5%), hallazgo lógico dado que el 82,6% de la población incluida padecía de HTA. La monoterapia fue el tratamiento más frecuente (59%), seguido de las combinaciones de dos fármacos (33,5%) y de tres o más (7,5%). Estos datos confirman un hallazgo repetidamente señalado en la bibliografía12,22,25,26: la escasa utilización de terapia combinada en pacientes hipertensos con mal control de la PA. Respecto al tratamiento hipolipemiante, nuestros resultados muestran que tan sólo el 33,9% de los pacientes incluidos recibía tratamiento con fármacos (estatinas o fibratos). Estudios realizados en prevención secundaria en nuestro país34 y fuera de nuestras fronteras35 han observado porcentajes, incluso más bajos, del 29% y del 6%, respectivamente.
Por otro lado, en base a nuestros resultados podríamos también interpretar que no se están siguiendo en nuestro país las recomendaciones de las Guías de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, ya que sólo uno de cada dos pacientes recibe tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes. Estos datos, similares a los de otros estudios28,34,35, demuestran la discordancia existente entre las recomendaciones de los expertos y su implementación en la práctica clínica en AP, incluso en la HTA y en la DM, en las cuales, como es conocido, se aconseja tratamiento antiagregante5,10.
A pesar de todas las evidencias disponibles, el estudio EVENTO, realizado en población de alto RCV, revela que la prevención secundaria con distintos tipos de intervenciones es mejorable. Nuestros datos apoyan la necesidad de realizar un tratamiento integrado de todos los FRCV, prestando especial atención a las actuales recomendaciones de la Guías en lo que respecta al uso de antihipertensivos2,9,10, hipolipemiantes3,4,36 y antiagregantes5,37.
Para finalizar, en vista de los resultados obtenidos en nuestro estudio, y aceptando sus posibles limitaciones, podemos concluir que el grado de control de los principales FRCV en la población española de alto RCV asistida en AP dista de ser el idóneo, por lo cual nos parece recomendable instar al médico de AP a que considere siempre en su práctica clínica diaria la valoración del RCV de sus pacientes para intentar lograr los objetivos terapéuticos actualmente recomendados en la prevención secundaria de las ECV, así como continuar investigando en esta línea con el fin de obtener un mejor conocimiento del estado de la cuestión y poder tomar las medidas correctoras necesarias.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos su colaboración a todos los médicos de familia que han participado en el estudio EVENTO por facilitar los datos necesarios para su realización, y a los miembros del Grupo HTA/SEMERGEN por el entusiasmo puesto en coordinarlo. También agradecemos su colaboración a AVENTIS FARMA, S. A. por facilitarnos la infraestructura necesaria para llevar a cabo este estudio, y a Soluciones en Investigación Clínica S. L., por el tratamiento estadístico de todos los datos.
NOTA DE LOS AUTORES
Las agencias que apoyaron esta investigación no participaron en la interpretación de los datos, ni en la decisión de enviar este artículo para su publicación.
ADDENDUM
Miembros del Grupo HTA/SEMERGEN
J.L. Llisterri Caro (Valencia), G.C. Rodríguez Roca (La Puebla de Montalbán, Toledo), F.J. Alonso Moreno (Ocaña, Toledo), S. Lou Arnal (Utebo, Zaragoza), J.A. Divisón Garrote (Casas Ibañez, Albacete), J.A. Santos Rodríguez (Rianxo, A Coruña), J. Chamorro Romero (Madrid), A. Gáldamez Núñez (Albacete), E.I. García Criado (El Carpio, Córdoba), O. García Vallejo (Madrid), L.M. Artigao Rodenas (Albacete), R. Durá Belinchón (Godella, Valencia), M. Ferreiro Madueño (Sevilla), E. Carrasco Carrasco (Abaran, Murcia), T. Rama Martínez (Badalona, Barcelona), P. Beato Fernández (Badalona, Barcelona), J. Mediavilla Bravo (Pampliega, Burgos),
T. Sánchez Ruiz (Benasal, Castellón), C. Santos Altozano (Marchamalo, Guadalajara), A. Ramos Calvo (Vic, Barcelona), M.A. Pérez Llamas (Boiro, A Coruña), I. Mabe Angulo (Getxo, Bizkaia), J.L. Carrasco Martín (Estepona, Málaga), J.V. Lozano Vidal (Valencia), J.M. Fernández Toro (Cáceres), J.C. Martí Canales (Puente de Génave, Jaén).
