Estamos totalmente de acuerdo con los autores de la carta en que son los datos y no la lógica o las suposiciones apriorísticas los que deben guiar las recomendaciones clínicas. Es más, aceptamos completamente que la opción que ellos proponen (en un paciente en tratamiento previo con azatioprina, casi siempre por dependencia previa de los esteroides, se produce una recaída, se induce la remisión con infliximab y con azatioprina, se mantiene el tratamiento combinado de 6-12 meses, y después para mantener la remisión se vuelve a la azatioprina) podría ser una alternativa válida, al menos en un subgrupo de pacientes. Sin embargo, y con la advertencia previa de que los datos disponibles proceden de estudios con poblaciones muy diferentes, lo que hace de la comparación entre estos un ejercicio muy arriesgado, nos gustaría matizar muy brevemente 3 aspectos:
- a)
La opinión que emitimos se asemeja muchísimo a la que avala la revisión de la Guía de Consenso sobre Enfermedad de Crohn de la ECCO, recién publicada1.
- b)
La afirmación de que «el tratamiento combinado es superior a monoterapia» sólo se sustenta (que sepamos) en el estudio SONIC, repetidamente comunicado y hasta hoy no publicado en formato completo. Este ensayo se llevó a cabo en pacientes sin tratamiento inmunosupresor previo («naives» para azatioprina), por lo que no sería automáticamente aplicable al tipo de paciente en el supuesto bajo discusión: aquel con fracaso del inmunosupresor previo. No olvidemos, en cualquier caso, que si se confirman los datos que conocemos el infliximab solo fue superior a la azatioprina a los 6 y a los 12 meses.
- c)
La afirmación «ningún estudio (ni los que proceden de la práctica clínica) ha indicado que el uso previo de inmunomoduladores sea un factor predictivo de respuesta a los biológicos y mucho menos de recaída tras su retirada» no es totalmente exacta. Entre todos los ensayos publicados que conocemos, el que, a nuestro entender, mejor se asemeja a nuestro supuesto es un estudio de GETAID, pero no el que citan los autores de la carta, sino el estudio de Lémann et al de 20062. En este trabajo el infliximab fue mucho más eficaz en el grupo «naive» para azatioprina que en el grupo en el que se había utilizado azatioprina (y fracasado). Pero lo más interesante para nuestra discusión procede del análisis a largo plazo del mismo estudio, comunicado en forma de resumen en la DDW de 20083 y hasta donde llega nuestro conocimiento no publicado. Allí se demuestra específicamente que cuando se ha inducido una respuesta con infliximab y azatioprina y se retira el infliximab la tasa de recaídas es altísima, aunque se mantenga la azatioprina y, característicamente, es más alta en aquellos pacientes con fracaso previo de la azatioprina. Es un único ensayo, con un número limitado de pacientes, y comunicado sólo como resumen, pero describe exactamente el tipo de paciente al que se ajusta el supuesto de nuestro artículo. De forma concreta, la estrategia propuesta por nuestros colegas (la referida más arriba) se sigue de una tasa de recaídas del 47,9% al año y hasta un 93,5% a los 4 años. Por supuesto, esto no prueba que usar infliximab sea superior (haría falta otro estudio), pero sí indica claramente que en este subgrupo de pacientes la azatioprina sola es una estrategia subóptima.
Cada clínico tiene que ponderar ante cada paciente concreto la información disponible, su experiencia previa, las circunstancias individuales del paciente, etc. Es posible que para algunos pacientes con enfermedad de Crohn y fracaso de azatioprina en los que se induce una nueva remisión con infliximab y azatioprina, el mantenimiento posterior con azatioprina sea una estrategia adecuada. Sin embargo, los únicos datos disponibles hasta hoy en la literatura médica indican que en la gran mayoría de los casos estará abocada al fracaso (y casi en la mitad de estos en menos de un año). Los resultados son pocos y necesitamos mucha más información, y estamos seguros de que nuestro trabajo conjunto en GETECCU contribuirá de forma importante en este sentido, especialmente en lograr encontrar el mejor tratamiento para cada paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
