Hemos leído con interés la carta al director de Rodríguez-Gómez et al1 titulada “Colestasis intrahepática grave asociada a la ingesta de cetiricina”, publicada recientemente en su revista. Como bien se señala en la carta, la aparición de una hepatitis aguda colestásica grave por cetiricina es infrecuente, si bien nosotros también venimos siguiendo el caso de un paciente con una historia similar pero con un desenlace diferente.
Se trata de un varón de 22 años con antecedentes de rinoconjuntivitis alérgica perenne que refería la toma de 10mg de cetiricina de forma ocasional cuando presentaba síntomas alérgicos desde hacía años. Acudió en septiembre de 2003 por cuadro de ictericia, prurito y astenia de varios días de evolución, lo que coincidió con la toma de este fármaco. No refería la toma de otra medicación ni otros antecedentes personales o familiares de enfermedad hepática. La exploración física sólo reveló ictericia. Analíticamente destacaba bilirrubina total de 13,7mg/dl (bilirrubina directa: 10,3mg/dl), transaminasa glutámico oxalacética (GOT) de 49U/l, transaminasa glutámico pirúvica (GPT) de 92U/l, y gammaglutamil transpeptidasa: de 56mg/dl. Durante su ingreso no presentó coagulopatía ni datos de encefalopatía hepática, y todo el estudio fue negativo para metabolopatías, enfermedad vírica y autoinmunitaria. La ecografía y la TAC abdominal resultaron normales, por lo que se realizó una biopsia hepática que mostró una estasis biliar pericentral con abundantes trombos biliares intracanaliculares e intracelulares, con mínima proliferación colangiolar y sin clara colangiolitis. No se observaron cambios inflamatorios, granulomas o lesión vascular, y fue compatible en primer lugar con un origen tóxico o farmacológico, pero sin poder excluir un cuadro poco evolucionado de un proceso de naturaleza primaria. La evolución fue favorable con ácido ursodesoxicólico (AUDC), con descenso progresivo de las cifras de bilirrubina hasta su normalización un mes más tarde.
Dos años después, en julio de 2005, acudió de nuevo por un cuadro similar de ictericia y prurito secundario a la toma de una dosis de 10mg de cetiricina. Los estudios de laboratorio mostraron una bilirrubina total de 6,2mg/dl. Al igual que en el episodio anterior, el resto del estudio de enfermedad hepática y la colangiorresonancia magnética fueron normales. Se indicó por esto una nueva biopsia hepática, cuyo resultado fue compatible con un cuadro de colestasis intrahepática intensa que era muy indicativo de origen tóxico o farmacológico. Tras alcanzar cifras de bilirrubina de 29mg/dl, el undécimo día de hospitalización, se observó disminución progresiva de éstas.
En julio de 2006 el paciente ingresó de nuevo por ictericia con cifras de bilirrubina de 11,9mg/dl, pero en este caso sin antecedente de haber tomado ningún fármaco. De nuevo, los estudios de laboratorio y de imagen fueros normales así como se obtuvieron los mismos resultados en la biopsia hepática. Dos meses después las cifras de bilirrubina se normalizaron. Si bien hasta este momento se había asumido el origen tóxico de la hepatitis, máxime con la reaparición del cuadro con la reexposición al fármaco en la segunda ocasión, nos encontrábamos en este tercer ingreso con un cuadro colestásico sin el antecedente de la toma de ningún fármaco. La aparición de los episodios de colestasis con una clara tendencia estacional, la ausencia de inflamación o de fibrosis en las biopsias sucesivas y la resolución favorable de todos los episodios nos hizo pensar en un posible caso de colestasis intrahepática recurrente benigna (CIRB). El paciente se derivó al servicio de genética, pero desgraciadamente los estudios genotípicos necesarios para la compatibilidad del cuadro no se realizan en España y fue imposible realizarlos en el extranjero. La evolución del paciente hasta el día de hoy es favorable, está en tratamiento con AUDC y no ha presentado nuevos episodios de colestasis.
La CIRB es una enfermedad de herencia autosómica recesiva, esporádica o familiar, debida a una mutación localizada en un gen de la región 18q 21-22 del cromosoma 18 llamado ATP8B12. Se caracteriza por episodios de colestasis no explicados por otras causas que pueden durar varios meses, con períodos asintomáticos prolongados entre ellos. Se han descrito posibles desencadenantes medioambientales de la enfermedad3. No existe ningún tratamiento que se haya evaluado en estudios controlados y tampoco existe ningún fármaco que prevenga los episodios de colestasis. El uso de AUDC en estos pacientes podría ser beneficioso al disminuir las cifras de bilirrubina sérica e incrementar la secreción de ácidos biliares, como observaron Nicolás et al en 2 pacientes con CIRB con dosis de 15mg/kg/día4. El pronóstico es favorable sin evolución a enfermedad hepática crónica, aunque se han descrito casos de aparición de fibrosis hepática5.
