¿Es suficiente cumplir los criterios clínicos para diagnosticar el síndrome del intestino irritable o hay que realizar exploraciones complementarias?
ANTECEDENTESEl síndrome del intestino irritable (SII) se engloba dentro de los trastornos funcionales porque no se conoce que tenga una causa orgánica y, en la actualidad, parece deberse a anomalías de la función digestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad. No obstante, cada vez son más los datos que apoyan la existencia de fenómenos microinflamatorios en el SII. Así, se ha descrito un aumento de los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos en el colon de los pacientes con SII1. Se especula que esta microinflamación podría ser el origen de la hipersensibilidad de las terminales nerviosas de la pared intestinal contribuyendo a inducir o perpetuar los síntomas2. En la mayoría de los casos no hay una causa conocida que origine el SII, aunque puede estar relacionado con acontecimientos estresantes previos, como el maltrato3,4, o con haber padecido una gastroenteritis aguda5. También hay datos que apoyan la influencia de factores genéticos6 y ambientales familiares7.
El miedo que subyace al establecer el diagnóstico de SII mediante criterios clínicos es la posibilidad de que pase desapercibida una causa orgánica de los síntomas. Por ello, durante muchos años se ha considerado que el SII era un diagnóstico de exclusión al que sólo se podía llegar tras realizar múltiples pruebas que excluyeran enfermedades con síntomas similares. Esta actitud conlleva un gasto económico enorme y molestias innecesarias para el paciente. Sería preferible llegar a un diagnóstico positivo a través de los síntomas, realizar el diagnóstico diferencial de forma racional y utilizar las exploraciones complementarias sólo en los casos necesarios.
DISCUSIÓNLos primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron los publicados por Manning et al8 en 1978. Posteriormente, se han creado los llamados criterios de Roma: Roma I9 en 1992 y Roma II10 en 1999. Estos criterios han resultado muy útiles a la hora de seleccionar a los pacientes para estudios fisiopatológicos y para incluir pacientes en ensayos clínicos. Sin embargo, su utilización clínica y aplicabilidad ha sido dudosa. Por estos motivos se publicaron en 2006 los criterios de Roma III con el fin de mejorarlos y hacerlos más prácticos y accesibles11.
Desde un punto de vista teórico, la aplicación de criterios diagnósticos en el SII podría ser útil para diferenciar de una forma sencilla este síndrome de las enfermedades orgánicas. Esto conllevaría una disminución en la utilización de las exploraciones complementarias innecesarias. Además, la utilización de criterios específicos para el SII debería permitir diferenciarlo de otros trastornos funcionales digestivos. El problema es que, debido a la elevada prevalencia del SII, no es infrecuente que haya una superposición con otros trastornos funcionales o su coexistencia con una enfermedad orgánica.
En lo que se refiere a la capacidad diferenciadora entre enfermedad orgánica y funcional de los distintos criterios, su utilidad es discutible. En el trabajo inicial de Manning et al8, el 94% de los pacientes con SII cumplían 2 o más de los criterios, por tan sólo el 46% de los que presentaban una enfermedad orgánica. Sin embargo, otros autores han encontrado que la especificidad de los criterios de Manning et al es baja12,13 y que depende del sexo y la edad de los pacientes: menor en los varones y en edades avanzadas14.
Por otra parte, a la hora de solicitar pruebas diagnósticas se debe tener en cuenta si hay o no síntomas de alarma, y cuál es la rentabilidad de los diferentes exámenes complementarios. Los síntomas de alarma fundamentales son el comienzo de los síntomas en una edad superior a los 50 años, la hematoquecia, la diarrea grave y persistente, la presencia de síntomas nocturnos, la pérdida de peso considerable y no aclarada, la fiebre y la historia familiar de ciertas enfermedades digestivas orgánicas (cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca). No obstante, la utilidad de los criterios diagnósticos clínicos según la inclusión o no de síntomas de alarma no está del todo clara. Vanner et al15 evaluaron el valor predictivo positivo de los criterios de Roma I en 98 pacientes con síntomas de SII; el valor ascendió del 83 al 100% cuando se excluyeron a los sujetos con síntomas de alarma. Por el contrario, Whitehead et al16, al investigar la concordancia entre el diagnóstico clínico final de SII y el establecido sólo por criterios de Roma II, comprobaron que no había muchas diferencias si se incluían o no los síntomas de alarma (el 65 frente al 60%, respectivamente). Según los datos de una excelente revisión realizada por Cash et al17, los hallazgos de las pruebas «diagnósticas» son semejantes en pacientes con SII y en la población general, a excepción de las relacionadas con la enfermedad celíaca. En un estudio prospectivo de este mismo autor se llega a la misma conclusión: la única prueba con utilidad clínica es la determinación sérica de anticuerpos para la enfermedad celíaca cuando predomina la diarrea18. Aun así, especialmente en casos de diarrea acuosa, no deben olvidarse opciones diagnósticas como la colitis microscópica19 o la malabsorción de azúcares o ácidos biliares20.
RESPUESTAEn la actualidad, el SII se define clínicamente dejando al criterio de cada médico la necesidad de descartar la enfermedad orgánica según el grado de sospecha y las características individuales en cada paciente. Se recomienda realizar una determinación sérica de anticuerpos para la enfermedad celíaca cuando predomina la diarrea (grado de recomendación: B; nivel de evidencia: 2a).
