La enfermedad celíaca se produce por la ingesta de gluten en niños y adultos genéticamente susceptibles, y es la intolerancia alimentaria grave más común en los países occidentales. La eliminación del gluten presente en la dieta es obligatoria en estos pacientes, ya que la mayoría de las complicaciones que pueden presentarse son más frecuentes en caso de incumplir el tratamiento.
La complicación más grave de estos pacientes es el desarrollo de neoplasias, la más frecuente es el linfoma de células T asociado a enteropatía; pero también se ha descrito un aumento en la incidencia de adenocarcinoma del intestino delgado.
Se presentan 2 casos de carcinoma de intestino delgado en pacientes celíacos, que se diagnosticaron al comienzo de la enfermedad.
Celiac disease is produced by gluten intake in genetically susceptible children and adults and is the most common severe food intolerance in western countries. Eliminating gluten from the diet is essential in these patients, since most of the complications that can occur are more frequent if there is lack of treatment adherence.
The most serious complication in these patients is the development of neoplasms, the most frequent being enteropathy-associated T-cell lymphoma; however, an increase in the incidence of small bowel adenocarcinoma has also been described.
We present two cases of small bowel carcinoma in patients with celiac disease, which were diagnosed at the onset of the disease.
La enfermedad celíaca se define por la presencia de malabsorción intestinal de nutrientes secundaria a una inflamación crónica de la mucosa del intestino delgado proximal, que puede progresar hacia una atrofia vellositaria después de la ingesta del gluten o proteínas relacionadas derivadas de cereales, como el trigo, el centeno y la cebada1.
Aunque muchos pacientes son asintomáticos o tienen síntomas leves, lo que puede subestimar su prevalencia, se calcula que la prevalencia de esta enfermedad en la mayor parte de Europa es de alrededor de uno cada 1.000 pacientes2, e incluso estudios más recientes realizados en niños muestran una prevalencia en torno al 1%3.
El diagnóstico se basa en la clínica del paciente, los marcadores serológicos de la enfermedad celíaca4, el estudio del genotipo HLA (haplotipos HLA-DQ2 y DQ8), los hallazgos característicos de la biopsia del intestino delgado y ante la mejoría al realizar una dieta libre de gluten; no obstante, la mayoría de los pacientes celíacos permanecen sin diagnosticar, porque tienen pocos o ningún síntoma, pero en ocasiones también debido a un bajo grado de sospecha clínica5.
El problema que esto acarrea es que la enfermedad celíaca se asocia a un pronóstico excelente si el diagnóstico se establece en una fase temprana y el paciente sigue correctamente una dieta sin gluten; en cambio, los pacientes no diagnosticados —y, por tanto, no tratados— pueden presentar complicaciones secundarias a la malabsorción, así como un mayor riesgo de neoplasias que pueden poner en peligro sus vidas6.
Se presentan 2 pacientes con sintomatología digestiva de larga evolución, que fueron diagnosticados de adenocarcinoma de intestino delgado como complicación de una enfermedad celíaca que no se había sospechado hasta entonces.
Caso clínico 1Paciente mujer de 72 años de edad que como únicos antecedentes personales refería síndrome anémico de muy larga evolución y trastorno del ritmo intestinal, con tendencia a la diarrea sin productos patológicos. El motivo de ingreso fue que desde 2 meses antes presentaba cuadro de distensión y dolor abdominal que se acompañaba de naúseas y vómitos ocasionales, lo que empeoraba tras la ingesta y, en consecuencia, la paciente perdió unos 15kg de peso. La exploración física por aparatos no reveló hallazgos patológicos de interés.
Los exámenes complementarios fueron hemograma con leucocitos (10,9×109/l), hemoglobina (10,7g/dl) y plaquetas (413×109/l). Además, se observó glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, bioquímica hepática, perfil lipídico, hormonas tiroideas, sedimento urinario y antígeno carcinoembrionario dentro de la normalidad. Metabolismo de hierro sérico con ferritina (16ng/ml) e índice de saturación de la transferrina del 6%. Los anticuerpos asociados a la enfermedad celíaca resultaron positivos con antitransglutaminasa mayor de 80.
La radiografía de tórax fue normal. La radiografía de abdomen tuvo algunos valores hidroaéreos de intestino delgado. En la colonoscopia no se encontraron hallazgos patológicos desde el margen anal hasta el ciego.
Se observaron en la endoscopia oral alteraciones en el duodeno indicativas de atrofia vellositaria. Se tomaron biopsias que se informaron como atrofia parcial grave de vellosidades, hiperplasia críptica y linfocitosis intraepitelial, con número, distribución e inmunofenotipo (CD [cluster of differentiation ‘grupos o racimos de diferenciación’] 3+ y CD8+) concordante con la enfermedad celíaca, grado 3 de Marsh.
Según el estudio de tránsito intestinal se observó fragmentación y segmentación de la columna de bario, con dilatación de asas de intestino delgado. No se encontraron hallazgos patológicos en la tomografía computarizada (TC) abdominal. Se le administró a la paciente una dieta sin gluten y fue dada de alta.
Dos semanas después reingresa por un cuadro suboclusivo, con vómitos de repetición y valores de hidroaéreos de intestino delgado en la radiografía de abdomen. Tras la estabilización de la enferma se le realizó una resonancia magnética abdominal que puso de manifiesto una lesión estenosante en la zona del íleon pélvico (fig. 1), manifestada como un engrosamiento circunferencial de la pared de aspecto neoplásico. Se intervino a la paciente y se le realizó resección intestinal en la zona del íleon, con anastomosis ileoileal laterolateral. El estudio de la pieza demostró un adenocarcinoma poco diferenciado del íleon, que infiltró la serosa, sin alcanzar márgenes de resección y ausencia de metástasis en 7 ganglios linfáticos aislados (T4N0M0). El postoperatorio cursó sin incidencias y por parte de Oncología recibió posteriormente quimioterapia adyuvante con capecitabina (1.500mg/12h durante 14 días y 150mg/12h durante 14 días más). En la actualidad, 8 meses después, se encuentra asintomática por completo y la paciente cumple correctamente la dieta sin gluten.
Caso clínico 2
Mujer de 50 años de edad, diagnosticada de celiaquía en marzo de 2006 sobre la base de diarrea crónica de años de evolución, mediante anticuerpos de inmunoglobulina A antigliadina mayor de 200 y antitransglutaminasa mayor de 100, con biopsias de segunda porción duodenal que mostraban atrofia grave de vellosidades, grado 3 de Marsh.
Tres meses después, con el cumplimiento correcto de la dieta, consultó por episodios de dolor abdominal epigástrico y vómitos de repetición, se apreció en la exploración distensión y timpanismo de hemiabdomen superior. La analítica general no mostró anormalidades. Un estudio baritado gastroduodenal puso de manifiesto una estenosis irregular en duodeno distal (fig. 2). Se realizó una endoscopia oral que apreció una tumoración polipoide de aspecto neoplásico, que ocupa casi toda la luz, de la que se toman biopsias, y el resultado fue adenocarcinoma sobre adenoma velloso gigante.
La TC de tórax y la TC de abdomen no mostraron imágenes de invasión local ni diseminación a distancia.
La paciente se intervino mediante resección y anastomosis terminoterminal y confirmó el estudio de la pieza la presencia de un adenocarcinoma sobre adenoma velloso estadio T3N0M0; posteriormente recibió quimioterapia adyuvante con capecitabina (1.500mg/12h durante 14 días y 150mg/12h durante 14 días más). En la actualidad, un año después, permanece asintomática por completo.
DiscusiónLa enfermedad celíaca es una apófisis de base autoinmune que afecta al intestino delgado y se desencadena por la ingesta de gluten y otras proteínas relacionadas presentes en el trigo, centeno y cebada.
Algunos estudios previos han confirmado un riesgo aumentado de aparición de tumores asociados a la celiaquía, el linfoma intestinal es la neoplasia asociada con más frecuencia7; no obstante, se han asociado también otros como el carcinoma faríngeo y esofágico o el adenocarcinoma de intestino delgado6, como en los 2 casos presentados.
Estos tumores suelen aparecer en la edad adulta, pues está demostrado que en los pacientes celíacos la administración de la dieta sin gluten además de mejorar notablemente su calidad de vida, puede prevenir muchas enfermedades autoinmunitarias y el desarrollo de neoplasias8. Diversos estudios epidemiológicos demuestran que en la población general el número de pacientes no diagnosticados puede ser hasta 10 veces superior al de los diagnosticados9; por tanto, se debe descartar una enfermedad celíaca en los pacientes con anemia ferropénica refractaria al tratamiento oral con preparados de hierro, osteoporosis, retraso del crecimiento, infertilidad, historia familiar, apófisis autoinmunes, elevación de aminotransferasas y, por supuesto, en los que tengan un síndrome diarreico crónico, aunque no presenten pérdida de peso10, como en estos pacientes, donde tal vez un diagnóstico más temprano de la enfermedad con exclusión del gluten de la dieta podría haber prevenido el desarrollo de las complicaciones que se presentaron con posterioridad. De hecho, un estricto seguimiento de la dieta sin gluten parece ser la única posibilidad de prevención de estos tumores, la que debe iniciarse lo más precozmente posible; varios estudios de seguimiento han demostrado que especialmente resulta más eficaz si se administra en los primeros años de vida11, por tanto, se debe mantener un alto grado de sospecha de la enfermedad celíaca y descartarla en las circunstancias referidas anteriormente.
Así pues, en los pacientes con enfermedad celíaca el riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado se incrementa respecto a la población general, aunque sigue siendo un tumor raro12. La mayoría de los casos publicados de estos tumores se localizan en el yeyuno, a diferencia de estas pacientes que en una estaba en el duodeno y en la otra en el íleon, y la secuencia de génesis más probable es la secuencia de adenoma a carcinoma más que la de aparición de displasia sobre mucosa plana, como demuestran Rampertab et al13. Éstos publicaron 3 casos de adenomas de intestino delgado en pacientes celíacos y 4 adenocarcinomas de yeyuno, uno de los cuales se encontraba adyacente a un adenoma velloso yeyunal; esta secuencia además se ha podido documentar en el segundo caso clínico.
Se ha publicado un porcentaje de supervivencia a los 30 meses del 58% para el adenocarcinoma de intestino delgado como complicación de una celiaquía, lo que es inversamente proporcional a su estadificación en el momento del diagnóstico, pero con mejor pronóstico que los casos de linfoma14.
De forma intuitiva, se podría pensar que el estudio mediante videocápsula que explora toda la longitud y la superficie de la mucosa del intestino delgado, podría ser el método de cribado ideal para estos tumores; no obstante, hasta la fecha no hay pruebas firmes de que soporten esta teoría, y en la actualidad el estudio de videocápsula en la celiaquía se indica cuando aparecen complicaciones como dolor abdominal o hemorragia intestinal15. En estas pacientes la neoplasia se confirmó mediante endoscopia en un caso y en el acto quirúrgico en el otro, pero la sospecha inicial se estableció sobre la base de los hallazgos radiológicos, por estudio baritado y resonancia magnética respectivamente, se publicó igualmente la importancia del papel que desempeña la radiología en la detección de las complicaciones en la enfermedad celíaca, tanto en lo referente a su diagnóstico como en la estadificación16.
Así pues, aunque no se ha descrito un protocolo de cribado de cribado de tumores de intestino delgado en los pacientes celíacos, sí se han identificado síntomas de alarma que deben hacer pensar en estas complicaciones y poner en marcha los recursos disponibles en cada centro para diagnosticarlas lo más precozmente posible: dolor abdominal, diarrea persistente a pesar de un cumplimiento correcto de la dieta sin gluten, hemorragia oculta o hemorragia macroscópica, pérdida de peso y síndrome constitucional, y cuadro oclusivo abdominal17, estos 2 últimos presentes en estos casos, ya que el diagnóstico en un estadio menos avanzado mejora el pronóstico tras la cirugía, que es el pilar básico en el tratamiento del adenocarcinoma de intestino delgado.
A modo de conclusión, incidir nuevamente en el alto grado de sospecha de celiaquía (una enfermedad emergente y claramente infradiagnosticada) que hay que mantener en determinadas situaciones clínicas, ya que la única medida eficaz en la prevención de estas complicaciones es la exclusión del gluten de la dieta de estos pacientes.
