Hemos leído con gran interés el artículo «Tuberculosis intestinal que simula carcinoma colorrectal diseminado»1, recientemente publicado en esta revista. Coincidiendo con su publicación hemos podido diagnosticar un caso similar, pero con algunas peculiaridades que consideramos relevantes.
Se trata de un varón de 47 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal (CCR) y personales de espondiloartropatía seronegativa en tratamiento con adalimumab desde hacía 3 años. Antes de comenzar dicho tratamiento, presentó un test de Mantoux positivo con radiografía detórax normal, por lo que recibió profilaxis con isoniacidadurante 6 meses. El paciente ingresó en nuestro servicio por un cuadro de un mes de evolución de dolor y distensión abdominal, alteración del ritmo intestinal, hiporexia con pérdida de 5kg de peso y febrícula vespertina. En la colonoscopia se observó una neoformación de 3cm de diámetro a 5cm de la válvula ileocecal, sugestiva de malignidad. Las biopsias mostraron únicamente tejido de granulación. Se completó el estudio con un TC que mostraba ascitis e infiltración peritoneal. Fue valorado por cirugía general, realizándose una laparotomía exploradora en la que se encontró líquido ascítico (citología y cultivo negativos) e imagen sugestiva de carcinomatosis peritoneal difusa, con el apéndice englobado en una masa tumoral, por lo se finalizó la intervención. Ante la sospecha diagnóstica se suspendió entonces el tratamiento con adalimumab. Tras ello fue remitido a oncología médica. Se realizó una biopsia peritoneal con resultado de granulomas tuberculoides, lo que nos orientó al diagnóstico de tuberculosis, confirmado posteriormente mediante cultivo de esputo y broncoaspirado en el servicio de neumología. Ante dicho hallazgo, se repitió la radiografía de tórax observándose un infiltrado en lóbulo superior derecho. Tras recibir tratamiento con terapia cuádruple presentó una buena evolución clínica, radiológica y endoscópica.
Nuestro caso es similar al publicado por García-Castro et al. pero presenta características diferenciales:
En primer lugar nuestro paciente había recibido tratamiento inmunosupresor. El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante específico contra el factor de necrosis tumoral, empleado en patología reumática y en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Se asocia, como otros fármacos antiTNF, a un incremento de la incidencia de tuberculosis activa y a mayor frecuencia de formas extrapulmonares2.
En segundo lugar se trataba de un paciente con PPD positivo que recibió tratamiento profiláctico con isoniazida. Se han desarrollado diferentes guías de cribado de tuberculosis latente en pacientes que vayan a ser sometidos a tratamientos inmunosupresores3. Es importante recalcar que la aplicación de esas guías reduce, pero no elimina4, la posibilidad de aparición de nuevos casos de tuberculosis, ya sea por incumplimiento de las recomendaciones de cribado y profilaxis, por falsos negativos de la PPD (anergia) o por nuevos contactos durante el tratamiento.
En tercer lugar, como consecuencia de la alta sospecha de CCR, tanto por su clínica, imagen endoscópica e histología inespecífica, nuestro paciente fue intervenido quirúrgicamente y enviado a consultas de oncología.
Como conclusión, siguiendo las recomendaciones de las guías para la prevención de la tuberculosis en pacientes con EII5, hay que recalcar la importancia de advertir al paciente sobre la presencia de síntomas indicativos de tuberculosis (tos, sudoración, astenia). Por otro lado los facultativos responsables del paciente han de mantener un alto índice de sospecha incluso una vez suspendido el tratamiento inmunosupresor.
