La epidemia anual de gripe supone un aumento del ingreso de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en las unidades de cuidados intensivos. Una complicación habitual de estos pacientes suelen ser las sobreinfecciones bacterianas. El S. pyogenes, germen Gram+, suele ser causante de infecciones graves y shock séptico, sobre todo de partes blandas, y menos frecuente en el tracto respiratorio. El retraso de instauración del tratamiento adecuado puede suponer un aumento de la morbimortalidad importante.
The annual influenza epidemic represents an increase in the admission of patients with acute respiratory failure to intensive care units. A common complication of these patients is usually bacterial superinfections. S. pyogenes, a Gram+ germ, is usually the cause of serious infections and septic shock, especially of the epidermal tissues, and less frequently in the respiratory tract. The delay in initiating adequate treatment can lead to a significant increase in morbidity and mortality.
Presentamos el caso de una mujer de 26años, sin antecedentes, que acudió a urgencias por fiebre de 38°C, tos productiva y disnea de 2 días de evolución; 48h antes, su madre había fallecido en la unidad de cuidados intensivos por un shock séptico de origen respiratorio complicado con una hemorragia pulmonar masiva.
La analítica de nuestra paciente fue compatible con infección severa (leucopenia de 3,6×103/mcl, actividad de protrombina del 78% y PCR 13,3mg/dL). La radiografía de tórax mostró un proceso neumónico en lóbulo superior derecho. Se extrajeron cultivos microbiológicos (hemocultivos, cultivos de esputo, serología de neumonías atípicas y PCR de virus respiratorios) previo inicio de tratamiento empírico con ceftriaxona, azitromicina y oseltamivir, al ser temporada de gripe.
La evolución fue tórpida en las horas siguientes, con progresión radiológica hacia una bronconeumonía bilateral y deterioro de la función respiratoria. Se trasladó al servicio de cuidados intensivos donde se realizó intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se inició soporte vasoactivo debido al importante compromiso hemodinámico.
Durante las primeras 72h, presentó una situación de shock séptico e insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 123) con necesidad de parámetros ventilatorios elevados para conseguir saturaciones de oxígeno superiores al 94%.
Se revisaron los cultivos microbiológicos post mortem de la madre que arrojaron los siguientes resultados: bacteriemia por Streptococcus pyogenes, cultivo de secreciones bronquiales positivo para S. pyogenes y PCR de Influenza A (H1N1) positivo. Se modificó el tratamiento antibiótico, dirigido por antibiograma, iniciando clindamicina. En nuestros cultivos, se aislaron los mismos gérmenes.
En ese momento su padre y su hermana también habían sido hospitalizados por infección respiratoria por gripe A y streptotest positivo. Se realizó tomografía computarizada (TC) donde se apreció una bronconeumonía bilateral con cavitación en lóbulo superior derecho (LSD) en íntimo contacto con los vasos del hilio (fig. 1). Ante estos hallazgos, y con el antecedente materno, se decidió colocar un bloqueador bronquial a través del tubo orotraqueal que permitiera, en caso de hemoptisis masiva, la ventilación unipulmonar con el pulmón contralateral.
Progresivamente, la paciente presentó una mejoría clara, con desaparición de picos febriles, estabilidad hemodinámica y respiración espontánea sin grandes aportes de oxígeno y se pudo desconectar del respirador sin incidencias. La antibioterapia se continuó durante 6 semanas.
El TC torácico a los 6 meses evidenció la reducción de la cavitación, por lo que se descartó el tratamiento quirúrgico.
S. pyogenes es un coco grampositivo anaerobio facultativo responsable de la mayoría de las infecciones faringoamigdalares agudas, infecciones de la piel y de partes blandas. En raras ocasiones el S. pyogenes es responsable de infecciones respiratorias, y en tal caso, suele asociarse a procesos de inmunodepresión como neoplasias o la diabetes. En nuestra paciente, no existía patología predisponente previa, excepto el antecedente de la infección gripal que pudo condicionar una situación inmunológica que favoreciera la sobreinfección bacteriana1–4.
Las infecciones virales agudas pueden asociarse con la aparición de neumonía por S. pyogenes, debido a la lesión epitelial producida por el virus en el tracto respiratorio junto con la supresión inmune transitoria5.
Destaca el contagio intrafamiliar ya que la transmisión de dicho germen es por contacto directo con personas infectadas2. En esta ocasión los 4 miembros de la familia sufrieron la misma patología pero con evoluciones totalmente diferentes.
La mortalidad de esta entidad clínica es elevada, incluso cuando el tratamiento antibiótico empírico es precoz y adecuado. La posibilidad de poder consultar los resultados de la madre de nuestra paciente hizo que pudiéramos optimizar su tratamiento.
En definitiva, aunque S. pyogenes no es un patógeno frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad, se debe sospechar y conocer sus principales características.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses, ni haber recibido ningún tipo de apoyo financiero para la realización del estudio.
Al Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
