El síndrome de POEMS1 (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, banda monoclonal y alteraciones cutáneas), también denominado mieloma osteosclerótico o síndrome de Crow-Fukase, es una rara discrasia de células plasmáticas, que da lugar a alteraciones en múltiples órganos y, además de las alteraciones a las que se alude en su acrónimo, puede cursar con otras manifestaciones tales como lesiones óseas escleróticas, enfermedad de Castleman, papiledema, trombocitosis, poliglobulia, edema, derrame pleural, ascitis, astenia y acropaquía2-4. El signo clínico más llamativo es la polineuropatía periférica, crónica, simétrica, de predominio motor, de inicio distal y progresiva. El grupo de la Clínica Mayo definió los criterios para establecer el diagnóstico, que consisten básicamente en la existencia de polineuropatía periférica junto con proliferación monoclonal de células plasmáticas y, al menos, una de las demás manifestaciones que definen la enfermedad4. Normalmente el componente monoclonal es escaso y la proporción de células plasmáticas en la medula ósea es inferior al 10%. El componente monoclonal acostumbra ser de tipo inmunoglobulina (Ig) A y prácticamente siempre con restricción de la cadena ligera lambda. Aunque la mediana de supervivencia es mayor que en el mieloma múltiple, el curso de la enfermedad es progresivo y sumamente invalidante. La fisiopatología del síndrome de POEMS no se conoce con precisión. Sin embargo, se han detectado valores altos de citocinas proinflamatorias, especialmente del factor de crecimiento del endotelio vascular, las cuales parecen desempeñar un papel importante en la patogenia del síndrome5-10. El tratamiento del síndrome de POEMS no está bien establecido. La radioterapia constituye el tratamiento de elección en el caso de lesiones escleróticas óseas únicas o circunscritas a un área limitada. En el caso de lesiones diseminadas se han utilizado regímenes de quimioterapia basados en agentes alquilantes, básicamente ciclofosfamida o melfalán, solos o en combinación con corticoides, con lo que se obtiene una mejoría clínica en un 40% de los pacientes3,4,11. La plasmaféresis e Ig administradas por vía intravenosa no resultan eficaces12. En pacientes menores de 70 años sin contraindicaciones para el procedimiento, el tratamiento de elección es la quimioterapia a dosis elevadas, seguida de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos13-16. En este contexto, se presentan 4 casos de síndrome de POEMS tratados en nuestro centro con quimioterapia a dosis altas (200 mg/m2 de melfalán), seguida de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Todos los pacientes experimentaron una notable mejoría.
Casos clínicosLas características de los casos, uno de los cuales ha sido previamente comunicado16, se describen en las tablas 1 y 2. Todos los pacientes eran de sexo femenino y su edad en el momento del diagnóstico se hallaba comprendida entre los 36 y 58 años. Todas ellas presentaban polineuropatía mixta y componente monoclonal (IgA lambda en 2 casos, IgG lambda en uno y biclonal –IgA lambda e IgA kappa– en otro), junto a lesiones osteoscleróticas en 3 de los 4 casos. Los valores del componente monoclonal estaban comprendidos entre 7,7 y 19,6 g/l. Una paciente presentaba únicamente una inmunofijación positiva sin banda aparente en el proteinograma. La proporción de células plasmáticas en la médula ósea iba del 1 al 9%. Todos los casos, excepto uno, presentaban organomegalias en forma de hepatomegalia, esplenomegalia y/o adenopatías. En cuanto a las alteraciones endocrinas, en todos los casos había hipotiroidismo subclínico y en uno hiperglucemia (aunque en los criterios propuestos por Dispenzieri et al4 estas alteraciones por sí solas no se consideran un criterio menor por su alta prevalencia en la población general); asimismo, en una de las pacientes se detectó hiperprolactinemia. Todas ellas presentaban algún tipo de alteración cutánea (telangiectasias y acrocianosis en un caso; hemangiomas en otro, e hipertricosis e hiperpigmentación en los 2 restantes). Otras manifestaciones fueron edema periférico (2 casos), derrame pleural (un caso), edema de papila (2 casos) y trombocitosis (3 casos). Una de las pacientes presentaba hipertensión pulmonar grave, junto con una alteración ventilatoria restrictiva pulmonar, y otra estaba afectada de enfermedad de Castleman. Todas las pacientes fueron tratadas con dosis elevadas de melfalán (200 mg/m2 vía intravenosa), seguidas de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. En una paciente se realizó como tratamiento inicial, y en las demás, como tratamiento de segunda o tercera línea. Una de las pacientes había recibido tratamiento con gammaglobulinas por vía intravenosa y un ciclo de ciclofosfamida/prednisona, sin presentar respuesta; otra había recibido quimioterapia según la pauta VCMP (vincristina, ciclofosfamida, melfalán, prednisolona), melfalán/predniso-na y, posteriormente, prednisona, con progresión de la enfermedad, mientras que la paciente con enfermedad de Castleman asociada había recibido R-COP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona) sin obtener mejoría. El intervalo entre el diagnóstico y el trasplante osciló entre 2,9 y 23,5 meses. Todas las pacientes presentaron una evidente mejoría clínica, tanto de las alteraciones neurológicas como de las lesiones cutáneas y de las alteraciones endocrinas. A modo de ejemplo, 2 pacientes que precisaban silla de ruedas para su movilización antes del trasplante presentaron una progresiva mejoría, hasta el punto de poder deambular de forma completamente autónoma. En 2 casos desapareció el componente monoclonal del proteinograma, aunque siguió constatándose en la inmunofijación. En la paciente que presentaba únicamente una inmunofijación positiva, ésta se negativizó tras el trasplante. En las 3 pacientes que presentaban lesiones osteoscleróticas se observó una mejoría de éstas en los controles radiológicos posteriores. Asimismo, la paciente con hipertensión pulmonar presentó una notable mejoría (los valores iniciales de presión arterial pulmonar, que era de 70 mmHg, disminuyeron a 30 mmHg tras el tratamiento). La principal toxicidad del procedimiento fue de tipo infeccioso y se resolvió en todos los casos con antibioterapia de amplio espectro. Una paciente presentó un fallo de implante primario, por lo que tuvo que efectuarse una segunda infusión de progenitores hematopoyéticos. Cabe destacar que la mejoría en las manifestaciones clínicas empezó a observarse de forma diferida a partir de los 4-6 meses del trasplante. Actualmente, transcurridos 23; 26; 54, y 83 meses desde el procedimiento de trasplante, respectivamente, las pacientes mantienen la respuesta.
TABLA 1 Características clínicas de los pacientes (I)
TABLA 2 Características clínicas de los pacientes (II)
TABLA 3 Series de pacientes con síndrome de POEMS tratados con trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
DiscusiónEl síndrome de POEMS es una entidad multisistémica infrecuente. Debido a su baja incidencia y a la diversidad de órganos y sistemas afectados, así como a su variabilidad en la presentación clínica, el diagnóstico resulta difícil. El signo clínico predominante es la polineuropatía periférica. Por ello la detección de un componente monoclonal en pacientes afectados de polineuropatía periférica obliga a descartar este síndrome. El componente monoclonal es típicamente de escasa cuantía y en ocasiones casi indetectable en el proteinograma, por lo que cuando se sospecha este síndrome debe procederse a estudios de inmunofijación. Los criterios diagnósticos propuestos por Dispenzieri et al4 pueden ser de gran ayuda para diferenciar este síndrome de neuropatías asociadas a otras gammapatías, en particular la amiloidosis primaria y la enfermedad de Waldenström. El diagnóstico precoz es de suma importancia, dado que la evolución de la enfermedad es progresiva e invalidante. En cuanto al tratamiento, si sólo hay una lesión, la radioterapia localizada constituye el tratamiento de elección. En los casos en que la enfermedad se halla diseminada y afecta a varios órganos, la quimioterapia convencional puede controlar la enfermedad, aunque prácticamente siempre de forma transitoria. En teoría podría pensarse que los nuevos agentes antiangiogénicos podrían ser de utilidad en este trastorno, pero no se conocen estudios exhaustivos al respecto. El tratamiento que hoy día se considera de elección en las formas diseminadas de la enfermedad es la quimioterapia intensiva seguida de trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. En este sentido, si se analizan conjuntamente los resultados obtenidos en nuestras 4 pacientes y los de otras 2 series de 5 y 16 pacientes, respec-tivamente14,15 (tabla 3), cabe destacar que en todos los casos se observó mejoría o estabilidad de la clínica neurológica, así como de las demás alteraciones asociadas al síndrome de POEMS. En algunos casos la mejoría fue notabilísima: en la serie de Dispenzieri et al15, 9 pacientes que requerían silla de ruedas pudieron abandonarla después del tratamiento, mientras un paciente de la Clínica Mayo que presentaba tetraparesia recuperó la deambulación autónoma. Es notable que en ningún caso se haya observado la reaparición o progresión de los síntomas asociados al síndrome de POEMS durante el seguimiento. En cuanto al componente monoclonal, éste se hizo indetectable por inmunofijación en 10 de los 25 pacientes (40%) incluidos en las 3 series, mientras que la banda monoclonal en el proteinograma desapareció en 6 casos (24%), en los que se mantuvo la presencia de componente monoclonal en la inmunofijación sérica. A diferencia de lo observado en nuestros pacientes y en la serie de Jaccard et al14, en la serie de la Clínica Mayo se constató una importante toxicidad asociada al procedimiento, fundamentalmente en forma de insuficiencia respiratoria, con una muerte relacionada con el trasplante; además, 5 pacientes requirieron soporte respiratorio15. Las razones de la distinta toxicidad en las 3 series se desconocen. En el análisis de estos 5 casos no se hallaron diferencias en cuanto a los parámetros de función pulmonar previa y a las manifestaciones propias del síndrome de POEMS con los demás pacientes15. Los 5 recibieron como tratamiento de acondicionamiento melfalán a dosis de 200 mg/m2 por vía intravenosa. En conclusión, este trabajo y la revisión de la literatura médica confirman que la quimioterapia intensiva seguida de rescate con progenitores hematopoyéticos es un tratamiento sumamente eficaz en los pacientes con síndrome de POEMS. Debido a la rareza de esta enfermedad, es preciso sospecharla y diagnosticarla de forma precoz. Asimismo es aconsejable que su tratamiento se lleve a cabo en centros de referencia.
Correspondencia: Dr. P. Abrisqueta. Servicio de Hematología. Unidad de TPH. Hospital Clínic. Villarroel, 170, escalera 1, planta 7. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico: pcosta@clinic.ub.es
Recibido el 4-4-2007; aceptado para su publicación el 15-5-2007.
