Sr. Editor: La carta titulada «Hipotensión grave y mantenida por inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina durante la anestesia intradural» de Pose et al1, publicada recientemente en esta revista, nos parece una «llamada de atención» oportuna sobre el riesgo asociado a episodios de hipotensión sostenida durante una intervención quirúrgica en pacientes hipertensos. Sin embargo, quisiéramos hacer algunos comentarios y puntualizaciones al respecto.
La hipotensión tras la inducción anestésica es quizá la complicación anestésica más frecuente, pero suele ser breve y se resuelve fácilmente con las medidas habituales. Sin embargo, en pacientes tratados de forma crónica con fármacos inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), esa hipotensión puede ser sostenida y ocasionalmente resistente al tratamiento habitual. Ésta es una complicación bien conocida por los anestesiólogos desde hace años, ha sido motivo de controversia y se ha estudiado ampliamente en el ámbito de la anestesiología2-6.
En la regulación de la presión arterial durante la anestesia, intervienen 3 sistemas: nervioso simpático, renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y vasopresina. La hipotensión observada tras la inducción anestésica es de causa multifactorial, pero fundamentalmente se debe al bloqueo del sistema nervioso simpático inducido por la anestesia, tanto la general como la locorregional, con el consiguiente descenso de las resistencias vasculares, del retorno venoso y del gasto cardíaco. Así pues, durante la anestesia, el SRAA adquiere un papel crucial en el mantenimiento de la presión arterial. Los pacientes en tratamiento con IECA/ARA-II tienen un riesgo mayor de presentar hipotensión grave al tener bloqueados 2 de los sistemas de regulación: el simpático y el SRAA3,5. En general, esta hipotensión responde al tratamiento habitual mediante la corrección de la volemia y la administración de efedrina o alfaadrenérgicos. Sin embargo, como se dijo anteriormente, en algunos casos es resistente al tratamiento convencional. Esta resistencia se atribuye a que el bloqueo crónico del SRAA por IECA/ARA-II atenúa la respuesta a agonistas adrenérgicos exógenos, producida por la reducción de angiotensina II, la recuperación de la estructura vascular y la función vasodilatadora endotelial aumentada. En estos casos, el tratamiento con un agonista del sistema vasopresina, como la terlipresina, puede ser efectivo3,6.
La prevalencia de hipertensión crónica diagnosticada en la población quirúrgica en Cataluña7 es del 33,6%, y según los datos extraídos de la base de datos ANESCARDIOCAT (estudio multicéntrico en fase de análisis de datos, realizado por la Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor), el 32% de los pacientes sometidos a cirugía recibe tratamiento habitual con IECA/ARA-II (22,4% IECA, 9,8% ARA-II y 0,5% en ambos). Ante la disparidad de criterios entre los profesionales en la valoración preoperatoria y el tratamiento anestésico de los pacientes hipertensos, recientemente varios miembros de las sociedades catalanas de Anestesiología y de Hipertensión Arterial hemos elaborado un documento de consenso al respecto8. En la amplia revisión bibliográfica realizada, no hemos encontrado ninguna referencia a la recomendación planteada por los autores en relación con la interrupción prolongada y la sustitución de los IECA/ARA-II antes de una cirugía.
En estudios controlados y aleatorizados, se ha demostrado que la suspensión de los fármacos IECA/ARA-II horas antes de una cirugía permite disminuir la incidencia y atenuar la intensidad de la hipotensión asociada a la anestesia, sin que el paciente se exponga al riesgo de un efecto rebote hipertensivo, insuficiencia cardíaca congestiva ni episodio de isquemia. Los autores recomiendan la suspensión de los fármacos IECA/ARA-II entre 12 y 24 h antes de la intervención, dependiendo de la vida media del fármaco5,9. En cambio, otros consideran que ese descenso de la presión arterial suele responder al tratamiento habitual y tiene poca repercusión clínica, por lo que la suspensión previa del IECA/ARA-II sólo estaría justificada en pacientes en los que esta hipotensión puede ser más pronunciada o en los que suponga un riesgo de complicaciones (p. ej., pacientes añosos, intervenciones con importantes variaciones de la volemia, pacientes con estenosis aórtica grave o enfermedad cerebrovascular)4. Una solución alternativa podría ser no interrumpir los IECA/ARA-II antes de la intervención quirúrgica, pero en este caso hay que asegurar en todo momento el volumen intravascular durante la cirugía, con una monitorización intraoperatoria apropiada4. En cualquier caso, el tratamiento deberá reiniciarse lo antes posible en el postoperatorio, una vez asegurada la normovolemia10.
Por otro lado, creemos que en el caso expuesto no se aportan datos suficientes que permitan deducir que el episodio de hipotensión y la hipoperfusión cerebral secundaria se deban exclusivamente al tratamiento previo con enalapril. En el diagnóstico diferencial de una hipotensión intraoperatoria en una paciente de 91 años con fractura de fémur, y por tanto una pérdida hemática importante, se deberían tener en cuenta otras causas de hipotensión intraoperatoria mucho más frecuentes que el hecho de recibir tratamiento con un IECA. ¿Se descartaron otras posibles causas de hipotensión? Sería interesante conocer cuál era el estado cardiovascular, la función renal y el valor de hemoglobina preoperatorios, ¿qué nivel de bloqueo neuroaxial se alcanzó?, ¿qué dosis de efedrina, volumen y tipo de fluidos fueron necesarios para recuperar la presión?, ¿la hemorragia quirúrgica requirió transfusión?, etc. No se hace ninguna mención al respecto. Probablemente, la etiología del cuadro sea multifactorial y el tratamiento crónico con enalapril simplemente sea un factor más1.
Teniendo en cuenta la evidencia actual, parece razonable no administrar el fármaco (IECA/ARA-II) el día de la intervención, para disminuir las posibles secuelas de una hipotensión profunda y persistente tras la inducción anestésica, pero no parece justificado recomendar una suspensión más prolongada.
Aplaudimos que esta «llamada de atención» no esté dirigida únicamente a los anestesiólogos.
