Sr. Director: La mayoría de las angiodisplasias de colon se sitúan en el ciego y el colon ascendente y son la tercera causa de hemorragia digestiva baja1.
El argón plasma ionizado (APC) permite que la corriente monopolar de alta frecuencia pase desde un electrodo al tejido tratado, sin que sea necesario el contacto directo con él, con lo que se consigue un efecto uniforme de la electrocoagulación. El APC es un método con numerosas indicaciones, entre ellas la obliteración de lesiones vasculares2,3. Aunque es una terapia que en ocasiones se acompaña de complicaciones importantes, entre ellas la perforación, que puede aparecer durante y después de su aplicación4,5.
El tratamiento combinado mediante la inyección submucosa de suero fisiológico con posterior aplicación de APC, especialmente en lesiones $ 1 cm en el colon derecho, se ha descrito previamente como una opción válida y segura6.
Presentamos un caso clínico de hemorragia digestiva baja secundaria a una malformación vascular tratada mediante una modificación de la pauta combinada recientemente descrita por Suzuki et al7.
Varón de 82 años de edad, con antecedentes personales de cardiopatía isquémica monovaso sometido a revascularización coronaria hace 7 años, fibrilación auricular, claudicación intermitente y portador de marcapasos por síndrome de taquicardia-bradicardia. Presentaba una contraindicación al tratamiento con dicumarínicos por episodios repetidos de hemorragia digestiva baja hace 2 años, y se detectó una angiodisplasia de colon, sobre la que no se hizo ningún tratamiento endoscópico por no visualizarse hemorragia en ese momento. En la actualidad estaba en tratamiento con clopidogrel, propanolol y digoxina. Ingresa por presentar hematoquecia de un mes de evolución, con astenia y anemia secundaria, sin otros síntomas. La exploración mostró una palidez mucocutánea y una auscultación cardíaca arrítmica. El resto de la exploración no presentó hallazgos relevantes. Los exámenes complementarios presentaron los siguientes parámetros: hemograma con hemoglobina de 7,9 g/dl, hematocrito del 24%, volumen corpuscular medio 97 fl, hemoglobina corpuscular media 31,5 pg, con serie blanca y plaquetas normales; bioquímica con urea 75 mg/dl, creatinina 1,84 mg/dl; el resto de los parámetros (glucosa, bilirrubina total, proteínas totales, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, colesterol, triglicéridos e iones) fueron normales. Se realizó una colonoscopia total, que identificó una malformación vascular de 12 mm de diámetro en el ángulo hepático, ya descrita en la exploración previa, con una hemorragia activa en forma de babeo. Se realizó un tratamiento endoscópico mediante la inyección de 10 ml de adrenalina (1/10.000) en la submucosa, con lo que cedió la hemorragia (fig. 1). Posteriormente, se aplicó argón Beam tipo Söring/Erbe sobre la lesión vascular (fig. 2), usando una potencia de 40 W y un flujo de 2 l/min, con pulsos repetidos de 1-2 s de duración. No se observaron complicaciones inmediatas. Tras la transfusión de 4 concentrados de hematíes y el tratamiento endoscópico de la angiodisplasia, el paciente no ha presentado recidiva hemorrágica ni anemización en el control evolutivo a los 3 meses.
Fig. 1. Tratamiento endoscópico de la angiodisplasia de colon con inyección submucosa de adrenalina y posterior aplicación de argón.
Fig. 2. Imagen endoscópica tras la aplicación de argón sobre la lesión vascular.
Se ha demostrado la eficacia del APC para el manejo de las lesiones vasculares gastrointestinales6, sobre todo cuando se aplica sobre las mucosas gástrica y esofágica4. Actualmente, es uno de las modalidades terapéuticas de elección para el tratamiento de las angiodisplasias de colon. Sin embargo, en las lesiones vasculares situadas en el colon ascendente y el ciego, el riesgo de perforación es mayor, debido a que la pared es más delgada que en el resto del tubo digestivo8. En estudios experimentales se ha demostrado la utilidad de la inyección previa de una solución salina para disminuir el daño tisular causado por el APC3,9,10.
Recientemente, se ha publicado una serie de casos de angiodisplasias colónicas tratadas mediante un nuevo método, que consiste en la inyección de adrenalina diluida en la zona adyacente a la lesión, con posterior aplicación de APC en pulsos cortos7.
En nuestro caso, la inyección de adrenalina diluida permitió el control de la hemorragia activa, lo que facilitó la aplicación posterior de APC sobre la malformación vascular claramente definida. Consideramos que el tratamiento combinado con inyección submucosa de suero fisiológico con/sin adrenalina seguido de APC es de elección, fundamentalmente en las lesiones grandes (> 1 cm de diámetro) localizadas en el colon derecho. Son necesarios más estudios con un número representativo de casos para valorar la eficacia y los beneficios de la inyección de adrenalina diluida.
