El pólipo fibroide inflamatorio (PFI) es un raro tumor mesenquimal del tracto gastrointestinal1. La mayor parte de los mismos están localizados en el antro prepilórico, en cuyo caso son típicos los síntomas de obstrucción subtotal a la salida del estómago2. El empleo del asa de polipectomía endoscópica, con o sin endoloops, es la técnica de elección para el tratamiento de los pólipos gigantes3,4, hasta cierto tamaño.
Presentamos un caso de PFI gástrico gigante, de gran tamaño, invaginado en duodeno y complicado con anemización y obstrucción a la salida gástrica, que pudo resecarse de forma completa, y sin complicaciones, utilizando una combinación de procedimientos endoscópicos.
Paciente de 78 años, con antecedentes de valvulopatía mitral en tratamiento con clopidogrel, que ingresa por dolor epigástrico intenso, vómitos y anemia ferropénica. En la endoscopia oral se objetivó una voluminosa formación vegetante y polipoide que ocupaba prácticamente todo el duodeno, hasta la cuarta porción. En el estudio gastroduodenal con contraste, dicha tumoración tenía unas dimensiones aproximadas de 15cm x3,5cm. Era llamativa la marcada dilatación de todo el marco duodenal (fig. 1). Dado que las biopsias convencionales no fueron concluyentes, se tomó una macrobiopsia con asa, con un duodenoscopio, que demostró abundantes eosinófilos y células plasmáticas, descartando malignidad. Dada la edad de la paciente, y sus antecedentes, se descartó la cirugía, pero la paciente seguía muy sintomática.
Tras la macrobiopsia, y al retomar la antiagregación, la paciente empezó a presentar melenas de forma intermitente y anemización progresiva (Hb 9,6gr/dl; Hcto 29%), que requirieron transfusión de varias unidades de sangre. En una nueva endoscopia oral se comprobó que, en realidad, se trataba de un pólipo gástrico gigante, de unos 15cm x4cm, con varias ulceraciones extensas, con fibrina y signos de sangrado, y cuya base de implantación se encontraba en el área yuxtapilórica, que tendía a invaginarse en duodeno.
Se programó la polipectomía endoscópica en quirófano, bajo anestesia general y con el apoyo del equipo quirúrgico del hospital, ante la eventualidad de que surgieran complicaciones. La tumoración se encontraba nuevamente invaginada en duodeno, con su extremo distal en tercera porción. En un principio, se inyectó la base de la lesión con solución salina con adrenalina 1/10.000 en varios puntos, hasta conseguir la isquemia de la zona. A continuación, y con gran dificultad técnica, al tener que trabajar en duodeno, se enlazó una parte de la cabeza de dicha tumoración con un endoloop de 30mm Ø; no fue posible hacerlo progresar, hasta abarcar toda la tumoración, dado el gran tamaño de la misma. Una vez liberado el endoloop, se traccionó del mismo, con una pinza, para restituir la tumoración al estómago (fig. 2). Se puso a la paciente en posición de Trendelenburg y se le administró buscapina, para que no volviera a duodeno.
Tumoración polipoide que se ha conseguido restituir a estómago tras ser traccionada con un endoloop. En el centro de la imagen, aparece el extremo distal de la tumoración con un color más congestivo debido a la compresión ejercida por el lazo. En el centro, se ve que está ulcerada.
A continuación, se enlazó la parte de la cabeza de la tumoración que quedaba distal al endoloop, utilizando un asa de diatermia, empleando altos datos de coagulación (60W), se realizó polipectomía en varios tiempos, reduciéndose la lesión a 4 voluminosos fragmentos. Se pudieron recuperar 3 de ellos, de 45, 30 y 25mm Ø, respectivamente (fig. 3). El cuarto fragmento, de unos 50mm, lo expulsaría la paciente a las 48 horas del procedimiento. Tras la polipectomía, se objetivó una profunda escara, bien coagulada, que sangraba discretamente en el fondo. Se hizo hemostasia mediante fulguración con argón plasma, sin ningún problema.
La paciente permaneció 72h en el hospital, recibiendo una perfusión i. v. continua de esomeprazol y hierro i. v. Fue dada de alta al cuarto día tras comprobar el estado de la escara y la adecuada tolerancia oral. No se produjeron complicaciones. La histología reveló que se trataba de un PFI gigante.
El PFI suele tener un tamaño que varía entre 1-5cm de longitud5. En estos casos, el tratamiento endoscópico, utilizando asas de diatermia, con o sin endoloops, es de elección3,4.
El problema del tratamiento se plantea cuando las lesiones son de mayor tamaño. La mayoría de los autores eligen el tratamiento endoscópico cuando se trata de lesiones de 8 o menos cm3,6–8, reservando la cirugía para lesiones gigantes, de 8 o más cm5,9, si bien, algún autor10 se ha atrevido con lesiones de hasta 10cm de longitud empleando procedimientos exclusivamente endoscópicos.
En la tabla 1 se consignan los diferentes casos reportados en la literatura de PFI gigante de estómago y la forma en que fueron tratados. En 2 casos5,9 se optó por la cirugía debido a su localización en fundus y a su extensa y amplia base de implantación (antro y cuerpo), respectivamente. El resto fueron resecados mediante polipectomía endoscópica, sin incidencias, salvo en 2 casos4,7 que presentaron cierto sangrado durante el procedimiento, que pudo ser controlado con técnicas hemostáticas.
Relación de casos de pólipo fibroide inflamatorio gigante de estómago reportados en la literatura, y las técnicas de tratamiento aplicadas
| Autor/referencia | Dimensiones (cm) | Técnica |
| Shaji Sebastian3 | 5,5 | Endoloop+polipectomía endoscópica |
| Ülkü Saritaş6 | 6,4 | Polipectomía endoscópica |
| Joan B. Gornals7 | 7×3 | Endoloop+disección submucosa |
| Simón Yriberry Ureña8 | 7×4 | Endoloop+polipectomía endoscópica |
| E. Marcote Valdivieso9 | 8 | Gastrectomía subtotal |
| Aguilar Davidov B.5 | 9,1×6,3 | Gastrectomía total |
| R. Niehues4 | 10×1,5 | Polipectomía endoscópica+dormía |
| Sebastián J. J. | 15×4 | Endoloop+polipectomía endoscópica |
El caso que presentamos tiene varias peculiaridades que deben ser tenidas en cuenta. Por un lado, su enorme tamaño, el mayor descrito hasta la fecha; por otro, el hecho de que la tumoración estuviera invaginada en duodeno, simulando un tumor duodenal primario; finalmente, por la combinación de procedimientos endoscópicos que se emplearon para su resección, hasta 4.
El tamaño, inicialmente, no fue un inconveniente para que intentáramos el tratamiento endoscópico de la lesión. Contábamos con el apoyo del equipo quirúrgico, por si surgiesen complicaciones.
El problema mayor fue que la lesión estaba invaginada en el duodeno. Para resolverlo, y no sin gran dificultad, se enlazó parte (no cabía entera) de la cabeza de la lesión con un endoloop, traccionando del mismo hasta restablecer la lesión al estómago. Con ello se pudo resecar una parte de la voluminosa cabeza de la lesión, distal al endoloop. Solo tras ello se pudo enlazar el resto de la tumoración con el asa de polipectomía, realizando la resección completa de la misma por partes, con un total de 4 fragmentos. Se duplicaron los niveles de electrocoagulación para minimizar el sangrado, simultaneándola con el corte (80W). Las secciones de la tumoración se fueron realizando muy lenta y gradualmente, sin prisa. Previamente, habíamos inyectado con salino y adrenalina la base del tumor. No se produjo sangrado en ningún momento, salvo al seccionar la base del pedículo, lo que se controló, sin problemas, mediante fulguración con argón plasma.
El postoperatorio transcurrió sin incidencias, salvo un intenso dolor epigástrico, que interpretamos en relación con la electrocoagulación empleada y la escara resultante, que se controló con meperidina. Se administró una perfusión i. v. continua de esomeprazol durante 72h, siguiendo las recomendaciones de un estudio reciente11 para evitar el resangrado. A las 3 semanas del procedimiento se habían normalizado los parámetros hematológicos (Hb 12,7gr/dl; Hcto 39%).
