Sr. Editor: Los traumatismos cardíacos pueden producirse en diferentes contextos. Suelen sospecharse y diagnosticarse tras politraumatismos graves, en especial por accidente de tráfico. Sin embargo, difícilmente se piensa en ellos en otras circunstancias menos aparatosas1 en que pueden producirse lesiones aisladas con clínica inaparente.
Describimos el caso de un varón de 17 años que durante un partido de fútbol recibió un golpe precordial con la rodilla de un contrincante. Tras un breve síncope, llegó asintomático y estable al hospital. Tenía un hemitórax izquierdo en quilla y se auscultó un soplo tricuspídeo de grado 3/6 sin frémito. El electrocardiograma inicial era normal, pero más tarde aparecieron trastornos transitorios de repolarización en precordiales. El acmé de troponina-I fue de 0,94 y el de creatincinasa, de 378. El ecocardiograma de ingreso mostró hipocinesia septal con contractilidad biventricular conservada, y un músculo papilar tricuspídeo seccionado, que se dirigía junto con su cuerda tendinosa hacia la aurícula derecha generando una intensa regurgitación valvular aguda. Al cabo de 2 días se normalizaron el electrocardiograma y las asinergias ventriculares. Aunque el paciente estuvo siempre asintomático y estable, se realizó, con éxito, reparación valvular diferida, y 6 meses más tarde continúa sin síntomas y lleva una vida normal.
El mecanismo de los traumatismos cardíacos suele ser la compresión entre el esternón y la columna vertebral. La lesión resultante depende de la posición de cada estructura y de la fase del ciclo en que se produzca el impacto. Las cavidades derechas son más susceptibles, y más aún en casos como el de este paciente, con un abombamiento del hemitórax izquierdo en quilla. Por otro lado, cuando el traumatismo se produce durante la contracción isovolumétrica2,3, con las válvulas cerradas, el incremento de presión intraventricular puede lesionar las válvulas auriculoventriculares3,4.
Globalmente la afectación tricuspídea supone el 1%2 y se asocia a contusiones torácicas2,5 o accidentes de circulación5. Con más frecuencia se lesionan las cuerdas tendinosas6, seguidas del músculo papilar anterior7 y la valva anterior5,8. La expresión clínica de esta valvulopatía es heterogénea en intensidad y tiempo2,6, y su diagnóstico temprano resulta difícil. En fase aguda puede ser inaparente5 o pasar inadvertida bajo lesiones extracardíacas de carácter grave, pero finalmente aparecen insuficiencia cardíaca y/o datos de repercusión sobre cavidades derechas como dilatación del anillo valvular, disfunción ventricular derecha o fibrilación auricular3,5, que ensombrecen el pronóstico.
En ocasiones se ven afectadas otras estructuras5,9,10. Es común la contusión miocárdica, que suele ser parcheada e inaparente, pero que a veces causa disfunción contráctil y/o arritmias3,9. En general evoluciona favorablemente en pocas horas3.
Uno de los aspectos más destacables de los traumatismos en cavidades derechas es que, incluso cuando la afectación es compleja (este paciente presentó valvulopatía y miocardiopatía), puede no haber síntomas, y su presencia o ausencia es independiente de la evolución posterior. Las dificultades que entrañan la heterogeneidad y la imprevisibilidad de la clínica exigen un elevado índice de sospecha. Por fortuna, contamos con exploraciones sencillas e incruentas que han incrementado la tasa de diagnósticos en los últimos años3,5. En efecto, el electrocardiograma detecta arritmias o trastornos de repolarización que inducen a pensar en una contusión miocárdica grave, y el ecocardiograma diagnostica lesiones agudas de carácter grave y permite tanto el seguimiento de lesiones inicialmente leves, como la diferenciación con lesiones crónicas.
Tan importante como el diagnóstico es el tratamiento. Cuando hay disfunción ventricular derecha, está indicada la sustitución valvular5,6. En otras circunstancias suele preferirse la reparación valvular, que conserva la geometría y la función ventricular derecha, evita las complicaciones inherentes a las prótesis valvulares5 y mejora el pronóstico a largo plazo. El problema surge con los diagnósticos tardíos, pues se ha observado6 que la demora determina la aparición de atrofia y contracción subvalvular, que dificultan la reparación y hacen necesaria la sustitución valvular; sin embargo, otros trabajos5 muestran una evolución favorable tras plastias valvulares tardías. En el caso presentado, la intervención se realizó 2 meses después del traumatismo, sin que hubiera entonces repercusión en las cavidades derechas. La reparación se realizó con éxito, y no quedó regurgitación residual.
En conclusión, los traumatismos durante actividades deportivas pueden causar lesiones cardíacas aunque éstas cursen inaparentes. Para detectarlas es imprescindible sospecharlas. Creemos necesario realizar un ecocardiograma en todo paciente con traumatismo torácico, independientemente del contexto en que se haya producido y de su presentación clínica.
