INTRODUCCIÓN
Los pacientes con tumores conocidos pueden presentar otras tumoraciones no sospechadas, de manera simultánea en otras localizaciones. En estos casos, si los estudios que se realizan a cada paciente se enfocan sólo a la zona donde está localizado el tumor conocido (p. ej., la realización de una tomografía computarizada [TC] de tórax en el cáncer de pulmón, sin que se estudien otras áreas como la cabeza y el cuello o el abdomen), las tumoraciones que no están dentro de la zona de estudio pueden pasar inadvertidas. En el trabajo de Agress y Cooper1 , se estudió a 1.750 pacientes para evaluar enfermedades malignas conocidas; en 53 pacientes se observaron focos de hipermetabolismo de la fluorodesoxiglucosa (FDG) en localizaciones inesperadas. De los 42 pacientes que continuaron siendo estudiados, en 30 (71%), se confirmó histopatológicamente la malignidad o premalignidad de ese foco de hipermetabolismo de la FDG que difería del cáncer estudiado inicialmente en cada uno de estos individuos. De estos 30 individuos, en 21 las lesiones observadas se correspondían con enfermedad digestiva; en 18 casos correspondieron a adenomas colónicos y en 3 casos, a adenocarcinomas colónicos1 . La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG), al realizar estudio de cuerpo completo del paciente, nos da información de esas tumoraciones, que de otra manera pasarían inadvertidas hasta su presentación clínica1-4 , por lo que el tratamiento sería más difícil y agresivo. En este artículo revisamos 3 casos en los que los pacientes acudieron a realizarse una PET-FDG por la existencia de 2 cánceres de pulmón y un melanoma, respectivamente. Tras la realización del estudio se verificaron la existencia y la extensión de las lesiones conocidas, y se descubrieron tumoraciones digestivas desconocidas hasta ese momento en cada uno de los 3 pacientes. Consideramos de gran interés determinar la importancia de la detección de focos de hipermetabolismo anómalo de la FDG no sospechados en la realización de una PETFDG para la evaluación de una tumoración conocida5-11.
Fig. 1. Tomografía por emisión de positrones realizada al paciente 1. Corte coronal, donde se observa un foco de hipermetabolismo de la fluorodesoxiglucosa en el pulmón izquierdo y otro en localización centroabdominal izquierda.
Fig. 2. Tomografía por emisión de positrones realizada al paciente 2. Corte coronal, donde se observa un foco de hipermetabolismo de la fluorodesoxiglucosa en el pulmón derecho y otro de menor tamaño en localización centroabdominal.
Fig. 3. Tomografía por emisión de positrones realizada al paciente 3. Corte coronal, donde se observa un foco de hipermetabolismo de la fluorodesoxiglucosa en localización centroabdominal
OBSERVACIÓN CLÍNICA
El paciente 1 era un varón de 54 años con sospecha de carcinoma broncogénico en segmento superior del lóbulo pulmonar inferior izquierdo. Se solicitó una PET-FDG para confirmar la malignidad de la masa que presentaba. El paciente 2, un varón de 68 años, tenía un nódulo en el lóbulo superior derecho pulmonar. Le solicitan una PET para determinar la malignidad
o no de ese nódulo. El paciente 3, un varón de 50 años con un melanoma en la pierna derecha diagnosticado e intervenido, estaba en seguimiento evolutivo con PET-FDG. En los 3 pacientes se confirmó la malignidad de las lesiones observadas y sospechosas de malignidad, y se observaron sendos focos de hipermetabolismo anómalo de la FDG en el abdomen, correspondientes al colon (figs. 1, 2 y 3). Ninguno de los 3 pacientes presentó clínica digestiva. En los pacientes 1 y 2, aunque la fibrocolonoscopia fuera la primera prueba de elección ante la sospecha de neoplasia en esa zona, se realizó una TC abdominal que no detectó hallazgos patológicos. Al no poderse localizar cada uno de estos focos de hipermetabolismo de la FDG con exactitud, y tras consultarlo con el endoscopista, se realizó a los 3 pacientes colonoscopia más polipectomía. Los resultados anatomopatológicos en los pacientes 1 y 2 fueron de carcinoma de colon; en ambos casos se diagnosticó adenocarcinoma ulcerativo en estadio T1 N0 M0, que resultó ser un segundo primario sincrónico, por lo que se estableció el estadio del carcinoma pulmonar como T1 N0 M0. Al paciente 3 se le extirpó un adenoma tubular con atipia focal de alto grado en sigma. La colonoscopia se les realizó a los 3 pacientes tras la realización de la PET-FDG y en un período no mayor de 2 semanas. En todos los casos se comunicaron los hallazgos al endoscopista. Al paciente 1 se le resecaron 4 pólipos, de los cuales sólo uno resultó ser maligno. Con respecto a los pacientes 2 y 3, sólo se resecó un pólipo con la enfermedad, en cada caso. La polipectomía realizada, al ser lesiones todavía muy localizadas, permitió la erradicación de los pólipos por completo.
DISCUSIÓNEn diversos estudios, se ha mostrado la importancia de la PET-FDG de cuerpo completo en la identificación y localización de los focos de hipermetabolismo anormal de la FDG en localizaciones no sospechadas5-11 . En la mayoría de los pacientes con hallazgos casuales malignos o premalignos, éstos eran asintomáticos. El colon es el lugar más frecuente de localización de estos hallazgos, muchos de los cuales tendrán relevancia clínica. Otros lugares de localización accidental pueden ser el tiroides, el endometrio y la mama. El estudio con PET-FDG presenta una alta sensibilidad en la detección del cáncer colorrectal primario. Éste puede ser detectado por la PET-FDG en una etapa resecable. La PET-FDG puede detectar tumores de hasta 7 mm, así como los cambios premalignos del adenoma colónico12-18 . En el caso de no existir cambios premalignos o malignos, en la PETFDG no se observa anomalía alguna, como ocurrió en el paciente 1, en el que se observó un único foco de hipermetabolismo de la FDG y, tras resecarle 4 pólipos de entre 2 y 3 cm, sólo uno resultó maligno tras estudio de anatomía patológica. En los 3 pacientes estudiados, los hallazgos inesperados correspondieron con afectación de colon-sigma. Tras la localización de éstos, el siguiente paso consistió en la realización de una endoscopia. Un elemento muy importante a tener en cuenta es que tanto en nuestros pacientes como en los de estudios previos, no sólo se observan lesiones malignas tempranas, sino también en ocasiones lesiones premalignas19,20 . Este hecho, unido a un tratamiento temprano y efectivo en el período inicial de la enfermedad, permitirá curaciones completas con un mínimo de agresividad en el tratamiento. Si estas mismas lesiones hubiesen continuado desconocidas, requerirían tratamientos posteriores más agresivos y con menor posibilidad de curación total. A la vez que, a pesar de un tratamiento correcto de la enfermedad tumoral conocida, el paciente seguiría con enfermedad tu-moral activa. El empleo rutinario de la PET-FDG en la localización de cáncer de pulmón principalmente y de otros tipos de cáncer en menor cuantía, siempre que esté indicada la prueba, aumentaría la probabilidad de detectar lesiones ines-1,13,14,20 . En estos pacientes el hallazgo casual de cáncer de colon tiene un importante efecto en su tratamiento; la prueba tiene una muy buena relación coste-efectividad. Cuanto más tarde se detecten estas patologías, mayores serán los costes de diagnóstico y tratamiento, así como menor la calidad de vida del paciente1,4 . En personas con un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal (tal como ocurría en los 3 pacientes estudiados, ya que tenían 50 años o más) siempre hay que tener presente la importancia de la realización anual de los estudios de cribado de sangre oculta en heces, la sigmoidoscopia cada 5 años o la fibrocolonoscopia cada 10 años, que han demostrado su gran utilidad. En el presente trabajo, a pesar de hablar de hallazgos casuales en 3 pacientes, comprobamos la importancia de la detección mediante el empleo de la PET-FDG de la enfermedad en un estadio temprano, ya que permitirá un tratamiento rápido y efectivo que logrará curaciones completas. Aunque hay que tener presente que la detección del tumor primario mediante PET-FDG en el momento del diagnóstico (que no en su seguimiento, donde juega un papel más decisivo), a pesar de los resultados obtenidos de valor predictivo positivo y negativo del 93 y el 50%, respectivamente, para el carcinoma colorrectal, aún requieren un mayor número de estudios para determinar el verdadero valor de esta técnica diagnóstica en este período de la enfermedad14 .
Correspondencia: Dr. E.M. Gil Martínez . Centro PET Cartuja. Torricelli, 22, bajos. 41092 Sevilla. España. Correo electrónico: edugilb@supercable.es
Recibido el 2-6-2004; aceptado para su publicación el 22-7-2004.
