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Vol. 41. Núm. 4.
Páginas 221-225 (Mayo - Junio 2015)
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Vol. 41. Núm. 4.
Páginas 221-225 (Mayo - Junio 2015)
EL DÍA A DÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA: ¿QUÉ HARÍA USTED ANTE UN PACIENTE...?
DOI: 10.1016/j.semerg.2014.08.008
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Chikungunya, una enfermedad vírica emergente. Propuesta de un algoritmo de manejo clínico
Chikungunya, an emerging viral disease. Proposal of an algorithm for its clinical management
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D. Palacios-Martíneza,
Autor para correspondencia
drdpalacios@gmail.com

Autor para correspondencia.
, R.A. Díaz-Alonsob, L.J. Arce-Segurac, E. Díaz-Verad
a Centro de Salud San Blas, Servicio Madrileño de Salud-SERMAS, Atención Primaria, Dirección Asistencial Sur, Parla, Madrid, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
c Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
d Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la fiebre de Chikungunya y datos de alarma de dengue y malaria graves
Resumen

La fiebre de Chikungunya (CHIK) es una enfermedad vírica emergente. Está causada por un virus ARN del género alfavirus y la familia Togaviridae: el virus de Chikungunya. Se transmite a los humanos por la picadura de mosquitos infectados, principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus. Dichos mosquitos están implicados en la transmisión de otras enfermedades (dengue, malaria, otros alfavirus, etc.).

Actualmente la CHIK es endémica en algunas regiones de África y del Sudeste Asiático. Se han descrito casos en Latinoamérica, Caribe y Europa (Francia, Italia y España). En España existen reservorios de los mosquitos vectores en áreas mediterráneas (Cataluña, Alicante, Murcia y las Islas Baleares).

Clínicamente, la CHIK se caracteriza por fiebre elevada de inicio súbito y artromialgias simétricas graves o incluso invalidantes. Suele mejorar en días o semanas, existiendo formas graves y crónicas.

No existen tratamiento ni profilaxis específicos para la CHIK. Proponemos un algoritmo de manejo basado en las últimas guías.

Palabras clave:
Virus de Chikungunya
Infección por virus de Chikungunya
Alfavirus
Infecciones por alfavirus
Togaviridae
Infecciones por Togaviridae
Infecciones por virus constituidos por ácido ribonucleico
Virus
Enfermedades víricas
Abstract

Chikungunya fever (CHIK) is an emerging viral disease. It is caused by the Chikungunya virus, an alphavirus from the Togaviridae family. It is transmitted to humans by the bite of infected mosquitoes, mainly Aedes aegypti and Aedes albopictus. They are also involved in the transmission of dengue, malaria, etc.

CHIK is now endemic in any region of Africa and Southeast-Asia. Cases of CHIK have been reported in America, the Caribbean, and Europe (France, Italy and Spain). There are reservoirs of these mosquitoes in some regions of Spain (Catalonia, Alicante, Murcia and Balearic islands).

CHIK is characterized by a sudden high and debilitating fever, and severe or disabling symmetrical arthralgia. It tends to improve in days or weeks. There are severe and chronic forms of CHIK.

There is no specific treatment or prophylaxis for CHIK. An algorithm is proposed for the clinical management of CHIK based in the latest guidelines.

Keywords:
Chikungunya virus
Chikungunya virus infection
Alphavirus
Alphavirus infections
Togaviridae
Togaviridae infections
Ribonucleic acid virus infections
Viruses
Viral diseases
Texto completo
Situación clínica

La fiebre de Chikungunya (CHIK) es una enfermedad vírica emergente1–3. Está causada por el virus de Chikungunya (CHIKV), un ARN virus del género Alfavirus y la familia Togaviridae1–8. Fue descrita por primera vez en Tanzania en 19528. La palabra «chikungunya» deriva del verbo kungunyala («doblarse, encorvarse, contorsionarse») del idioma kimakonde2. La traducción de CHIK en kimakonde y en swahili, lengua oficial de la región, son similares: «la enfermedad del que camina doblado o encorvado». Hace referencia a la postura adoptada por las intensas artralgias que produce la CHIK2.

Actualmente la CHIK está presente en más de 40 de países de todo el mundo1–3. Desde el año 2004 ha alcanzado dimensiones y características epidémicas3–11. Se considera endémica en algunas regiones de África, del Sudeste Asiático y de India1–4,7,8. En Europa, se han descrito casos en Francia, Italia y España1–5,8. Actualmente en España se han descrito 39 casos de CHIK (importados en su mayoría)8.

La CHIK se transmite al ser humano por la picadura de mosquitos vectores infectados, principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus1,7,8. Ambas especies están implicadas en la transmisión de otras enfermedades, como dengue, fiebre amarilla, malaria, otros alfavirus, etc.1–6,9. Solo transmiten el CHIKV las hembras Aedes infectadas, que podrían transmitírselo a sus larvas. Dichos mosquitos pican durante el día7,8,10. En España existen colonias de dichas especies en diversos municipios de Cataluña, Alicante, Murcia y las Islas Baleares4,8,9. Los viajes humanos influyen en los patrones infecciosos del CHIKV y en su posible introducción en zonas no endémicas7,11. Todos los individuos no infectados previamente por el CHIKV tienen riesgo de adquirir la infección o desarrollar la enfermedad3,5,6,8. Las personas que se recuperan de la CHIK parecen presentar inmunidad duradera frente al CHIKV4–8.

El CHIKV produce en humanos una enfermedad similar al dengue, pudiendo confundirse clínicamente o incluso coexistir1–4,7. La clínica de la CHIK aparece 2-12 días tras la picadura7,8. La CHIK suele cursar de manera leve, incluso inadvertida en ocasiones3,8. Su clínica se caracteriza por la aparición súbita de fiebre elevada (típicamente>39°C) y artralgias o artritis simétricas graves o invalidantes, fundamentalmente en manos y pies1–6,8. Entre 2-5 días tras el inicio de la fiebre, alrededor del 50% de los pacientes presenta una erupción maculopapulosa en el tronco y las extremidades1,5,6. Puede afectar también el rostro, las palmas y las plantas1,5,6. En niños pequeños, la manifestación cutánea más frecuente son lesiones vesiculobullosas1. Otras manifestaciones clínicas frecuentes son cefalea, náuseas, vómitos, astenia, conjuntivitis, etc.1–5. Habitualmente mejora en días o semanas1–3,5. En ocasiones puede perdurar durante meses o años, denominándose CHIK crónica cuando persiste durante más de 3 meses1,4. Las formas graves de CHIK pueden cursar con manifestaciones neurológicas, oculares, cardiovasculares, renales, etc.1–3.

Las complicaciones graves y la mortalidad relacionadas con la CHIK no son frecuentes1–3,8. Están relacionadas con los brotes epidémicos y los grupos de riesgo (fig. 1)1–3.

Figura 1.

Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico de la fiebre de Chikungunya.

Fuente: Elaboración propia a partir de todas las referencias de la bibliografía.

(1,59MB).
Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico de la fiebre de Chikungunya1–14

El manejo diagnóstico-terapéutico de la CHIK puede resultar complicado en ocasiones. Debemos incluirla en el diagnóstico diferencial cuando existan antecedentes de viajes recientes11. A continuación proponemos un algoritmo de manejo basado en las guías actuales (fig. 1).

Explicación del algoritmo

El diagnóstico de la CHIK se basa en la presencia de criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio1–6,9. No existen hallazgos hematológicos patognomónicos de la infección por CHIKV1,2. Los hallazgos analíticos suelen incluir ligera trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia, pruebas de función hepática, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva elevadas1,4. Su diagnóstico de laboratorio tiene 3 pilares: aislamiento del CHIKV, su identificación mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (útiles durante la primera semana), y la serología mediante ELISA1. El diagnóstico serológico se basa en:

  • -

    Detección de anticuerpos tipo IgM a partir de los día 4-5 tras el inicio clínico. Si persisten las artralgias, pueden permanecer elevados durante meses.

  • -

    Aumento4 veces los títulos de anticuerpos tipo IgG en muestras de suero pareadas (en fase aguda y convaleciente)1.

Según los criterios diagnósticos que cumpla el paciente, existen 3 definiciones de caso: sospechoso, probable o confirmado1–6,9,10.

Próximamente la CHIK será una enfermedad de declaración obligatoria en España8. En Canarias deben notificarse a las autoridades sanitarias pertinentes los casos sospechosos5. En el resto de España deben notificarse los casos importados confirmados y los casos autóctonos probables y confirmados de CHIK6.

Existen algunos factores de riesgo para la CHIK crónica (>3 meses de duración): pacientes>65 años, antecedentes personales de enfermedad articular previa, o presentar formas más graves de CHIK aguda1. Podrían beneficiarse de una valoración en Atención Especializada, en función de su evolución1–3,9.

El diagnóstico diferencial de la CHIK incluye afecciones reumáticas, cuadros viriásicos, enfermedades infecciosas (dengue, malaria, leptospirosis, infecciones por otros alfavirus), etc.1–3,9. Es fundamental el diagnóstico diferencial con el dengue y la malaria, así como la detección precoz de signos de alarma de formas graves de CHIK, dengue o malaria (tabla 1)1–4,9.

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de la fiebre de Chikungunya y datos de alarma de dengue y malaria graves

Diagnóstico diferencial de la CHIK, la malaria y el dengue
Malaria1  Dengue1 
Periodicidad de la fiebre y alteración del nivel de conciencia  Fiebre y 2 o más de los siguientes signos o síntomas: dolor retroorbitario u ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias, leucopenia y/o manifestaciones hemorrágicas 
Características clínicas y de laboratorio  CHIK  Dengue 
Fiebre (>39°C)  +++  ++ 
Mialgias  ++ 
Artralgias  +++  +/− 
Cefalea  ++  ++ (generalmente retroorbital) 
Rash  ++ 
Discrasias sangrantes  +/−  ++ 
Shock  − 
Leucopenia  +++ 
Neutropenia  +++ 
Linfopenia  +++  ++ 
Hematocrito elevado  −  ++ 
Trombocitopenia  +++ 
Signos de alarma y criterios de dengue grave12
Signos de alarma12  Criterios de dengue grave12 
Dolor abdominal, vómitos persistentes, edemas, sangrado por mucosas, letargia o irritabilidad, hepatomegalia>2cm, pruebas de laboratorio: elevación del hematocrito simultáneamente a disminución del recuento plaquetario  Fuga grave de plasma, que precede al shock (síndrome del shock por dengue), o a la acumulación de fluidos con distrés respiratorio. Sangrado o hemorragia grave, evaluado por un clínico. Afectación orgánica grave: hepática (AST o ALT1.000U/l), disminución del nivel de conciencia, afectación cardíaca, etc. 
Signos de alarma de malaria grave5,6 
Neurológicos: disminución del nivel de conciencia, estatus epiléptico, múltiples convulsiones (>2 en 24h)13,14 
Respiratorios: taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, respiración irregular, obstrucción de la vía aérea, distrés respiratorio, respiración acidótica, hipoxia, saturación de oxígeno<95%, edema de pulmón objetivado radiológicamente13,14 
Cardiovasculares: shock hipovolémico, presión arterial sistólica<70mmHg en adultos o<50mmHg en niños13,14 
Metabólicos: acidosis metabólica, hipercaliemia grave (K>5,5mmol/l)13,14 
Analíticos: hemoglobinuria grave, hipoglucemia<40mg/dl, anemia normocítica grave, Hb<5g/dl, hiperprolactinemia (lactato<5mmol/l)13,14 
Otros: postración, imposibilidad para alimentarse, sangrado anormal espontáneo, ictericia clínica con evidencia de disfunción de al menos otro órgano vital, deshidratación grave, hemoglobinuria grave, fracaso renal13,14 

Fuente: Elaboración propia a partir de Centers for Disease Control and Prevention; Organización Panamericana de la Salud1, Manore et al.7, World Health Organization12, Maitland et al.13, y World Health Organization14.

Actualmente no existe ningún tratamiento específico ni vacuna disponible para prevenir la infección por CHIKV1–6,9.

El único medio profiláctico efectivo consiste en proteger a los individuos contra las picaduras de mosquito durante la fase virémica1–5,7–10. Las medidas de salud pública recomendadas están dirigidas a:

  • -

    Identificar precozmente los casos1–10.

  • -

    Reducir o tratar con insecticidas los depósitos de agua naturales o artificiales (los mosquitos podrían reproducirse y crecer en recipientes para almacenamiento de agua de casas o jardines, charcos, etc.)1–10.

  • -

    Evitar las picaduras de los mosquitos vectores1–10.

Es aconsejable protegerse con mosquiteros tratados con insecticida, o permanecer en lugares protegidos con mallas1,10. Se aconseja que el personal sanitario que visite a los pacientes vista ropa de manga larga y pantalones largos, y utilice repelentes tópicos para insectos aplicados sobre la piel y sobre la ropa1,9,10. Los repelentes con N,N-dietil-3-metilbenzamida son muy eficaces, pudiendo utilizarse en niños>2 años y en embarazadas a concentraciones<10%9,10. Otros repelentes de utilidad contienen icaridina (2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster de ácido 1-piperidinocarboxílico) o IR3535® (etiléster de ácido 3-[N-acetil-N-butil]-aminopropiónico)9,10.

Se han descrito casos de infección por CHIKV en medios hospitalarios relacionados con pinchazos accidentales y manipulación de sangre infectada1,4.

A quienes realicen viajes internacionales a zonas de riesgo, debemos aconsejarles sobre la importancia de la protección individual contra la picadura de los mosquitos8. También debemos recomendarles que consulten con el médico si a la vuelta presentasen síntomas compatibles con CHIK8.

La mayoría de los casos de CHIK pueden ser manejados desde Atención Primaria mediante tratamiento sintomático y medidas de soporte1–4,9,10. Inicialmente se recomienda tratamiento analgésico y antipirético con paracetamol1–4,9,10. En función de la evolución puede ser necesario utilizar otros antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos, o incluso algún ciclo corto de glucocorticoides orales1–3,9.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos al Profesor D. Marcial Carrascosa Ortega su ayuda prestada en la traducción, interpretación y etimología de las lenguas kimakonde y swahili.

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