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Vol. 153. Núm. 9.
Páginas 347-350 (Noviembre 2019)
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Vol. 153. Núm. 9.
Páginas 347-350 (Noviembre 2019)
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DOI: 10.1016/j.medcli.2019.01.032
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Utilidad de una escala de riesgo basada en la procalcitonina sérica para la discriminación temprana entre fascitis necrosante y celulitis de las extremidades
Usefulness of a risk scale based on procalcitonin for early discrimination between necrotising fasciitis and cellulitis of the extremities
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Carlos Daniel Novoa-Parraa,b,
Autor para correspondencia
le_male2002@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Jayant Wadhwania, Maria Amparo Puig-Concac, Alejandro Lizaur-Utrillad, Daniel Montaner-Alonsoa, José L. Rodrigo-Péreza, Maria Morales-Suárez-Varelae,f
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Denia, Denia, Alicante, España
c Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
d Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España
e Departamento de Medicina Preventiva, Universidad de Valencia, Valencia, España
f CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, España
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Tabla 1. Características de ambos grupos
Resumen
Fundamento y objetivo

Valorar la utilidad de una la escala de riesgo basada en la procalcitonina sérica (PCT) comparada con la escala Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) en la discriminación precoz entre la fascitis necrosante (FN) y la celulitis en las extremidades.

Material y método

Estudio retrospectivo de pacientes consecutivos con diagnóstico confirmado de FN en una extremidad (n=11). Ese grupo de estudio fue comparado con 23 pacientes consecutivos con diagnóstico de celulitis severa en miembros en el mismo periodo. Se analizaron los datos clínicos y los parámetros rutinarios de laboratorio, siendo la variable principal el nivel sérico de PCT al ingreso. La capacidad de discriminación para el diagnóstico de FN de los dos métodos —nivel de PCT y puntuación de la escala LRINEC— fue evaluada mediante la curva COR y determinada por el cálculo del área bajo la curva (ABC).

Resultados

El ABC fue significativamente mayor con la medición de la PCT, tanto como variable continua como cuando el riesgo era categorizado. El punto de corte para el nivel de PCT con mayor ABC bajo la curva fue a partir de 0,87ng/ml (sensibilidad 90,9%; especificidad 82,6%), mientras que alcanzaba una puntuación de 5 en la escala LRINEC (sensibilidad 72,7%; especificidad 82,6%).

Conclusión

La medición de la PCT fue un método más efectivo que la escala LRINEC para discriminar precozmente entre FN y celulitis de las extremidades. Un nivel bajo de PCT, asociado al cuadro clínico y a la exploración física, es de especial utilidad para descartar el diagnóstico precoz de FN.

Palabras clave:
Infección
Fascitis necrosante
Extremidades
Abstract
Background and objective

To assess the usefulness of a risk scale based on serum procalcitonin (PCT) compared to the Laboratory Risk Indicator for Necrotising Fasciitis (LRINEC) scale in the early discrimination between necrotising fasciitis (NF) and cellulitis of the extremities.

Materials and methods

Retrospective study of consecutive patients with confirmed diagnosis of NF in one limb (n=11). This study group was compared with 23 consecutive patients with a diagnosis of severe limbs cellulitis during the same period. The clinical data and laboratory parameters were analysed, the main variable was the serum level of PCT upon admission. The capacity for NF diagnosis of the two methods, PCT level and LRINEC scale score, were evaluated by ROC curve and determined by the calculation of the area under the curve (AUC).

Results

The AUC was significantly higher with PCT measurement, both as a continuous variable and when the risk was categorised. The cut-off point for the PCT level with the highest AUC under the curve was from 0.87ng/ml (sensitivity 90.9%, specificity 82.6%), whereas it was a score of 5 on the LRINEC scale (sensitivity 72.7%, specificity 82.6%).

Conclusion

PCT measurement was a more effective method than the LRINEC score for early discrimination between NF and cellulitis of the extremities. A low level of PCT, associated with the patient's clinical status and physical examination is especially useful to rule out an early diagnosis of NF.

Keywords:
Infection
Necrotising fasciitis
Extremities
Texto completo
Introducción

La fascitis necrosante (FN) es una infección grave que puede conducir a la amputación e incluso a la muerte en caso de retraso en su tratamiento1, el cual consiste en agresiva cirugía y antibioterapia. Sin embargo, su diagnóstico clínico precoz puede ser difícil de diferenciar de otras infecciones de partes blandas de mejor pronóstico, como la celulitis en las extremidades. La escala Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC), basada en seis parámetros rutinarios de laboratorio (bioquímicos y hematológicos), fue propuesta en 2004 por Wong et al.2 para el diagnóstico diferencial precoz de FN. Aunque en diversos estudios observaron una adecuada efectividad diagnóstica de la escala LRINEC3,4, su utilidad ha sido cuestionada por otros autores5,6. Su et al.7 no encontraron la utilidad de LRINEC para el diagnóstico de FN, aunque sí para el pronóstico. Foo et al.8 reportaban un bajo nivel diagnóstico en pacientes inmunodeprimidos.

La procalcitonina sérica (PCT) ha sido utilizada como un marcador fiable en el diagnóstico, la evolución y la efectividad del tratamiento en diversas infecciones bacterianas graves y sepsis9. Al-Thani et al.10 observaron una correlación positiva entre el LRINEC y los niveles de PCT en la predicción de shock séptico en pacientes con FN. Sin embargo, estos autores incluyeron pacientes con FN de diversas localizaciones.

El objetivo de este estudio fue valorar la utilidad de una escala de riesgo basada en la PCT para la discriminación precoz entre FN y celulitis en las extremidades.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles. De la base de datos de nuestro servicio se identificaron 11 pacientes consecutivos con el diagnóstico confirmado de FN en una extremidad entre 2009 y 2017. Todos estos pacientes presentaron durante el desbridamiento quirúrgico signos característicos de FN, como fascia desvitalizada de fácil disección digital entre planos, exudado purulento o en «agua de lavar platos», ausencia de sangrado y trombosis vascular regional. El diagnóstico de FN fue confirmado mediante estudio histopatológico en todos esos pacientes.

Para el grupo control se identificaron 55 pacientes consecutivamente tratados en el mismo periodo de tiempo con el diagnóstico de celulitis severa en extremidades. Los criterios para la infección grave no necrosante de tejidos blandos fueron los signos clínicos, la necesidad de hospitalización por más de 48h, el uso de antibióticos parenterales durante más de 48h, la presencia de abscesos que necesitaron desbridamiento quirúrgico, la evolución del proceso y la biopsia negativa. De ellos, en 23 pacientes se solicitó la PCT en el momento del ingreso y se utilizaron como controles para este estudio.

Evaluación

En los pacientes de ambos grupos se recogieron los siguientes datos: género, edad, extremidad afectada, comorbilidades, parámetros para calcular el LRINEC (PCR, creatinina, hemoglobina, recuento de leucocitos, glucosa, sodio sérico) y los niveles de PCT al ingreso. Además, se registró la evolución, la necesidad de amputación y, en su caso, la mortalidad.

De acuerdo a la escala LRINEC2, el riesgo de padecer FN era categorizado como bajo si el índice era menor de 6, moderado si era de 6-7 y alto riesgo si era mayor de 7. Respecto a la PCT, el riesgo era categorizado10 como bajo ante niveles séricos menores de 0,5ng/ml, moderado entre 0,5 y 1,9ng/ml y alto con valores de 2ng/ml o superiores.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el programa SPSS v.22. Los resultados se mostraron como mediana y rango intercuartil para las variables cuantitativas, y como frecuencia absoluta para las variables cualitativas. Para comparación entre variables cuantitativas se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para comparación de las variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher y la razón de verosimilitud. La relación entre las categorías de riesgo era evaluada mediante la correlación de Spearman. Para determinar la capacidad de discriminación entre el diagnóstico de FN y celulitis de la escala LRINEC y el nivel sérico de PCT se construyó una curva de característica operativa del receptor (COR), y mediante el área bajo la curva (ABC) y el índice de Youden se determinó el punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad con cada uno de los dos métodos. Para todos los análisis se consideró la significación estadística para valores de p<0,05.

Resultados

Las características de ambos grupos se muestran en la tabla 1. Respecto a los parámetros al ingreso, había diferencias significativas en los niveles medios de hemoglobina (p=0,031), LRINEC (p=0,005) y PCT (p<0,001), siendo significativamente mayores en el grupo FN. Comparando las categorías de riesgo de diagnóstico de FN, el riesgo moderado o superior era significativamente más elevado en el grupo FN tanto mediante la escala LRINEC (p=0,007) como con el nivel sérico de PCT (p=0,002). El riesgo categorizado mediante LRINEC y PCT tenía una correlación directa moderada (r=0,52; p=0,001).

Tabla 1.

Características de ambos grupos

Variable  FN, n=11  Celulitis, n=23 
Sexo (mujer/hombre)  6/5  9/14  0,475 
Edad (años)  51,7 (43) [23-84]  59,3 (29,7) [28-82]  0,326 
Extremidad (inferior/superior)  8/3  18/5  0,999 
Diabetes mellitus (Sí/No)  0,999 
VIH (Sí/No)  0,999 
VHC (Sí/No)  0,239 
ICC (Sí/No)  0,999 
IRC (Sí/No)  0,239 
Cirrosis hepática (Sí/No)  0,324 
AR (Sí/No)  0,999 
PCR (mg/l)  182 (178) [39-507]  122 (127,6) [8,7-315]  0,071 
Creatinina (mg/dl)  1,27 (1,77) [0,4-7,8]  0,86 (0,19) [0,5-1,4]  0,123 
Hemoglobina (g/dl)  12,4 (3,2) [8,5-14,2]  13,8 (2,5) [7,3-15,1]  0,031** 
Leucocitos (×109/l)  14 (6,9) [0,7-29,4]  11,9 (7,8) [2,9-22,7]  0,913 
Glucemia (mg/dl)  123 (78) [80-276]  119 (49) [75-276]  0,800 
Sodio sérico (meq/l)  134 (10) [127-143]  138 (4) [130-145]  0,308 
LRINEC  6 (3) [1-10]  2 (3) [0-8]  0,005** 
Riesgo LRINEC (bajo/moderado/alto)  3/6/2  19/3/1  0,007** 
Procalcitonina (ng/ml)  3,81 (57,6) [0,3-400]  0,22 (0,45) [0-10,9]  <0,001** 
Riesgo procalcitonina (bajo/moderado/alto)  1/2/8  15/5/3  0,002** 

Variables continuas: mediana (rango intercuartil) [rango].

**

p<0,05.

Mediante la curva COR, el ABC fue mayor para el riesgo categorizado con el método PCT que con la escala LRINEC (fig. 1). Así mismo, al comparar los resultados de ambos métodos como variables continuas, el nivel de PCT también presentó una mayor ABC. El punto de corte con mayor área bajo la curva (fig. 2) fue un nivel >0,87ng/ml de PCT (sensibilidad 90,9%; especificidad 82,6%), y de>5puntos en LRINEC (sensibilidad 72,7%; especificidad 82,6%).

Figura 1.

Curva COR de la capacidad de discriminación en el diagnóstico de FN según el riesgo calculado por el nivel de procalcitonina (ABC: 0,86; IC95%: 0,72-1) versus por la escala LRINEC (ABC: 0,77; IC95%: 0,59-0,95) como variables categóricas.

(0,07MB).
Figura 2.

Curva COR de la capacidad de discriminación en el diagnóstico de FN según el nivel de procalcitonina (ABC: 0,89; IC95%: 0,78-1) versus la puntuación LRINEC (ABC: 0,79; IC95%: 0,63-0,95) como variables continuas.

(0,06MB).

Hubo 3 amputaciones y otras 3 muertes, todos en el grupo de FN (p=0,028). El grupo de pacientes con FN tuvo un mayor tiempo de hospitalización, con una mediana de 24días, en comparación con los 3días del grupo de celulitis (p<0,001).

Discusión

La escala LRINEC está basada en 6 parámetros de laboratorio (Hb, leucocitos, glucosa, sodio, creatinina y proteína C reactiva), que con diverso peso aportan una puntuación entre 0 y 13, y donde una puntuación de 6 o más puntos sugiere el diagnóstico de FN y de menor, puntuación el de celulitis2. Una revisión sistemática de la literatura encontraba la utilidad de la escala LRINEC para el diagnóstico precoz de FN3. Sin embargo, Su et al.7 no fueron capaces de encontrar relación entre el LRINEC y el diagnóstico de FN, aunque sí informaron de su utilidad en el pronóstico, donde una puntuación mayor de 6 estaba relacionada con una mayor mortalidad y número de amputaciones. Otro estudio8 encontraba un bajo nivel predictivo de la escala LRINEC en pacientes inmunodeprimidos. Por otro lado, es de destacar que entre los estudios previos que analizaron la FN solo en las extremidades11-31, los valores elevados de la escala LRINEC solo se asociaban a una mayor estancia hospitalaria11.

Esta disparidad de resultados ha hecho que se analicen otros posibles biomarcadores para el diagnóstico precoz de FN. La PCT es un precursor peptídico de la hormona calcitonina, que está involucrada en la homeostasis del calcio. El nivel de PCT aumenta en respuesta a un estímulo proinflamatorio, especialmente de origen bacteriano12. Durante una infección bacteriana la PCT es producida principalmente por las células de los pulmones y el intestino, y es un marcador confiable en el diagnóstico y tratamiento de infecciones bacterianas graves y sepsis9.

Aunque estudios previos definieron un valor de al menos 6 puntos en la escala LRINEC para el diagnóstico de FN2,3, los pacientes con FN del presente estudio presentaron una puntuación media de 6 en la escala LRINEC, con rango entre 3 y 9. Sin embargo, la medición del nivel sérico de PCT con valores superiores a 0,87ng/ml mostró una sensibilidad significativamente más alta. Esta discrepancia entre ambos métodos para la efectividad diagnóstica se puso de manifiesto al haber entre ellos una correlación solo moderada.

Son escasos en la literatura los estudios sobre el uso de la PCT en pacientes con FN. Al-Thani et al.10 analizaron la predicción de shock séptico en pacientes con FN, estableciendo un punto de corte de 5,6ng/ml. Friederichs et al.13 también analizaron el valor pronóstico de la PCT en relación con el tratamiento, observando que los niveles de PCT disminuían significativamente tras la cirugía y la antibioterapia. Sin embargo, en nuestro conocimiento tan solo un estudio previo14 ha comparado la efectividad para la discriminación diagnóstica de FN y celulitis empleando los niveles de PCT y la puntuación LRINEC. Ese estudio incluía tan solo 3 pacientes con FN, que presentaron un LRINEC de 6-8, pero 5 de los 21 pacientes con celulitis también presentaron puntuaciones de al menos 6, mientras que el nivel de PCT era significativamente mayor en los pacientes con FN.

Otros estudios han analizado otras variables relacionadas con el diagnóstico de FN. Wang y Hung15 encontraron asociación significativa para una saturación de oxígeno <70% en pacientes con FN. Zahar et al.16 encontraron una asociación solo entre variables clínicas y el diagnostico de FN.

El presente estudio tiene diversas limitaciones, por lo que sus resultados deben ser tomados con precaución. El estudio tenía las debilidades inherentes a un estudio observacional retrospectivo para un posible sesgo en la selección de pacientes. Así mismo, el tamaño de la muestra era relativamente pequeño, aunque similar a la mayoría de estudios publicados, debido a la baja prevalencia de la enfermedad. El punto de corte del nivel de PCT en 0,87ng/ml era relativamente bajo, por lo que pensamos que debería ser valorado en el contexto de los signos clínicos. No obstante, se encontró que la escala de riesgo basada en la PCT era efectiva para el diagnóstico diferencial entre FN y celulitis. Aunque estos hallazgos parecen prometedores y con utilidad en la práctica clínica, son necesarios más estudios comparativos y de mayor tamaño para confirmar los presentes resultados.

En conclusión, en el presente estudio la medición del nivel sérico de PCT fue un método más efectivo que la escala LRINEC para discriminar precozmente entre FN y celulitis de las extremidades. Un nivel bajo de PCT, asociado al cuadro clínico y a la exploración física, es de especial utilidad para descartar el diagnóstico precoz de FN.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

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