Hasta un 5-15% de los pacientes con colitis ulcerosa (CU) requieren tratamiento quirúrgico, siendo la proctocolectomía con reservorio ileoanal la técnica de elección. La afección inflamatoria del reservorio (AIR) es su complicación más frecuente. La AIR incluye un abanico de situaciones aún mal definidas que incluyen desde la reservoritis clásica a la enfermedad de Crohn del reservorio1. La incidencia creciente de esta complicación y los riesgos y pérdida de calidad de vida asociados a la extracción del reservorio han incrementado el interés por hallar alternativas terapéuticas en esta situación2. Presentamos el caso de un paciente portador de reservorio con anemia ferropénica crónica secundaria a afectación inflamatoria parcheada del reservorio en el que se realizó tratamiento de rescate con tofacitinib tras fracaso al tratamiento con anti-TNF.
Varón de 48 años con CU izquierda de 18 años de evolución que requirió proctocolectomía con reservorio por enfermedad refractaria. A los 5 años de la cirugía inicia rectorragias y anemia ferropénica grave por lo que se realiza una reservorioscopia que evidencia úlceras profundas y friables en el reservorio que subestenosan el acceso a asas aferente y eferente. Se descartaron otras causas de anemia (estudio de enfermedad celiaca negativo, gastroscopia y cápsula endoscópica sin hallazgos) y, dadas las características de las lesiones, se decidió iniciar tratamiento con budesonida oral sin obtenerse respuesta clínica, por lo que se inició tratamiento combinado con infliximab (5mg/kg cada 8 semanas) y azatioprina. A pesar de ello, el paciente presentaba elevados requerimientos de hierro intravenoso e incluso transfusión sanguínea periódicos, sin evidenciarse mejoría endoscópica, por lo que se intensificó infliximab a cada 6 semanas. Sin embargo, en las sucesivas endoscopias persistía la estenosis ulcerada del orificio de acceso a asas aferente y eferente, realizándose inyección local de infliximab y antibioterapia con metronidazol 500mg/cada 8h durante 4 semanas, sin éxito. Dada la reticencia del paciente a la extracción del reservorio y la ausencia de alternativas terapéuticas en esta situación, se mantuvo el tratamiento con infliximab durante 10 años, con progresivo aumento de los requerimientos de ferroterapia intravenosa y trasfusiones sanguíneas en los dos últimos años (fig. 1).
Tras una nueva reservorioscopia en la que no se apreciaron cambios, presenta una agudización de la anemia con hemoglobina de 7g/dl. Se valora la resección del reservorio y realización de ileostomía terminal, pero dada la reticencia del paciente de someterse a una nueva cirugía, se consensúa tratamiento de rescate con tofacitinib, siguiendo la pauta aprobada para CU (10mg cada 12h durante 8 semanas, siguiendo posteriormente con 5mg/12h), presentando una franca mejoría clínica (únicamente alguna rectorragia aislada). A los 5 meses del inicio del tratamiento, presenta resolución de la anemia por primera vez en los últimos 15 meses (fig. 1). Al año de seguimiento, únicamente ha requerido administración de 1g de hierro intravenoso sin necesidad de soporte transfusional, si bien no se ha constatado mejoría endoscópica.
La AIR ocurre hasta en el 30% de los pacientes portadores de reservorio. Los requerimientos terapéuticos de la AIR son elevados, precisando de fármacos biológicos hasta en un 80% y cirugía entre un 15-30% de los pacientes. Sin embargo, los agentes anti-TNF han demostrado ser eficaces en solo la mitad de los pacientes con AIR; esto, junto al deseo de evitar la extracción del reservorio por la mayoría de los pacientes, exige la búsqueda de alternativas terapéuticas eficaces. Aunque no disponemos de ensayos clínicos controlados que comparen la eficacia de tofacitinib (inhibidor de JAK cinasas 1 y 3, aprobado para la CU sin respuesta al tratamiento convencional) frente a otros fármacos, un metaanálisis reciente lo equipara en eficacia a otras terapias biológicas en el tratamiento de la CU. Además, se han reportado altas tasas de respuesta a tofacitinib en pacientes con CU refractaria a tratamiento biológico. La escasez de ensayos clínicos controlados en el tratamiento de la reservoritis ha obligado tradicionalmente a utilizar en este escenario aquellos fármacos que se han mostrado eficaces en la colitis ulcerosa, por lo que parece razonable la utilización de tofacitinib. Hasta el momento, únicamente existen en la literatura 9 casos de reservoritis crónica refractaria tratados con tofacitinib3–5.
