La gastroenteritis eosinofílica es una entidad clínica rara, con menos de 30 casos publicados en España1, a pesar de haber sido descrita por primera vez en 1937 por Kaijser2. Su etiología es desconocida y es característico el infiltrado eosinófilo de la pared del tubo digestivo, pudiendo afectar a cualquier área del mismo desde el esófago al recto3. Si bien desde un punto de vista histológico existen tres tipos, según la infiltración sea predominantemente mucosa, muscular o serosa4, suele haber una afectación difusa3. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dolor abdominal, vómitos, diarrea y distensión abdominal por ascitis, asociado a eosinofilia, que puede estar ausente hasta en una cuarta parte de los casos5. Sin embargo, en raras ocasiones se presenta como un abdomen agudo provocado por una colitis6, iniciándose los casos hasta ahora descritos en la bibliografía como una colitis eosinofílica tumoral7 o como obstrucción intestinal por intususcepción8. Lo habitual es que el diagnóstico clínico se realice tras un cuadro clínico de inicio crónico, insidioso y en muchas ocasiones por exclusión de entidades clínicas más frecuentes. El hallazgo de una colitis eosinófila difusa transmural que causa un abdomen agudo supone una entidad de rareza tal que no hemos encontrado ningún caso como el que presentamos en la literatura médica.
OBSERVACIÓN CLINICA
Mujer de 38 años de edad, con antecedentes personales de encefalitis a los 3 años, hemorragia digestiva alta de origen desconocido a los 5 años, neumonía a los 20 años, esplenectomizada a los 28 años por trombopenia y leucopenia atribuidas a un hiperesplenismo sin causa aparente y en revisión por hematología, fumadora de 6 cigarrillos al día, con amenorrea secundaria reciente atribuida a una menopausia precoz y alergia no confirmada a la amoxicilina.
Acude a urgencias de nuestro hospital por presentar, desde los 10 días previos, dolor abdominal difuso, de carácter cólico, intensidad moderada que asoció un incremento en sus deposiciones hasta 4-6 por día, de consistencia líquida, sin productos patológicos, y fiebre de entre 38 y 39 °C. El dolor fue progresivamente incrementando su intensidad y se había hecho continuo el día previo.
En la exploración física destacaba la afectación del estado general de la paciente que estaba deshidratada e intensamente pálida, con gran postración por el intenso dolor abdominal. El abdomen era difusamente doloroso a la palpación con clara defensa en todo el hemiabdomen inferior y signo de rebote positivo. No se palpaban masas ni visceromegalias, y el peristaltismo estaba algo incrementado. La temperatura corporal era de 38,5 °C.
Analíticamente, destacaba la normalidad de todos los parámetros hematológicos y bioquímicos disponibles en nuestra urgencia, con 5.630 leucocitos (59,3% de polinucleares, 23,6% de linfocitos y 15,6% de monocitos), el estudio de coagulación, función renal y electrólitos fue normal. En la radiografía simple abdominal (fig. 1) ya aparecía una pérdida de haustración en el luminograma cólico como único dato de interés. Una ecografía abdominal demostró un engrosamiento de la pared colónica entre 4 y 6 mm, con abundante líquido en el interior de colon ascendente y ciego, y presencia de ascitis en cantidad moderada.
La paciente fue ingresada en el servicio de cirugía general para observación quirúrgica, desde donde hubo de ser trasladada a la UCI al día siguiente por una cianosis en esclavina y síncope que se atribuyó a una embolia gaseosa procedente de una vía venosa. A los pocos días se remitió a nuestro servicio para completar estudio, dado que el dolor abdominal había remitido sensiblemente.
Durante su ingreso, se le realizaron coprocultivos y determinación de parásitos en heces que fueron negativos, hemocultivos que fueron negativos y una colonoscopia en la que, desde la zona rectal y hasta el ciego, de manera progresiva, se objetivó un aumento de la vascularización con úlceras superficiales pequeñas y de afectación continua, con pérdida de haustración, sobre todo de colon izquierdo. En el colon ascendente y transverso había úlceras de mayor tamaño, algunas de ellas serpiginosas sobre un tejido muy friable al paso del endoscopio. El examen anatomopatológico fue informado como compatible con colitis eosinofílica, con un importante infiltrado inflamatorio mucoso compuesto en su inmensa mayoría por eosinófilos, descartando la posibilidad de una enfermedad inflamatoria intestinal. Las analíticas sucesivas demostraron la presencia de eosinofilia de forma reiterada.
La paciente fue dada de alta con tratamiento corticoideo, desapareciendo el dolor abdominal y durante su seguimiento posterior se controló el cuadro diarreico. Se le practicó una endoscopia alta con aspirado duodenal para determinación de parásitos, y toma de biopsias que se informaron compatibles con gastroenteritis eosinofílica (figs. 2 y 3). Una nueva colonoscopia de control evidenció una clara mejoría del proceso, ya sin úlceras ni signos inflamatorios agudos, aunque aún con una mucosa eritematosa e hiperémica de forma parcheada, con cierta tendencia a la nodularidad. Las biopsias evidencian aún un claro infiltrado eosinofílico.
DISCUSIÓN
Talley3 considera cuatro criterios para el diagnóstico de la gastroenteritis eosinofílica: a) síntomas gastrointestinales presentes; b) infiltración eosinófila del tracto digestivo demostrada histológicamente; c) eosinofilia en otros órganos ausente, y d) ausencia de infestaciones parasitarias. La enfermedad puede afectar a todas las edades, siendo rara en niños9, si bien el intervalo más frecuente se sitúa entre la tercera y quinta décadas. Clínicamente su diagnóstico es difícil, pues puede presentar caracteres similares a enfermedades más frecuentes como linfomas y la enfermedad de Crohn, constituyéndo el estudio histológico el pilar fundamental del diagnóstico10. Así, a pesar de que algunos autores consideran que ha de ser tenida en consideración en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo11, resulta improbable su diagnóstico, y su sospecha supone tal rareza que es difícil para un clínico práctico establecerlo. Se acepta que el tratamiento quirúrgico sólo se indicará ante complicaciones obstructivas, perforaciones o refractariedad a la terapia con esteroides, pues la laparotomía y resección hacen más frecuente la recidiva1.
La afectación del colon por gastroenteritis eosinofílica ha sido descrita en raras ocasiones8, constituyendo la colonoscopia la prueba complementaria esencial para el diagnóstico, en la cual suele aparecer una mucosa eritematosa, hiperémica, friable, granular, en ocasiones también ulcerada8,12 y con áreas de hemorragia por contacto13. La práctica de laparotomía8 o laparoscopia14 para el diagnóstico de esta enfermedad no es infrecuente. La presentación como un abdomen agudo se ha descrito en muy contadas ocasiones, en las que las causas que se describen son una forma tumoral y obstructiva8,11,14. En estos casos, cabe sospechar cualquier otra posibilidad, antes que esta enfermedad, pues los caracteres son por completo inespecíficos8. El tratamiento de elección lo constituyen los corticoides a dosis bajas, siendo suficientes entre 20 y 40 mg de prednisona para mantener una remisión en la que deberían ser ajustados al mínimo necesario3. Cuando el paciente es resistente a éstos o son mal tolerados, puede probarse con cromoglicato disódico o ketotifeno, con resultados dispares y controvertidos con estos compuestos5,3,15.
En nuestro caso, el comienzo como una forma transmural con afectación intensa, asociando la presencia de dolor abdominal con signos de abdomen agudo, ascitis y diarrea y el posterior diagnóstico de colitis eosinofílica constituye una forma extraordinariamente rara, según nuestros conocimientos nunca descrita con anterioridad. Puede resultar controvertida la ausencia de eosinofilia periférica en el momento del diagnóstico, que no se considera como un criterio diagnóstico, si bien es frecuente hasta en un 80%3, pudiendo aparecer en raros casos de forma paroxística16. La práctica de una endoscopia digestiva alta se basa en que todos los pacientes pueden tener una afectación generalizada de todo el tracto digestivo, siendo la localización más frecuente el antro gástrico, que siempre debe de ser biopsiado y que en este caso resultó afectado, constituyendo la colitis aislada un cuadro raras veces comunicado5,12. En las revisiones, tras el alta hospitalaria, así como durante su estancia, se comprobó reiteradamente la eosinofilia sanguínea. Hemos de destacar que el endoscopista sugirió como diagnóstico de sospecha una probable colitis ulcerosa y que la clave diagnóstica, como reiteradamente se afirma en la bibliografía, fue el examen microscópico, lo que vuelve a asentar la importancia del diagnóstico endoscópico e histológico de patrones clínicos similares a la enfermedad inflamatoria intestinal.
