Desde que en 1992 la revista JAMA publicase el artículo fundacional de la medicina basada en la evidencia (MBE), o para ser fidedignos a la traducción del inglés, la medicina basada en pruebas1, no han faltado las críticas a lo que se presentó como un nuevo y revolucionario paradigma en medicina y sus especialidades. En lo concerniente a la psiquiatría, «rama de la medicina humanística por excelencia, que se ocupa del estudio, prevención y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar» (si tomamos la definición de Francisco Alonso-Fernández, una de las 3 definiciones de psiquiatría más aceptadas en el mundo hispanoparlante2), más acentuadas si cabe, consecuencia de ese componente humanista, sin duda inherente a la especialidad.
Las propias limitaciones de los ensayos clínicos aleatorizados, los metaanálisis y las revisiones sistemáticas (patrón oro de la MBE), la excesiva tecnologización, el reduccionismo de la psiquiatría a disciplina neurobiológica, la publicación sesgada mayoritaria de los estudios con resultados positivos, los intereses de la industria farmacéutica, la cosificación del paciente a una serie de datos y cifras, entre otros, han sido planteados de forma crítica para cuestionar la validez de la MBE3. No faltan los razonamientos sólidos en estas críticas, y el debate sigue vivo para algunos sectores, mientras otros ya la han asumido e integrado en su práctica clínica habitual sin mayores cuestionamientos respecto a la validez.
Hace ya casi 2 décadas, Lolas reflexionaba en el artículo La medicina como ciencia de acciones: consecuencias para la psiquiatría4: «la medicina es el arte por excelencia de la interpersonalidad al servicio de las necesidades humanas»; «es necesario recordar la enseñanza de la casuística, que siempre tomaba (y toma) en cuenta la circunstancia (circum stare, lo que rodea) para emitir valoración y juicio», reflexiones estas en relación con consideraciones bioéticas, especialidad del autor, que en nuestra opinión aplican perfectamente a la cuestión de la psiquiatría basada en pruebas. Como instrumento para medir, los autores no dudamos de que la aportación de este concepto resulta innegable y muy provechosa, aunque debiéramos tomar en consideración algunas precauciones en el momento de buscar y aplicar una revisión sistemática (investigación científica en la que la unidad de análisis es el ensayo clínico aleatorizado), para adecuar nuestra práctica clínica a la mejor evidencia científica disponible5,6:
- 1.
¿Los hallazgos son aplicables a nuestro paciente? Tal vez nuestro paciente en particular presente una característica concreta que haya sido criterio de exclusión en todos los ensayos clínicos incluidos en la revisión sistemática.
- 2.
¿Resulta factible la intervención en nuestro paciente? Por ejemplo, a la hora de decidir aplicar terapia electroconvulsiva, lamentablemente, las diferencias regionales en nuestro país en la disponibilidad de la técnica pueden suponer una limitación que debemos considerar7.
- 3.
¿Cuál es el beneficio-riesgo para nuestro paciente? Los riesgos específicos suelen estar poco representados en los ensayos clínicos, y debemos considerarlos en nuestro paciente en concreto, aunque el tratamiento o procedimiento sea factible y aplicable.
- 4.
¿Qué valores y preferencias tiene nuestro paciente? Debemos evitar dejarnos llevar por el paternalismo, que afortunadamente tiende a menguar en las nuevas generaciones de psiquiatras, y contar con el elemento clave del proceso asistencial: el paciente psiquiátrico.
La asistencia basada en la evidencia es la aplicación de la investigación a la gestión y a la política de los servicios sanitarios, de forma que los conocimientos derivados de la investigación puedan utilizarse para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y la salud poblacional8; así, la calidad asistencial no se contempla en un futuro sin la incorporación de la metodología y el estilo de la MBE.
Hemos querido particularizar el caso de la MBE aplicada a la psiquiatría debido al no infrecuente estigma de «especialidad acientífica» que aún persiste, aunque afortunadamente cada vez en menor grado.
