Joven de 18 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta por edema e inflamación distal en miembro inferior derecho de dos semanas de evolución, con empeoramiento en las últimas 24 horas, sin otros síntomas asociados ni antecedentes de traumatismo. A la exploración presenta edema indoloro con fóvea, sin aumento de la temperatura local. No tiene dolor en puntos óseos ni ligamentos. Movilidad normal. Los pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio son positivos. Se realiza radiografía de tobillo derecho y analítica con dímero D, que son normales. Se le recomiendan medidas posturales y observación domiciliaria.
Un mes después, acude de nuevo a consulta por persistencia del edema y se observa un perímetro supramaleolar de miembro inferior derecho (MID) de 35cm y de 32cm el izquierdo. Se remite para estudio hospitalario.
Se realiza ecografía con Doppler, que es normal. En la angioRMN de MID se describe edema en el tejido celular subcutáneo, sin otros hallazgos. La linfogammagrafía de MID informa que el sistema linfático es normal.
Tras dos meses de clínica, descartada patología local (vascular y traumatológica), se realiza ecografía abdominal (fig. 1). Se encuentra un engrosamiento patológico (4,2mm) de los últimos 10cm de íleon, con un grosor de la pared del colon derecho en el límite alto de la normalidad. Existen adenopatías patológicas en región ilecocecal; una de ellas alcanza los 15mm.
A la vista de los hallazgos ecográficos, se plantea la posibilidad de que estas adenopatías puedan ser la causa del edema por compresión de los vasos iliacos. En la anamnesis detallada, el joven niega síntomas generales, digestivos o dolor abdominal en los meses previos. Para completar el estudio etiológico, se sugiere hacer diagnóstico diferencial entre enterocolitis por gérmenes enteroinvasivos, tuberculosis y proceso linfoproliferativo.
La radiografía de tórax es normal. En gastroenterología se solicita analítica completa: hemograma, estudio ferrocinético y bioquímica normales; PCR 9,7mg/L, estudio inmunológico ANA positivo 1/160 nucleolar, resto normal. Test Quantiferon negativo, calprotectina en heces 937μg/g (<50μg/g). Serologías negativas, salvo CMV IgG y virus Epstein Barr IgG positivos.
La detección de parásitos en heces (Blastocystis, Cyclospora, Cryptosporidium, Dientamoeba, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia) es negativa.
Se obtiene coprocultivo positivo para Yersinia enterocolitica sensible a cotrimoxazol (resistente a ampicilina, amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino). Coprocultivo negativo para Aeromonas, Campylobacter, Salmonella, Clostridium difficile, Shigella, Vibrio spp.
Unos días después de realizar tratamiento con cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg cada 12 horas durante siete días), se observa mejoría progresiva del edema. Se realiza una ecografía abdominal de control al mes, en la que se aprecia una normalización prácticamente completa de la adenopatía de mayor tamaño y una clara mejoría de la ileocolitis. El edema del MID remite completamente a los tres meses.
El edema es un aumento de líquido intersticial superior al que es capaz de drenar el sistema linfático.
Para realizar un diagnóstico diferencial del edema en miembros inferiores se puede hacer una primera aproximación en función de la edad1,2. En gente joven, lo más común son las causas traumatológicas, tras intervenciones quirúrgicas o esguinces; en mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales se debe descartar la trombosis venosa profunda. En pacientes de más edad hay que considerar insuficiencia cardiaca, linfedema, trombosis venosa o edemas secundarios a fármacos (amlodipino, corticoides…).
En la anamnesis se debe preguntar por antecedentes médicos, síntomas acompañantes y tratamiento habitual. La evolución temporal (agudo, subagudo o crónico), los posibles desencadenantes, las maniobras con las que mejora el edema y la presencia o no de dolor también orientan a las posibles etiologías. En la exploración física es importante valorar la extensión del edema, la presencia de eritema, lesiones en la piel y el aumento de temperatura local, la palpación de pulsos periféricos y medir la diferencia de perímetro entre extremidades.
Las pruebas complementarias básicas para el estudio del edema son la radiografía, para descartar causa traumatológica, y la analítica con dímero D y/o ecografía Doppler para estudio vascular, según localización anatómica.
El diagnóstico diferencial del edema unilateral y bilateral se muestra en la tabla 1.
Causas frecuentes de edema en miembro inferior en los países occidentales
| Unilateral | Bilateral | ||
|---|---|---|---|
| Agudoa | Crónicob | Agudoa | Crónicob |
| TVP unilateral | Insuficiencia venosa crónica | TVP bilateral | Insuficiencia venosa crónica/síndrome postrombótico |
| Rotura de quiste de Baker | Síndrome postrombótico | Insuficiencia cardiaca aguda | Hipertensión pulmonar |
| Rotura de fibras musculares | Infección | Insuficiencia renal/hepática agudas | Insuficiencia cardiaca / renal / hepática |
| Síndrome compartimental | Compresión de vena iliaca | Trombosis de la VCI | Edema idiopático |
| Hematoma intramuscular | Linfedema | Tumores de la VCI | Obstrucción crónica de la VCI, aplasia/hipoplasia de la VCI |
| Infección | Malformación vascular | Fármacos | Fármacos |
| Trombosis venosa superficial | Distrofia simpático refleja | Infecciones bilaterales | Linfedema |
| Masa/tumorc | Masa/tumorc | Lipedema | |
| Fractura | Enfermedad venosa quística adventicial | Edema del embarazo/premenstrual | |
| Esguince | Trastornos de la estática del pie | Obesidad | |
| Picadura insecto/mordedura animal | Irradiación | Síndrome de malabsorción, hipoalbuminemia | |
| Atrofia/hipertrofia | Lesión de la médula espinal/inmovilización | ||
| Síndromes de hipercrecimiento | Trastornos de la estática del pie | ||
| Enfermedad tiroidea | |||
| Apnea obstructiva del sueño | |||
TVP, trombosis venosa profunda. VCI, vena cava inferior.
Nota: Las fístulas arteriovenosas que afectan a grandes vasos pueden producir edema agudo/crónico (lo más frecuente) y unilateral/bilateral.
Modificado de la referencia3.
Yersinia entercolitica es un cocobacilo gramnegativo aeróbico de la familia de las enterobacterias, cuyo hábitat predominante es el agua y el aparato digestivo de varios animales. La infección por esta bacteria se considera una zoonosis. Se presenta aislada o en brotes por la ingesta de carne de cerdo o pollo poco cocinada, productos lácteos no pasteurizados o frutas y verduras contaminados. Generalmente se manifiesta como una gastroenteritis con diarrea acuosa. En niños mayores y jóvenes, debido a su tropismo por el tejido linfático asociado al tubo digestivo, puede causar adenitis mesentérica. Se manifiesta con dolor abdominal, que puede ser intenso y simular una apendicitis aguda. También es causa de faringitis, artritis reactiva postinfecciosa (más frecuente en pacientes con HLAB27 positivo), eritema nodoso y septicemia. Se diagnostica mediante cultivo de heces4.
Como conclusión, se expone un caso de adenitis ileocecal por Yersinia enterocolitica asociado a edema unilateral en MID, probablemente secundario a compresión venosa proximal, sin haber presentado la diarrea típica de yersiniosis ni el dolor abdominal esperable en una adenitis.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación.
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Conflicto de interesesNinguno.
