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Asistencia sanitaria a personas trans en Atención Primaria
Healthcare for trans people in primary care
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Laura Bermúdez-Pozueloa, Luis Sordo del Castilloa,b,c,
Autor para correspondencia
Lsordo@ucm.es

Autor para correspondencia.
, María José Belza Egozcueb,d, Rosana Triviño Caballeroa
a Departamento de Salud Pública y Materno-Infantil, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España
c Fundación para la Investigación Biomédica, Hospital Clínico San Carlos (IDISCC), Madrid, España
d Escuela Nacional de Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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Tablas (4)
Tabla 1. Consideraciones específicas para el encuentro médico con una persona trans
Tabla 2. Recomendaciones para la atención preventiva de personas trans
Tabla 3. Cambios físicos, posibles efectos adversos y contraindicaciones de la transición hormonal (TH) en personas adultas
Tabla 4. Principales herramientas de seguimiento transición hormonal (TH) desde Atención Primaria3,13,14,23
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Introducción

Las reivindicaciones del colectivo trans forman parte del debate social y político vigente en el contexto europeo en la última década. Como respuesta, el Consejo de Europa instó en 2015 a «desarrollar procedimientos rápidos, transparentes y accesibles, basados en la autodeterminación, para cambiar tanto el nombre como el sexo registral en sus certificados de nacimiento, documentos de identidad [...] y documentos similares»1. Entre 2014 y 2019, Dinamarca, Irlanda, Malta, Bélgica y Luxemburgo, así como Noruega e Islandia, fuera de la Unión Europea, aprobaron leyes para trasladar dichas directrices en esta materia. A estos países se ha unido recientemente España, cuyos cambios legislativos en relación con la autodeterminación de género tienen su reflejo en el contexto sanitario2. La Ley 4/2023, para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas lesbianas, gais, transexuales, bisexuales e intersexuales (LGTBI), modifica las posibles intervenciones clínicas con el fin de eliminar situaciones de discriminación y garantizar las libertades de este colectivo. En ese sentido, se establece la necesidad de medidas que procuren una atención sanitaria integral a las personas trans bajo los principios de no patologización, autonomía, decisión y consentimiento informados, no discriminación, calidad, especialización, proximidad y no segregación (art. 56).

Aunque la existencia de individuos cuya identidad y expresión de género difieren de las categorías «masculino» y «femenino» occidentales no es un fenómeno nuevo, la sociedad en general y el contexto médico en particular han hecho eco del incremento en el número de personas trans visibles en los últimos años3–5. En un estudio reciente realizado en 30 países de todo el mundo, el 1% de las personas se describieron como transgénero; el 1% como no binario, no conforme con su género o de género fluido y el 1% como ninguno de los anteriores, pero no masculino o femenino. En España, el 4% de la población se identifica con alguno de los grupos anteriores, de manera que se encuentra entre los países con mayor población trans del estudio6.

El proceso de transición de género es complejo y se encuentra dentro de un continuo que no es estricta ni necesariamente lineal. Varía de un individuo a otro y puede incluir componentes sociales, hormonales y/o quirúrgicos en lo que se llama espectro de transición7. Algunas personas optan por intervenciones médicas para lograr alinear su apariencia física con su identidad de género, mientras que otras solo desean asumir el rol de género que corresponde con su identidad8. Por ello, la bibliografía existente subraya la importancia de considerar los aspectos únicos de cada persona trans a través de una evaluación respetuosa para brindar una atención competente a esta población9,10.

Además de su peso poblacional, el colectivo trans tiene problemas médicos específicos y características propias que conllevan una mayor vulnerabilidad. Sus tasas en problemas de salud mental, intentos de suicidio, abuso de sustancias, infecciones de transmisión sexual, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y cáncer son más elevadas en comparación con sus pares cisgénero9,11,12. La tasa de mortalidad también es significativamente más alta respecto a la población general, especialmente debido a las enfermedades cardiovasculares, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y actos suicidas. No obstante, se desconocen las cifras concretas de prevalencia y el impacto por países, por lo que se requieren estudios que aborden estas lagunas en el conocimiento7,9,13–15. Esta falta de evidencia científica se extiende sobre la seguridad a largo plazo de la transición hormonal (TH)12,14,15, que, además, contribuye sustancialmente a las disparidades de salud en esta población3,7,11,12.

En este contexto, la Atención Primaria (AP), como primer punto de contacto con el mantenimiento y cuidado de la salud16, puede contribuir a reducir las inequidades que afectan a las personas trans, frecuentemente vinculadas al estigma y la discriminación9. Las razones por las que estos individuos acuden a AP pueden estar o no relacionadas con la transición. Independientemente del motivo de la consulta, desean o esperan que quienes les atienden conozcan las especificidades de la atención a personas trans, aspiración que no siempre se cumple17.

El presente artículo tiene como objetivo explorar las barreras asistenciales a las que se enfrenta la población adulta trans para acceder y recibir una AP de calidad, así como identificar acciones concretas que puedan facilitar una respuesta a sus necesidades.

El problema terminológico

La falta de acuerdo a la hora de definir lo trans y otros conceptos relacionados como sexo, género o identidad de género forma parte de un debate complejo que excede la pretensión de este trabajo, pero que tiene consecuencias directas para el tratamiento de las personas trans. Sin una nomenclatura normalizada, la caracterización epidemiológica resulta difícil. Esta situación afecta al reconocimiento y abordaje de las necesidades, expectativas y disparidades de salud que experimenta este colectivo18. Por tanto, para poder comprender la realidad de este grupo, es necesario aclarar la perspectiva conceptual de partida.

De acuerdo con el objetivo de este trabajo, entendemos sexo como aquellas características biológicas que se atribuyen a hombres y mujeres, mientras que género alude a los roles construidos socialmente según se asigne la categoría de hombre o mujer, pudiendo variar de una sociedad a otra y a lo largo del tiempo19. Debido a variaciones genéticas o en su desarrollo, algunas personas no obedecen a estas categorías tipificadas, como es el caso de las personas intersexuales y no binarias. Aunque pueden estar interrelacionadas, la identidad de género y la orientación sexual son también dos entidades separadas. La identidad de género es el sentido interno que una persona tiene de su propio género, mientras que la orientación sexual se refiere a la atracción que se siente hacia las personas de uno u otro sexo9,20. Si bien el concepto «transexualidad» llegó a recogerse dentro de los trastornos mentales de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1990), el término que lo sustituye —transgénero— ya no se plantea como condición patológica, sino como una realidad que incluye a las personas que viven de acuerdo con su identidad de género, ya sea con o sin transición médica (hormonal y/o quirúrgica)5,11.

La última versión de la CIE (CIE-11/2022) incluyó la discordancia de género dentro de la sección sobre situaciones relacionadas con la salud sexual con el fin de asegurar su cobertura sanitaria21. La discordancia de género se define allí como «una incongruencia marcada y persistente entre el género experimentado por un individuo y el sexo asignado, lo que a menudo conduce a un deseo de ‘transición’ para vivir y ser aceptado como una persona del género experimentado a través del tratamiento hormonal, la cirugía u otras prestaciones sanitarias»22. Esto sitúa a las personas trans fuera del contexto de las enfermedades mentales, aunque se sigue considerando como una situación que puede acompañarse de malestar y necesidades específicas de salud. Así, en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5/2013), disforia de género es la «angustia que puede acompañar a la incongruencia entre el género experimentado o expresado y el género asignado al nacer»23. Este planteamiento se centra en la disforia como problema clínico susceptible de tratamiento, no en la identidad per se.

Los CIE-11 y DSM-5 reflejan los esfuerzos por eliminar la categoría de enfermedad de la situación trans, actualizando los términos que se emplean para entender, acompañar y garantizar la asistencia de cuadros de malestar que pueden conllevar dicha condición. A pesar de ello, existen voces críticas que reivindican la necesidad de eliminar los conceptos «discordancia e incongruencia de género» y «disforia de género» del CIE-11 y DSM-5, respectivamente. Desde esta perspectiva, dichos conceptos contribuyen a que el deseo de transición médica se contemple como un indicio clínico que requiere un diagnóstico psiquiátrico, de manera que se mantiene una aproximación de enfermedad de la condición trans24. Además, ambas nosologías siguen recogiendo estos diagnósticos desde un marco lejano a los determinantes sociales de la salud, centrando el malestar en la propia persona y no en la transfobia procedente de la sociedad. La calificación de enfermedad que tradicionalmente se ha planteado en estas clasificaciones, y que se ha enseñado en las facultades de Medicina, ha contribuido en gran medida a la consideración de las identidades trans como patologías dentro del colectivo médico25.

Actualmente, el término trans se emplea también para referirse al espectro de personas con variantes de género más allá de lo masculino o femenino. Incluye no solo hombres trans (persona con identidad de género masculino y género asignado en el nacimiento femenino) y mujeres trans (persona con identidad de género femenino y género asignado en el nacimiento masculino); también incorpora a aquellos sujetos cuya expresión de género es no binaria4. Finalmente, se denominan personas cis aquellas cuya identidad y/o expresión de género coinciden con el sexo que se les asignó al nacer4.

Barreras en el acceso a la atención médica

Las personas trans son una población altamente estigmatizada y marginada6, que se enfrenta a barreras que les impide el acceso equitativo a recursos esenciales para el desarrollo de sus dimensiones vitales, entre ellos, la atención sanitaria5. Sus necesidades específicas se encuentran ampliamente desatendidas, lo que exacerba las desigualdades y los resultados dispares de salud en esta población5,13,26,27.

Las principales barreras en el ámbito asistencial a las que se enfrenta el colectivo trans son la falta de capacitación sobre sus necesidades específicas por parte del personal médico13,28, las microagresiones y sus experiencias negativas en entornos sanitarios11,13,17. A estas dificultades se unen el déficit de recursos asistenciales (actividad asistencial, organizativa, formativa y de investigación) y los sesgos en el registro electrónico sanitario (nombre, género asignado al nacer e identidad de género), que dificultan el conocimiento y la asistencia de las necesidades particulares de salud de esta población5,11,13. Otras barreras que se han documentado son la falta de experiencia7 y las carencias en investigación con y sobre personas trans4,5,27, en especial en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad13.

Todos estos factores condicionan que las personas trans retrasen o incluso eviten la atención médica11,13,17. Según Garnier et al., el 25% de las personas trans retrasa su visita a la consulta de AP y el 17% ha renunciado a realizarla, independientemente del motivo que le conduce a ella17.

Los determinantes sociales de la salud también contribuyen a las inequidades que experimenta esta población11. Está más expuesta a la violencia, con mayores tasas tanto de desempleo (por las dificultades adicionales en forma de estigma a las que se enfrenta para conseguirlo) como de falta de hogar. Estos son factores relacionados con una peor salud y atención sanitaria a lo que hay que sumar el denominado estrés de minorías3,11. Este último resulta de la discriminación y estigma a los que se enfrentan las personas trans. Este determina una mayor vulnerabilidad a desarrollar problemas de salud mental como ansiedad y depresión3. En especial en contextos en los que se producen discursos de odio y agresiones hacia este grupo25.

La salud de esta población puede mejorarse a través de la modificación de los mecanismos que inducen su estigma y discriminación, eliminando barreras de acceso a los servicios sanitarios y mejorando su atención en ellos.

Propuestas de mejora en la asistencia sanitaria de personas trans en Atención Primaria

Con el propósito de reducir las barreras y mejorar los resultados de salud, se han documentado acciones que favorecen tanto el acceso y uso de los recursos sanitarios como la provisión de una asistencia competente y de calidad para las personas trans. Algunas de ellas, por su carácter estructural, pertenecen al ámbito de la gestión y las políticas sanitarias, por lo que dependen de instancias institucionales. Otras medidas tienen una aplicación directa en el contexto asistencial y se vinculan al quehacer profesional. Aunque ambos niveles se encuentran en interacción, se plantean por separado para una mayor claridad expositiva.

Propuestas de mejora desde las instituciones

Debido a su accesibilidad, la implicación de la Medicina de AP es fundamental para proporcionar una respuesta integral y favorecer el acceso y la continuidad asistencial de la población trans3,5,12. Sin embargo, se ha detectado un déficit formativo en este nivel asistencial que preocupa de cara a la posibilidad de una descentralización de la atención de este colectivo5,26. Para paliar esta carencia, se hace necesario incrementar la colaboración interdisciplinar3,10,26 y contar con la implicación de los profesionales sanitarios, además de emprender estrategias para la capacitación en habilidades, conocimientos y competencia cultural trans3,5,11–13,26,28. Todo ello no solo en los profesionales en ejercicio, sino también para estudiantes en formación universitaria5,11.

La competencia cultural se define como la capacidad para atender a las personas trans de acuerdo con sus necesidades13. Engloba aspectos como el uso de un lenguaje respetuoso3,7; la estandarización en el registro electrónico de los términos relacionados con la identidad de género3,13,28; la recogida de una historia clínica sensible a la realidad del individuo15 y la creación de entornos sensibles e inclusivos para las personas trans7,10,15. Con ello se pretenden evitar actuaciones carentes de evidencia científica basadas en posicionamientos ideológicos15. En este sentido, el aumento de la dotación de recursos y de la actividad investigadora constituyen factores facilitadores para una mejor atención9,11,12,26.

La demanda de autodeterminación de la identidad de género es un aspecto controvertido que se reporta de forma inconsistente por parte de las personas trans26. Por una parte, hay quienes entienden que la autodeterminación supone anular el razonamiento científico y someter a la profesión médica al deseo individual12. Desde este punto de vista, se considera que la autodeterminación implica la exigencia por parte de personas no expertas de iniciar acciones médicas que entrañan riesgos para la salud del individuo26. Por otra parte, se defiende la autodeterminación como medio para eliminar la calificación de enfermedad de la condición trans y respetar la capacidad de la persona para la toma de decisiones en relación con su salud26. Hay posiciones intermedias que consideran que la perspectiva biomédica no está reñida con el respeto a la autonomía personal. Desde este enfoque, la toma de decisiones compartida cobra un papel central en la atención del colectivo trans3,7,26. Dada la falta de acuerdo en el contexto asistencial, en el caso de España será necesario atender a la aplicación de las medidas establecidas en la Ley 4/2023 en relación con la autodeterminación de género e identificar los posibles riesgos, daños, beneficios y carencias de este nuevo marco normativo.

Propuestas de mejora en la consulta de Atención Primaria

Tal y como la World Professional Association for Transgender Health (WPATH) revela, no existe un enfoque de «talla única» en la asistencia de las personas trans3. No todas desean modificar sus cuerpos a través de hormonas o cirugía9, de manera que las consultas médicas deben enfocarse en las necesidades específicas de salud del individuo3. No obstante, desde esta organización se propone el modelo de atención más frecuente, el de los Estándares de Cuidado en su octava versión (SOC-8)3. Entre sus criterios para el tratamiento médico de la población trans adulta, se reconoce la identidad de género como una experiencia de identificación interna asignando a los profesionales sanitarios las siguientes responsabilidades: 1) confirmar la presencia de incongruencia de género; 2) identificar la coexistencia de problemas de salud mental; 3) ofrecer información sobre el posible tratamiento médico; 4) apoyar a la persona trans en la reflexión sobre los efectos y riesgos de la terapia de transición; y 5) establecer si tiene la capacidad de entender el tratamiento que se le ofrece y si dicho tratamiento puede ser beneficioso. Este planteamiento reconoce la experiencia y autoconocimiento de la persona trans, pero también la experiencia del profesional sanitario, con el objetivo de que se produzca una toma de decisiones compartida sobre el tratamiento más adecuado3.

El planteamiento de la SOC-8 asume criterios que para el colectivo trans tienen connotaciones de enfermedad y paternalistas, como el uso del concepto «incongruencia de género», así como la recomendación específica de establecer la coexistencia de problemas de salud mental o la capacidad de la persona para entender el tratamiento que se le ofrece. Estas consideraciones introducen elementos diferenciales en relación con otros procedimientos clínicos cuya necesidad requeriría una justificación que en la SOC-8 no se proporciona.

Junto con este abordaje, se están promoviendo otras formas de atención para reducir las barreras y mejorar los resultados de salud3,5, que pueden implementarse en entornos de AP. Destacan los modelos como la atención centrada en el paciente3,29, el enfoque integral3, el modelo de consentimiento informado28, o el enfoque de reducción de daños3. El modelo de atención centrada en el paciente redefine el abordaje paternalista tradicional poniendo el énfasis en la autonomía y la autodeterminación de la persona, que lleva la iniciativa en la colaboración y la toma de decisiones compartida con profesionales. Por su parte, el enfoque integral se basa en la atención biopsicosocial a partir de la escucha de las necesidades, deseos e identidad de género expresada; es el individuo quien decide el recorrido que quiere seguir y qué servicios necesita. En línea con los planteamientos anteriores, el modelo de consentimiento informado supone el acceso a las intervenciones médicas (incluida la TH) sin que medie una evaluación de salud mental y sin que exista un diagnóstico de disforia, de manera que es la autodeterminación de género la que rige la relación asistencial. Finalmente, el enfoque de reducción de daños incluye estrategias de salud pública que tienen como finalidad asegurar una mayor esperanza de vida y mejor salud para el colectivo trans en el contexto de estigma, violencia y discriminación hacia ellas. Entre ellas, está no solo una buena accesibilidad a la asistencia sanitaria, con profesionales capaces de ofrecer una atención trans competente; también otros aspectos sociales como el acceso a la vivienda y el empleo, la creación de espacios seguros de afirmación de género, etc.

Aunque existen diferencias entre ellos, cuyo desarrollo excede el objetivo de este trabajo, estos modelos proporcionan pautas generales para la provisión de una AP trans de calidad: asistencia centrada en las necesidades de la persona, toma de decisiones informadas y un enfoque sensible basado en la reducción del daño físico, emocional y social al que el colectivo trans está especialmente expuesto por la discriminación y violencia a la que está sometido.

Más allá del modelo asistencial elegido, en el encuentro médico con una persona trans hay una serie de consideraciones que conviene tener en cuenta. En primer lugar, es recomendable establecer una relación asistencial basada en la confianza7,9,10. A ello puede contribuir familiarizarse con la terminología vinculada con la realidad trans, en tanto que es una muestra de conocimiento, interés y respeto3,5,7,28. Dadas las dificultades terminológicas, señaladas anteriormente, se propone acordar con la persona cómo prefiere que se dirijan a ella3 o a las partes de su cuerpo5,15. Este tipo de medidas puede favorecer la continuidad asistencial y una buena participación en el autocuidado3.

En segundo lugar, es esencial realizar una historia clínica sensible y, si fuera necesario, un examen físico sensible, siguiendo las consideraciones específicas que deben tenerse en cuenta cuando se atiende a una persona trans3,10,11,17. Estas consideraciones se recogen en la tabla 1.

Tabla 1.

Consideraciones específicas para el encuentro médico con una persona trans

Historia clínica sensible  Examen físico sensible 
1. Registro de órganos, procedimientos previos (medicación, intervenciones quirúrgicas)  1. Anatomía de la persona 
2. Régimen hormonal: evaluación eficacia y expectativas respecto a sus efectos  2. Comunicación anticipatoria: explicación del procedimiento que va a realizarse 
3. Condiciones médicas: foco en antecedentes cardiovasculares, metabólicos, hepáticos y cáncer mediado por hormonas  3. Terminología consensuada con el paciente para referirse a partes del cuerpo sensibles 
4. Salud sexual e infecciones de transmisión sexual   
5. Salud mental   
6. Historia familiar   
7. Situación social (red de apoyo, ocupación, etc.)   
8. Nombre y pronombres de la persona   

A pesar de su importancia, las intervenciones médicas son insuficientes para reducir las disparidades de salud de esta población11,12, ya que sus necesidades van más allá de la identidad de género o la transición9,28. Por este motivo, se insta a conocer y aplicar las prácticas de promoción de la salud y cribado de las enfermedades de mayor prevalencia en las personas trans3,14. Las principales recomendaciones se recogen en la tabla 2, y se basan en la anatomía actual del individuo, así como en los procesos de TH o quirúrgicos3,9,15.

Tabla 2.

Recomendaciones para la atención preventiva de personas trans

  Mujeres trans o personas no binarias asignadas hombre  Hombres trans o personas no binarias asignadas mujer 
Cáncer de mama3,7,11,16,20  A) Con TH → mismas pautas que mujeres cis*: mamografía cada dos años a partir de los 50 años.En caso de inicio de TH después de los 50 años: mamografía bianual a partir de 5 años de tratamiento.B) Sin TH → no indicado  A) Con tejido mamario intacto (sin TH) o residual (con TH) → igual que en mujeres cis*: mamografía bianual en >50 años.B) Tras mastectomía bilateral: examen anual de la pared torácica o mamografía bianual en 40 años 
Cáncer de próstata7,11,16,20  Mismas recomendaciones que en hombres cis*: discutir cribado con el médico a partir de 50 años**  No indicado 
Cáncer de cuello uterino/cérvix3,7,11,16,20  No indicado  A) Con cérvix → mismas pautas que mujeres cis*:- 25-30 años: citología cervical cada 3 años***- 30-65 años: citología cervical cada 3 años o test de VPH cada 5 años.B) Tras histerectomía:- Citologías previas normales: discontinuar el cribado.*Antecedentes de displasia cervical: continuar con citologías 
Cáncer de ovario y endometrio7,20  No está indicado  Mismas pautas que en mujeres cis: no se recomienda de rutina 
Contracepción9,20  No indicada  Dispositivos no hormonales (preservativo) y hormonales (de larga duración, basados en progesterona) que son seguros con la TH 
  Todas las personas trans
Riesgo cardiovascular3,16,18,20  Control regular de la presión arterial, el perfil lipídico y la hemoglobina glucosilada. Evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso. Consejo sobre tabaco (relacionado con riesgo cardiovascular y de tromboembolismo venoso)
Osteoporosis3,11,16,23  Posibilidad de medición de la densidad mineral ósea antes del inicio de la TH. Después, valoración en caso de interrupción de la TH, infradosificación o factores de riesgo tradicionales de osteoporosisDetección sistemática a partir de los 60 años.
ITS3,11,16  Como en la población general, basado en sus prácticas sexuales: educación en prácticas sexuales seguras. Cribado habitual de VIH, sífilis y hepatitis. Inmunización frente a hepatitis y VPH.Prevención del VIH (uso de preservativo, profilaxis pre-exposición y post-exposición).
Salud mental3,11,20  Evaluación regular de problemas de salud mental, ideación suicida y consumo de sustancias. Derivación al servicio de salud mental si es necesario

ITS: infecciones de transmisión sexual; TH: transición hormonal; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano.

*

La mayoría de las recomendaciones de cribado de cáncer se basan en las pautas que se siguen en la población cis, a falta de mayor investigación para la población trans7,9.

**

El límite superior normal para el antígeno prostático específico (PSA) debe reducirse a 1 ng/mL.

***

Como alternativa para reducir las molestias y disforia: test de VPH.

Además de las estrategias institucionales señaladas anteriormente para posibilitar el acceso a la formación3,5,11–13,26,28, se requiere también una implicación a nivel profesional en la adquisición de aquellos conocimientos y competencias que puedan mejorar la atención de este colectivo. Como material de apoyo, las guías de práctica clínica constituyen un recurso que profesionales y estudiantes pueden utilizar27. Entre ellas las más extendidas son los estándares de cuidado de la WPATH y la guía de la Endocrine Society27. La guía de la Universidad de California (UCSF Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People) complementa las dos anteriores por estar diseñadas para aplicarse en entornos de AP14.

Por último, conviene recordar que las intervenciones en la atención médica, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades recogidas en este trabajo son importantes, pero no resuelven el estigma social y la opresión que sufre el colectivo3,11. Resulta, por tanto, imprescindible incorporar los determinantes sociales de la salud en la atención a personas trans11, con el fin de proporcionarles una respuesta integral a sus necesidades. En este sentido, se recomienda la coordinación con los servicios especializados para consultas o derivaciones en caso de necesidad3,26.

La transición hormonal en Atención Primaria

Bajo las premisas anteriores, se ha visto que desde la Medicina de AP se puede iniciar y monitorizar la TH para garantizar la continuidad asistencial de las personas trans3,9,11. La última edición de los estándares de atención de la WPATH no contempla la remisión a salud mental como requisito previo al inicio de la TH y desplaza a la AP la responsabilidad de determinar si la persona tiene la capacidad de tomar una decisión informada sobre el proceso, al igual que cualquier otro usuario3,11. Este aspecto ha generado controversia, en la medida en que se ha interpretado que omite la influencia de factores psicosociales sobre la identidad de género y exige habilidades en psicopatología que pueden exceder las competencias propias de la Medicina de familia y comunitaria4,11,26. Desde el punto de vista de las personas trans, la necesidad de pasar por una valoración de salud mental previa a la TH implica situar al colectivo médico, hospitalario o de AP, como juez de sus decisiones, restando validez a su autonomía y, por tanto, a la posibilidad de la autodeterminación30.

En cualquier caso, antes de iniciar la transición, se debe informar sobre la irreversibilidad y temporalidad de los cambios, los riesgos potenciales, las implicaciones para la fertilidad y las brechas en el conocimiento clínico sobre estas cuestiones, con un consentimiento informado que incluye riesgos y beneficios, como ocurre con otros procesos3,9–11. Asimismo, deben discutirse las expectativas respecto a los efectos deseados y las limitaciones de la TH, con el fin de ofrecer una atención individualizada3,10. En la tabla 3 se recogen los principales cambios físicos, efectos adversos y contraindicaciones para la TH.

Tabla 3.

Cambios físicos, posibles efectos adversos y contraindicaciones de la transición hormonal (TH) en personas adultas

  Cambios físicos9,23  Posibles efectos adversos3,9,13,11,14,20,23  Contraindicaciones9,11 
TH feminizante       
- Estrógenos  - Redistribución de grasa corporal- Disminución de masa muscular- Crecimiento de senos- Reducción de vello y volumen testicularNo se esperan cambios en el tono de voz.NOTA: estos cambios se inician en 3-6 meses. Estabilización en 5 años  - Tromboembolismo venoso- Hipertensión arterial, sobrepeso, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria- Enfermedad cerebro – vascular, migrañas- Disfunción hepática, colelitiasis- Infertilidad, hiperprolactinemia- Prolactinoma- Posible riesgo de cáncer de mama- Disminución de libido y fertilidad  Absolutas:- Antecedentes de tromboembolismo venoso- Antecedentes de cáncer estrógeno – dependiente o activo- Enfermedad hepática crónica terminalPrecaución:○ Hipertensión arterial○ Diabetes mellitus 2 
- Antiandrógenos  Cambio en las características sexuales secundarias masculinas  Solo en caso de espironolactona: hipotensión,pérdida ósea, hiperkalemia   
TH masculinizante   
- Testosterona  - Aumento de masa muscular- Disminución de masa grasa- Aumento de vello con patrón masculino- Profundización de voz- Aumento de libido- AmenorreaNOTA: estos cambios se inician en 3-6 meses. Estabilización en 5 años  - Eritrocitosis/policitemia- Hipertensión arterial- Aumento LDL y triglicéridos- Acné- Diabetes mellitus 2- Eventos cardiovasculares- Transaminitis- Infertilidad- Atrofia vaginal- Apnea del sueño  Absolutas:- Embarazo- Enfermedad coronaria severa dependiente o activo- Policitemia con hematocrito ≥ 54%- Cáncer sensible a hormonas activoPrecaución:○ Apnea obstructiva del sueño 

LDL: Low-Density Lipoprotein; TH: transición hormonal.

Por otra parte, quienes reciben TH en ocasiones requieren seguimiento de por vida10, que puede brindarse desde la AP siguiendo las pautas emitidas por las guías11. A pesar de que hay diferencias entre ellas, en la tabla 4 se recogen los principales aspectos que deben monitorizarse.

Tabla 4.

Principales herramientas de seguimiento transición hormonal (TH) desde Atención Primaria3,13,14,23

Herramienta  Tipo/periodos de seguimiento 
1) Historia clínica dirigida:  a) Evaluación de adherencia a la medicaciónb) Notificación de posibles efectos adversos cada 3 meses durante el primer año de tratamiento y luego una o dos veces al año8,15 
2) Examen físico dirigido:  a) Determinación de signos de masculinización/feminización, control regular del peso y la tensión arterial 
3) Determinaciones analíticas:  Indicación general- Evaluación periódica de perfil lipídico y hemoglobina glicada.Mujeres trans:Estradiol y testosterona cada 3 meses;Evaluación periódica de la prolactina*Si está en tratamiento con espironolactona, monitorizar el potasio y la función renal.Hombres trans:Hemoglobina, hematocrito y testosterona total cada 3 meses 
*

La World Professional Association for Transgender Health (WPATH) y la guía de la Universidad de California (UCSF Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People) solo recomiendan la evaluación periódica de prolactina si hay alteraciones visuales, galactorrea o dolores de cabeza de nueva aparición.

Conclusiones

Este artículo pone de manifiesto que la complejidad en el abordaje de la identidad de género es especialmente relevante en el contexto sanitario. La falta de consenso en la definición de los términos, la posibilidad de la autodeterminación de género y su acompañamiento médico, junto con la variedad de barreras asistenciales y problemas médicos que afectan al colectivo trans, dan muestra de ello. Las consecuencias de este entramado se reflejan en una población con unas necesidades específicas de salud que permanecen desatendidas, lo que las lleva a experimentar disparidades en este ámbito. Por ello, en paralelo a la discusión sociopolítica, se necesitan debates respetuosos sobre la salud trans basados en una ciencia sólida y sin prejuicios, abierta a la reflexión y la sensibilidad.

Existen inequidades en salud en el colectivo trans (salud mental, infecciones de transmisión sexual, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis o cáncer) al tiempo que se desconoce la magnitud exacta de las mismas. Asimismo, se evidencian brechas en el conocimiento clínico relacionado con sus necesidades específicas de salud, el efecto de las intervenciones médicas a largo plazo y las recomendaciones de prevención de enfermedades, entre otros. Además, la mayor parte de los estudios se han llevado a cabo en Norteamérica, por lo que no se dispone de suficientes datos para conocer la casuística específica en otros contextos. Por tanto, quedan abiertas vías de investigación sobre la realidad trans en nuestro entorno cuyos resultados redunden en una atención adecuada de este colectivo.

Las principales barreras que dificultan el acceso y uso de la AP de las personas trans son la falta de conocimiento y capacitación en salud trans por parte del personal sanitario. Por tanto, la formación del personal médico y su implicación en la mejora de la atención de este grupo son críticas en su mejora. La AP favorece el acceso, la continuidad asistencial y el abordaje integral de las necesidades de las personas trans, relacionadas no solo con la transición, en caso de producirse, sino también con prácticas de atención preventiva y promoción de la salud.

Consideraciones éticas

Este manuscrito es una revisión. No se incluyen pacientes. No se requiere consentimiento informado.

Financiación

Este trabajo está co-financiado por la convocatoria de proyectos de I+D+I en Salud de la Acción Estratégica en Salud (AESI PI22CIII/00018).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Paule González Recio, por sus valiosos comentarios al artículo.

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