INTRODUCCIÓN
El consumo de tabaco en el mundo es la principal causa de enfermedades y muertes evitables, con frecuencia prematuras. Las enfermedades que están relacionadas con el tabaquismo son numerosas y muchas de ellas se pueden prevenir, retrasar o mitigar si se deja de fumar. Es la primera causa aislada de mortalidad y morbilidad en el cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares, siendo el responsable de unas 50.000 muertes al año en España1-4. A partir de la publicación en EE. UU. del informe de la US Surgeon General (Nicotine addiction), se establecen las bases para considerar el tabaco como un producto que genera dependencia, debido a su contenido en nicotina que produce una serie de alteraciones fisiológicas y psicológicas de dependencia equiparables a otras drogas legales (alcohol) e ilegales (heroína y cocaína). El tabaquismo es una adicción, a veces muy difícil de superar por los que la padecen5-7.
La Atención Primaria (AP), por accesibilidad, metodología de trabajo y características de su actividad asistencial, constituye un marco idóneo para el abordaje del tabaquismo. Sus profesionales tienen un papel relevante con respecto a la población general y el consumo de tabaco, tanto desde el punto de vista de la prevención o como "modelo", educando, promoviendo la aplicación de la legislación y sensibilizando a la población8-10.
Según diferentes estudios, el consumo de tabaco entre los profesionales sanitarios (PS) en España oscilaba entre el 31 y el 46%. El 34,7% de los médicos y el 43,2% del personal de enfermería eran fumadores11-13. Sin embargo, en los últimos años, entre los profesionales de diferentes países como EE. UU., Canadá o los Países Escandinavos, el consumo ha bajado considerablemente, llegando a ser del 5-10% solamente14,15.
La responsabilidad de los PS es enorme y debe cambiar su actitud pasiva, especialmente entre los españoles, que son, incluso, más fumadores que la población general8,11,16,17.
Por ello decidimos realizar el estudio con el objetivo general de conocer la actitud de los profesionales de AP de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) frente al consumo, actitud y abordaje del tabaquismo. Primero hay que cuantificar el número de fumadores entre los PS de AP; después hay que conocer su nivel de formación ante el abordaje del fumador en la consulta y por último analizar los factores que puedan influir en dicho abordaje.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo transversal
La población diana son la totalidad de los PS de la CARM que trabajaban en AP (n = 1.258) en el momento del estudio. La población muestral (n) es de 297, obtenida mediante un intervalo de confianza (IC) del 95%, p = 40% y una precisión (e) del 5%. Para la selección de la muestra, se realizó un muestreo polietápico por conglomerados, basándose en la profesión y en el centro de trabajo. Se obtuvo una representación de las tres gerencias de AP en las que se divide la CARM, excluyendo del muestreo a los PS sustitutos en ese momento.
Las variables a analizar son: las sociodemográficas y profesionales; el patrón de consumo; la actitud ante su abandono; la formación en tabaco y el abordaje de la deshabituación en AP: tratamiento, tiempo, actitud, necesidades.
Los datos fueron recogidos mediante una encuesta diseñada para los fines del estudio entre los miembros del GAT (grupo de atención al tabaquismo) de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SMUMFyC). Antes de la distribución y la recogida de los datos, la encuesta fue ensayada entre un total de 30 profesionales de características similares a los que se les iba a realizar el estudio.
La encuesta definitiva, autoadministrada y anónima, consta de un total de 29 ítems, con diferentes opciones de repuesta según el ítem a valorar. Para su distribución fue remitida a cada uno de los coordinadores médicos de los EAP (equipo de AP) de los diferentes de centros de salud de la CARM. Ellos, tras la distribución y posterior recogida de los cuestionarios, los remitieron a la sede de la SMUMFyC, donde fueron analizados, obteniéndose los resultados definitivos.
En el análisis de los datos se realizó una distribución de frecuencias, análisis bivariante (ji-cuadrado, test de la "t" de student y ANOVA) y análisis de regresión.
RESULTADOS
El total de encuestas analizadas fue de 297, aunque se distribuyeron un 20% más. Se obtuvieron un total de encuestas suficientes para conseguir la muestra adecuada, aunque se perdieron inicialmente 21, sin diferencias por género, edad o profesión con respecto al total de la muestra (p > 0,05) De ellas, el 56,6% fueron remitidas por los médico/as. El 44,4% correspondían a profesionales del género masculino. La edad media de los PS que respondieron a la encuesta es de 41,7 (IC 95%: 41,1-42,3) años. Un 41,6% son profesionales que trabajaban en EAP ubicados en zona rural y el 46,4% son propietarios.
Del total de las encuestas, el 28,7% (IC 95%: 28,65-28,75) correspondieron a PS fumadores; 17,2% (IC 95%: 16,7-17,9) a exfumadores (más de 6 meses sin fumar). Entre los fumadores, la mayoría (55,2%; IC 95%: 54,7-55,7) fumaba hasta 10 cigarrillos al día, aunque un 17,2% (IC 95%: 16,7-17,7) fumaba más de 20 cigarrillos al día y, además, un 17,4% de ellos no pensaba dejarlo. Un 67,4% (IC 95%: 66,9-67,9) sí estaría dispuesto a hacerlo.
El 52,6% (IC 95%: 52,1-53,1) de los PS que remitieron la encuesta pensaba que se debería habilitar una zona en los centros de salud (CS) en la que los PS pudieran fumar, (p = 0,003) (fig. 1). Los médicos/as (p = 0,007), al igual que los PS hombres (p = 0,021), opinaban que no se debe fumar en ninguna dependencia del CS (fig. 2).
Figura 1. ¿Se puede fumar en el Centro de Salud?
Figura 2. ¿Fumar en el Centro de Salud?
El 41,2% (IC 95%: 40,7-41,7) de los PS dijo haber recibido formación específica en tabaco por diferentes vías, siendo la más frecuente la formación continuada (56,9%; IC 95%: 56,4-57,4). Creían que la mejor forma de aumentar sus conocimientos son las sesiones clínicas (36,1%; IC 95%: 35,6-36,6) y cursos (46,2%; IC 95%: 45,8-46,6) (fig. 3). El 41,9% (IC 95%: 41,4-42,4) se sentía con suficiente formación en tabaco para abordarlo desde la AP (p = 0,019). El PS exfumador se sentía más formado que el PS que es fumador. El médico/a se consideraba más formado que el enfermero/a (p = 0,0001), al igual que el PS de más edad (p = 0,05).
Figura 3. ¿Cuál es tu fuente de formación en el abordaje del tabaquismo?
El 93,7% (IC 95%: 93,4-94) creía que el consumo de tabaco debe ser abordado desde la consulta del Médico de Familia (MF), aunque el 76,2% (IC 95%: 75,7-76,7) manifestaba que no disponen de tiempo. El PS de más edad se consideraba más capacitado para abordar el tabaquismo desde AP (p = 0,05).
Los PS asumían que su función como "modelo" ante el paciente es alta (66,1%), aunque el 9,4% no valoraban ese papel (p = 0,05). El 57% (IC 95%: 56,5-57,5) opinó que el fumador sí se ve influenciado por el hecho de que el PS fume (p = 0,007).
El PS que se consideraba formado en tabaco cree que el paciente fumador sí es capaz de distinguir el mensaje que recibe en consulta: el 76,2% de ellos tienen la creencia de que si el PS es fumador puede infravalorar la importancia y consideración que debe tener el tabaco (p = 0,04).
El 50,9% (IC 95%: 50,4-51,3) de los PS consideraba el tabaco como una drogadicción, el 23% (IC 95%: 23,2-22,8) un hábito y un 11% (IC 95%: 11,03-10,97) como una enfermedad. El médico/a lo consideró preferentemente una enfermedad y el enfermero/a un hábito (p = 0,005) (fig. 4). La patología más importante en el abordaje de la prevención cardiovascular desde AP, entre estos profesionales, era la hipertensión (HTA) (33,1%) (IC 95%: 32,6-33,5), seguida de la diabetes (DM) (29,5%) (IC 95%: 29-30). Un 27,7% valoraron más prioritario el tabaco. El médico/a consideraba más importante la DM y el enfermero/a la dislipemia (p = 0,002 (fig. 5).
Figura 4. ¿Qué es el tabaquismo? *: diferencia significativa.
Figura 5. ¿Qué patología consideras más prioritaria en el abordaje de la prevención cardiovascular en AP? DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial. *: diferencia significativa.
Respecto al diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, los PS referían que el 65,5% sí ha diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el consumo tabáquico en los últimos 6 meses anteriores a la recepción de la encuesta, especialmente cuando analizábamos el grupo de los PS con mejor formación en tabaco (p = 0,016) o entre los PS hombres (p = 0,013). Un 95,2% (IC 95%: 94,7-95,8) sí aconsejó el abandono del hábito en el mismo período (p = 0,032), siendo los PS exfumadores los que más aconsejaban el abandono del tabaco, al igual que entre los PS hombres (p = 0,024) y aquellos con más formación (p = 0,0001).
Un 64,6% (IC 95%: 64,1-65) indicó que sus pacientes le habían pedido consejo para abandonar el tabaco en estos seis últimos meses, siendo la actitud más frecuente entre los profesionales la ayuda terapéutica y el seguimiento programado (50,5%), aunque el 30,8% refirió haber dado sólo ayuda terapéutica puntual. El consejo lo dieron más los PS hombres (p = 0,004). El 42,6% (IC 95%: 42,1-43) declaró haber realizado en algún momento de su ejercicio profesional algún tratamiento con terapia sustitutiva de la nicotina (TSN), siendo el tratamiento más utilizado los parches (53,5%).
La edad y el género son los factores que tuvieron mayor influencia en el abordaje del tabaquismo (p = 0,00001) (y = -8,3520 + 1,6359 x género + 0,692 x edad).
DISCUSIÓN
Hemos obtenido un número total de encuestas suficiente para que el estudio sea válido y fiable. El perfil del PS que se ha obtenido en la encuesta es similar al PS de los profesionales de nuestra Comunidad Autónoma que desempeñan su trabajo en Atención Primaria. En una de las tres gerencias la representación es algo menor. Con el fin de evitar sesgos de selección los resultados se han obtenido para toda la Comunidad y no por cada una de ellas. De igual forma, como en todos los estudios basados en encuestas, en los resultados se debe tener en cuenta el sesgo de aquiescencia y/o deseabilidad social, aunque al ser una encuesta anónima la probabilidad de cometer ese riesgo creemos que es menor.
Según diferentes estudios, el consumo de tabaco entre los PS en España es de aproximadamente el 40%8,11-13, aunque entre las encuestas recibidas sólo el 28,7% dicen fumar. En las encuestas de hábitos y actitudes quien contesta suele estar más motivado, por lo que es posible que algunos de los resultados estén sesgados hacia los PS no fumadores.
El porcentaje de PS fumadores obtenido en la encuesta es similar a la población general española (28,12% en 2003)17, pero mucho más alto que los porcentajes de PS fumadores de países de nuestro entorno sociocultural. Creemos que el fracaso del abordaje de la deshabituación desde la consulta estará garantizado mientras el profesional de AP no asuma la necesidad del abandono del tabaco ni su papel como modelo ante el paciente, máxime si tenemos en cuenta que más del 70% de los fumadores visita al médico al menos una vez al año10,18-22.
En muchas partes del mundo los profesionales de la salud siguen consumiendo tabaco, a menudo a una tasa similar si no mayor que la del público en general23. Es sabido que los profesionales de la salud que consumen tabaco suelen participar menos en actividades de control del tabaco que sus homólogos no fumadores. Una encuesta realizada en 2003 en varios países indicó que las tasas de tabaquismo entre enfermeros y médicos responden al nivel de las actividades de control del tabaco en un país24. En los países donde está descendiendo la prevalencia del consumo de tabaco, el tabaquismo entre los profesionales de la salud también está disminuyendo. En aquellos donde la prevalencia del tabaco va en ascenso o es estable, también está subiendo la prevalencia entre los profesionales de la salud, principalmente entre las mujeres.
Si abordamos el tema de la formación, más del 40% dice haber recibido formación para el abordaje del tabaco; sin embargo, llama la atención que el PS formado necesita más formación, pero no así el que confirma no tener formación. Dicha formación es más escasa entre los enfermeros, como cabía esperar, ya que, hasta ahora, el tabaco ha sido un tema que, al no estar en la cartera de servicios, sólo era abordado por el médico de AP y cuando el pacien-te lo requería. Creemos que ambos profesionales deberían estar lo suficientemente capacitados, ya que están próximos a los usuarios22,25,26.
La gran mayoría de los encuestados dice que el consumo de tabaco debe ser abordado por AP, aunque de igual forma consideran que no hay tiempo para su abordaje. El profesional de AP tiene la "obligación" y el "deber" de informar a todos sus pacientes sobre el riesgo del tabaco para su salud, y para eso es el propio profesional el que tiene que convencerse y aceptarlo al igual que su función como modelo social11,27-30. Sin embargo, esto es un tema controvertido y poco estudiado que sería un interesente campo a explorar.
Es un dato a valorar el resultado que obtenemos cuando se pregunta a nuestros PS sobre qué es tabaco. Uno de cada cuatro encuestados considera el tabaco como un hábito y no una enfermedad ni una drogadicción, coincidiendo con el perfil profesional menos formado, fumador y enfermero. Esto corrobora aún más la necesidad de formación y de cambio de actitud entre nuestros PS. Pensamos que las mismas causas originan que un elevado porcentaje de PS no valoren como prioritario el tabaco a la hora de la prevención cardiovascular desde AP con respecto a los otros factores.
Un alto porcentaje de los PS encuestados aconseja el abandono del tabaco a sus pacientes, aunque no siempre el grado de respuesta ha sido el adecuado. Sin embargo, los estudios revisados indican que ya es un comienzo, aunque sólo sea la ayuda puntual19,20,27-30. Nos llama la atención que, sin embargo, sólo la mayor edad y el género influyan a la hora de abordar o no el tabaquismo. Todos los PS de AP tenemos la necesidad y la obligación de ser el modelo y el perfil que la sociedad debe seguir en cuanto al consumo de tabaco. El tabaco es un problema con muchos frentes de batalla y con una baja implantación de su atención en la actividad clínica rutinaria de nuestro Sistema Nacional de Salud y la asistencia al paciente fumador, con todo lo que implica para el PS, es una pieza fundamental en el enfoque integral del tabaquismo20,29.
CONCLUSIONES
1) Alto número de fumadores con consumo elevado de cigarrillos al día.
2) Sobre todo, la enfermera fumadora es la que valora más la necesidad de tener en el CS un lugar habilitado para que se pueda fumar.
3) El exfumador está más formado, aconseja más y presenta mayor capacidad para abordar el tabaco.
4) La mayor edad y el género masculino son los factores que más determinan el abordaje del fumador.
Correspondencia: Ana M.a Ballesteros Pérez.
C/ Gómez Cortina, 13, 3.a A. 30005 Murcia.
Recibido el 12-02-07; aceptado para su publicación el 13-09-07.
