Objetivos generales
Los farmacéuticos participantes en este curso actualizarán sus conocimientos sobre atención al paciente con enfermedades o problemas de salud genitourinaria, incidiendo especialmente en la dispensación informada, ámbito específico en el que pueden desarrollar plenamente su tarea como educadores sanitarios y expertos en el medicamento.
Objetivos específicos
Al término de este curso, los farmacéuticos participantes:
• Dispondrán de unos conocimientos adecuados de la etiología, la sintomatología y el diagnóstico de las distintas entidades clínicas o problemas de salud genitourinaria descritos en el curso.
• Podrán realizar una dispensación informada exhaustiva de la medicación prescrita al paciente diagnosticado de alguna de las entidades clínicas descritas, con el objetivo de promover su uso eficaz, racional y seguro.
• Podrán llevar a cabo tareas de farmacovigilancia en relación con la medicación utilizada.
Metodología
El curso se articula en 8 temas, que se publican en farmacia profesional en 2012-2013, no sólo en su versión en papel, sino también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. Cada vez que se publique un tema en la web, se avisará al alumno para que pueda seguir el contenido y realizar el cuestionario de autoevaluación. Para formular cualquier consulta sobre el curso, dispondrá de un correo electrónico de contacto.
Evaluación
El alumno será evaluado a partir de la realización de los cuestionarios asociados a cada tema. El período de auto evaluación (activación de cuestionarios electrónicos en www.dfarmacia.com) se iniciará el 25 de octubre de 2012 y finalizará el 15 de enero de 2014. Para realizar las autoevaluaciones (8 test, cada uno con 10 preguntas de respuesta múltiple y sólo una correcta) es necesario registrarse y acceder a www.dfarmacia.com. Para superar el curso, es preciso contestar todos los cuestionarios y superar el 80% del total de preguntas.
El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática, tras la realización del test correspondiente a cada tema. Para evitar fraudes, sólo al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas y quienes hayan superado la evaluación podrán descargarse el diploma.
Sumario
1. Infecciones de transmisión sexual
2. Incontinencia urinaria
3. Hiperplasia benigna de próstata
4. Infecciones comunes del tracto urinario
5. Eyaculación precoz
6. Disfunción eréctil
7. Trastornos del ciclo menstrual
8. Trastornos asociados a la menopausia
Inicio online de este curso: 25/10/2012 en www.dfarmacia.com. Finalización: 15/01/2014.
Tema 1
Infecciones de transmisión sexual
Iniciamos este curso con un primer tema dedicado a las infecciones de transmisión sexual, un amplio conjunto de entidades clínicas que generan numerosas consultas en atención primaria, tanto médicas como farmacéuticas. Etiología, clínica y diagnóstico son objeto de análisis en el texto que sigue. Las tablas II-XV, con la información sobre los tratamientos farmacológicos correspondientes a cada ITS, se han puesto a disposición del lector/alumno sólo en la versión electrónica en www.dfarmacia.comwww.dfarmacia.com.
ADELA-E. GÓMEZ AYALA
Doctora en Farmacia. Máster en Atención Farmacéutica. Doctora en Farmacia y Diplomada en Nutrición por la Universidad de Granada.
Actualmente, el término «infecciones de transmisión sexual» sustituye al clásico «enfermedades de transmisión sexual». Se consideran infecciones de transmisión sexual (ITS) todas aquellas enfermedades causadas por agentes infecciosos y parasitarios en las cuales la transmisión sexual tiene importancia epidemiológica, si bien en algunas de ellas este mecanismo de transmisión no es lo más importante. Se admite que al menos 25 microorganismos y 50 síndromes son de transmisión sexual (tabla I).
Desde la década de los 80 del pasado siglo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha reclamado una gran cantidad de atención, tanto en el ámbito de población general, como de recursos sanitarios, lo que unido a la falsa sensación de control de esta infección ha dado lugar a un relajamiento en las conductas sexuales seguras, con el consiguiente resurgimiento de otras ITS, algunas de las cuales se consideraban ya casi erradicadas, como es el caso de la sífilis o la gonococia.
Las ITS constituyen un importante problema de salud pública debido a su elevada incidencia y prevalencia, a sus secuelas y a sus consecuencias económicas.
Dejando al margen la infección por VIH, cuya complejidad requiere una revisión exclusiva, las restantes ITS pueden ser controladas con tratamientos cómodos y rápidos en su mayoría, pero la clave en estas enfermedades no está tanto en el tratamiento como en la prevención, lo que otorga un importante papel a la educación sexual.
Uretritis
La uretritis es un síndrome caracterizado por secreción uretral purulenta o mucopurulenta, disuria y picor, aunque también puede cursar de forma asintomática.
Es una de las ITS más habituales en el varón, habiéndose observado recientemente un aumento de casos de uretritis, fundamentalmente en varones homosexuales y bisexuales, lo que se explica por una mejora de las técnicas diagnósticas, así como por una pérdida del miedo a contraer la infección por el VIH.
Etiología
Etiológicamente, se distingue entre:
• Uretritis gonocócica: causada por Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae).
• Uretritis no gonocócicas: causadas por Chlamydia trachomatiss (C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum) Trichomona vaginalis (T. vaginalis), herpes simplex virus, hongos y adenovirus.
La más frecuente en España es la producida por N. gonorrhoeae. Le siguen C. trachomatis y U. urealyticum; otros microorganismos también pueden provocar esta infección, aunque son bastante menos frecuentes.
La uretritis gonocócica aparece al cabo de un período de tiempo comprendido entre dos y seis días tras la exposición; por el contrario, en las uretritis no gonocócicas, este período oscila entre uno y cinco semanas.
La aparición brusca y la supuración abundante sugieren una uretritis gonocócica, pero los datos clínicos no son suficientes para efectuar un diagnóstico etiológico.
El diagnóstico se establece si se cumplen, como mínimo, dos de los siguientes supuestos:
• Síntomas: historia de secreción uretral y/o disuria.
• Clínica: secreción uretral purulenta, mucopurulenta o blanquecina.
• Demostración mediante tinción de Gram de más de cinco leucocitos polimorfonucleares por campo de 1.000 aumentos en el examen directo de la secreción uretral.
Tras confirmar la presencia de uretritis, se tomarán las correspondientes muestras de exudado uretral para efectuar las pruebas oportunas (cultivo, pruebas inmunológicas, métodos de detección de ADN...) con objeto de realizar un diagnóstico etiológico.
En pacientes con uretritis, deben examinarse los contactos sexuales que haya tenido el enfermo durante los 60 días previos.
Cervicitis
La cervicitis es la afección equivalente a la uretritis del varón en la mujer. Puede aparecer inflamación y secreción de la mucosa endocervical, a lo que en ocasiones se une el sangrado intermenstrual o poscoital.
La etiología de la cervicitis en nuestro medio es similar a la señalada para la uretritis.
Cuando la infección es debida a Chlamydia, aproximadamente en el 80% de las mujeres el proceso cursa de forma asintomática; este porcentaje baja hasta el 50% cuando el agente implicado es N. gonorrhoeae.
En aquellos procesos que cursan de forma sintomática, la clínica incluye:
• Dolor abdominal hipogástrico, el cual puede hacer sospechar una enfermedad inflamatoria pélvica.
• Secreción cervical purulenta o mucopurulenta.
• Flujo vaginal.
• Sangrado intermenstrual o poscoital.
• Dispareunia.
• Disuria, polaquiuria.
Las relaciones orogenitales pueden provocar una faringitis, que en más del 90% de los casos cursa de forma asintomática.
La transmisión, si el agente etiológico es N. gonorrhoeae, es más eficaz de varón a mujer que a la inversa. Se admite que aproximadamente el 50% de las gonococias genitales femeninas se adquieren tras un solo coito sin protección con un varón infectado, mientras que las gonococias orales aparecen en el 20% de las mujeres que practican sexo oral con una persona infectada.
En el ámbito diagnóstico, hay una serie de datos que pueden orientar hacia una etiología por Chlamydia; tales datos incluyen embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica y/o antecedentes de infertilidad.
Las pruebas diagnósticas necesarias para confirmar una cervicitis incluyen las mismas técnicas comentadas para la uretritis.
Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento (tabla II) debe iniciarse lo antes posible. Se prefieren los fármacos de administración en dosis única, pues facilitan el cumplimiento terapéutico.
Orquitis
La orquitis es una lesión inflamatoria del testículo asociada habitualmente a un exudado leucocitario dentro y fuera de los túbulos seminíferos.
Clínicamente, puede aparecer fiebre, flujo uretral, inflamación escrotal, dolor inguinal, dolor al mantener una relación sexual, testículo inflamado y con sensación de pesadez, disuria, dolor testicular que puede empezar al defecar y sangre en el fluido seminal. Una orquitis no tratada correctamente puede provocar atrofia testicular.
Epididimitis
La epididimitis es la inflamación de la estructura tubular que conecta el testículo con el conducto deferente.
Este proceso cursa con dolor e inflamación local, asociados a fiebre. Generalmente, tiene una evolución inferior a las seis semanas y suele ser unilateral.
Etiológicamente, en varones sexualmente activos menores de 35 años, los principales microorganismos implicados en su aparición son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. En homosexuales activos, este proceso puede provocarlo Escherichia coli. Usualmente, los microorganismos que provocan la uretritis, son también responsables de la epididimitis.
La epididimitis, cuando es transmitida por vía sexual, va acompañada de uretritis, que habitualmente es sintomática.
Cuando esta patología no es transmitida sexualmente, suele asociarse a infección del tracto urinario; esta situación se observa con más frecuencia en varones mayores de 35 años. Los patógenos implicados en este cuadro son los mismos que provocan la infección urinaria.
El diagnóstico es muy similar al de la uretritis: tinción de Gram del frotis uretral y de una muestra de orina tomada del chorro medio: leucocitos en frotis uretral (infección no gonocócica), diplococos gramnegativos intracelulares (infección por N. gonorrhoeae). La tabla III recoge la farmacoterapia habitual para orquitis y epididimitis.
Enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica es causa de una importante morbilidad en todo el mundo. Las elevadas tasas de esterilidad que genera son una de las principales consecuencias.
Con esta denominación se hace referencia a una infección del tracto genital femenino que puede incluir endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, abscesos en trompas y peritonitis.
Esta patología se diagnostica fundamentalmente en mujeres con una edad comprendida entre 15 y 25 años; el 85% de las afectadas son sexualmente activas; la tasa de hospitalización por enfermedad inflamatoria pélvica oscila entre el 5 y el 20%.
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
• Edad inferior a 25 años.
• Enfermedades de transmisión sexual previas.
• Múltiples compañeros sexuales.
• Historia previa de enfermedad inflamatoria pélvica.
• Dispositivos intrauterinos, aunque sólo guardan relación con esta enfermedad en los 3 meses siguientes a su inserción.
• Abortos, instrumentación uterina, cirugía cervical.
• Término de embarazo.
La enfermedad inflamatoria pélvica se presenta por el ascenso de microorganismos desde el aparato genital inferior. La causa más frecuente es la transmisión por vía sexual, siendo los principales microorganismos implicados N. gonorrhoeae o C. trachomatis, aunque también pueden intervenir microorganismos que forman parte de la flora vaginal normal: Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), Haemophylus influenzae, microorganismos anaerobios, estreptococo, que también pueden producir esta enfermedad.
La enfermedad inflamatoria pélvica es la complicación más frecuente de las enfermedades de transmisión sexual de etiología bacteriana. Su clínica puede variar enormemente de unas mujeres a otras; en este sentido, es posible encontrar desde cuadros banales con una sintomatología mínima, hasta cuadros de shock séptico.
Los síntomas incluyen dolor abdominal pélvico (extremadamente frecuente), sangrado irregular, disuria, leucorrea, dispareunia, fiebre, náuseas y vómitos. La clínica suele aparecer durante la menstruación o inmediatamente después.
El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica es difícil debido al amplio espectro de signos y síntomas que produce. El denominado signo de Chandeler consistente en la aparición de dolor cuando se moviliza el útero es el más frecuente y específico.
Ante un cuadro de posible enfermedad inflamatoria pélvica, el diagnóstico se basa en los criterios de Hager. Dichos criterios son los siguientes:
• Criterios mayores: dolor en el abdomen inferior, dolor a la movilización cervical en la exploración física y dolor anexial en la exploración abdominal.
• Criterios menores: temperatura superior a 38 ºC, leucocitosis superior a 10,5 x 109/l, velocidad de sedimentación globular superior a 15 mm en la primera hora, y tinción de Gram del exudado cervical con diplococos intracelulares, cultivo positivo para N. gonorrhoeae o infección por Chlamydia.
Si se cumplen los tres criterios mayores, la probabilidad de enfermedad inflamatoria pélvica es del 65%; si se añade 1, 2 o 3 de los criterios menores, la especificidad asciende al 78, 90 y 96%, respectivamente.
La enfermedad inflamatoria pélvica es la complicación más frecuente de las enfermedades de transmisión sexual de etiología bacteriana
Debe efectuarse diagnóstico diferencial frente a enfermedades urológicas, ginecológicas y obstétricas, así como frente a enfermedades digestivas.
La tabla IV recoge la farmacoterapia habitual en casos de enfermedad inflamatoria pélvica.
Vulvovaginitis
El término vulvovaginitis hace referencia a todos los procesos caracterizados por diferentes grados de inflamación de la vulva y/o de la vagina, así como del tejido endocervical ectópico. La inflamación suele acompañarse de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia.
Esta alteración constituye un motivo frecuente de consulta en atención primaria y está adquiriendo una importancia epidemiológica creciente, ya que hay diversos factores que pueden dificultar su control: mujeres asintomáticas (probables transmisoras), infecciones polimicrobianas, altas tasas de recurrencia y posible coinfección por el VIH en personas que siguen conductas de riesgo.
Más de la mitad de estos procesos son de origen infeccioso, siendo la transmisión por vía sexual la más frecuente.
Las vaginitis infecciosas incluyen la vaginosis bacteriana, así como las provocadas por Candida y Trichomonas. Otros microorganismos que pueden estar implicados, aunque con bastante menor frecuencia, son el virus del herpes, el gonococo y Chlamydia, entre otros.
Aproximadamente un 15% de las vulvovaginitis no son de causa infecciosa. Seguidamente se analizan los 3 tipos de vulvovaginitis infecciosas más frecuentes.
Vaginitis producida por Trichomonas
La vaginitis por Trichomonas, también conocida como tricomoniasis, es producida por Trichomonas vaginalis, un parásito de distribución cosmopolita que se localiza habitualmente en la vagina y en la glándula prostática.
La tricomoniasis supone aproximadamente el 20% de las vulvovaginitis. Este microorganismo se transmite por vía sexual y puede identificarse en el 50% de las parejas sexuales masculinas de mujeres infectadas.
Esta infección tiene su máxima incidencia en personas con edades compendiadas entre los 16 y los 35 años. Excepcionalmente, existe la posibilidad de contagio de las madres infectadas a los recién nacidos.
En nuestro medio, su incidencia ha disminuido notablemente, llegando a convertirse en causa de diagnóstico extraordinario. Conviene recalcar que aproximadamente el 90% de las infecciones del varón y el 50% de las infecciones de la mujer cursan de forma asintomática, motivo este que puede justificar su escasa incidencia.
El principal factor de riesgo para que aparezca esta infección es la existencia de múltiples parejas sexuales.
El período de incubación del microorganismo oscila entre 7 y 21 días; es característico que los síntomas aparezcan durante o inmediatamente después de la menstruación. Habitualmente, el síntoma inicial es la disuria acompañada de quemazón, prurito vulvar y vaginal, asociado a cambios en la consistencia del flujo vaginal, el cual suele ser bastante abundante, espumoso, maloliente y amarillo-verdoso; puede producirse hemorragia poscoital, así como dispareunia.
En el varón, esta infección suele ser asintomática, o bien puede provocar secreción uretral y disuria, indistinguibles clínicamente de las uretritis provocadas por otros patógenos.
En la mujer gestante es frecuente que aparezca esta infección, la cual se asocia a partos pretérmino y niños con bajo peso al nacer.
El diagnóstico se realiza mediante toma de muestra de fondo de saco vaginal y cuello, y observación al microscopio. Si no se visualiza el parásito, pero se sospecha una infección provocada por él, debe recurrirse a un cultivo, siendo el medio específico el del Diamond. Es obligado descartar otras, lo que se consigue mediante cultivo y serología específica (lúes, VIH y hepatitis B).
Vaginitis producida por Candida
Una cuarta parte de las vaginitis son candidiasis, causadas por diferentes especies del género Candida, entre las que sobresale por su frecuencia la Candida albicans. En el ámbito clínico, los cuadros provocados por distintas especies son indistinguibles.
Se admite que el 75% de las mujeres presenta un episodio de candidiasis vulvovaginal en el transcurso de su vida y, aproximadamente, un 5% sufre episodios recurrentes.
Los factores de riesgo que predisponen a desarrollar una vaginitis candidiásica incluyen la diabetes mal controlada, la infección por el VIH, así como el uso reciente de antibióticos de amplio espectro, los cuales inhiben la flora bacteriana normal. Otros posibles factores no tan ampliamente admitidos son el uso de anticonceptivos orales, el embarazo, el uso de corticoides y la contaminación sexual. El embarazo estaría implicado como factor de riesgo, dado el elevado nivel de estrógenos existentes durante el mismo, ya que se sabe que la elevación de los niveles estrogénicos favorece la infección.
Por otra parte, se habla de vaginitis candidiásica recurrente cuando tienen lugar cuatro o más episodios sintomáticos al año.
Clínicamente, es característico un intenso prurito en la zona vulvovaginal, con leucorrea escasa, acuosa o espesa, blanquecina, grumosa, adherida a la pared vaginal, la cual aparece congestiva e hiperémica. En algunos casos, también aparece disuria y dispareunia; más raramente se asocia a eritema, edema y grietas vulvares.
El diagnóstico se efectúa considerando la clínica y el examen con espéculo; se tomará muestra de exudado en fresco y se procederá a observación microscópica. Es característico un pH inferior a 4,5. El cultivo no suele efectuarse de forma rutinaria, aunque es útil en infecciones recurrentes o casos dudosos.
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es una alteración en el ecosistema bacteriano de la vagina, con sobrecrecimiento de G. vaginalis, junto con bacterias anaerobias y disminución de los lactobacilos.
Se considera el tipo de vaginitis más frecuente en nuestro medio, y si bien inicialmente se describió como una ITS, actualmente esta clasificación está siendo cuestionada, pues este cuadro ha sido observado en mujeres vírgenes, y a su vez, las recurrencias de una paciente con vaginitis han sido descritas en ausencia de relaciones sexuales.
La vaginosis no se considera una infección bacteriana específica, sino una mezcla de especies anaerobias y microaerófilas.
La prevalencia de este proceso depende del área geográfica y de la población estudiada: 5% (estudiantes universitarias asintomáticas), 12% (mujeres gestantes en Reino Unido), 30% (mujeres que abortan); 60% (mujeres de determinadas zonas africanas); otros datos de prevalencia son los siguientes: 15-19% (pacientes de ginecología ambulatoria), 10-30% (pacientes embarazadas), 24-40% (mujeres con clínica de ITS).
Se admite que la vaginosis bacteriana en una gestante es un factor de riesgo para rotura prematura de membranas y parto pretérmino.
A nivel patogénico, la vaginosis bacteriana es una infección localizada, sin invasión de la mucosa ni extensión sistémica.
Clínicamente, la mayoría de los cuadros son asintomáticos; no obstante, en aquellas pacientes en las que aparecen síntomas, suelen ser: leucorrea blancogrisácea, adherente y con un característico olor a pescado. Prurito, disuria y dispareunia no están presentes en este tipo de procesos.
El diagnóstico se basa en los criterios de Amsel, que son los siguientes:
• Secreción homogénea aumentada en volumen, de aspecto blanco-grisácea y adherente.
• Existencia de un pH superior a 4,5.
• Olor a aminas antes o después de instilar KOH (hidróxido potásico).
• Células clave (células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas); deben existir como mínimo un 20% de células clave en el frotis. Lactobacilos escasos o ausentes.
El diagnóstico es positivo si se cumplen tres de los cuatro criterios citados.
Los diferentes tipos de vulvovaginitis y su correspondiente tratamiento farmacológico se han relacionado en la tabla V.
Sífilis
La sífilis o lúes es una enfermedad de transmisión sexual producida por Treponema pallidum (T. pallidum), que se adquiere mayoritariamente por contacto directo con una persona infectada.
Constituye una complicada enfermedad sistémica en la que virtualmente todos los órganos pueden verse afectados, por lo que se ha llegado a definir como «la gran imitadora» o «la gran impostora».
A principios del pasado siglo, la sífilis era una causa importante de enfermedad neurológica y cardíaca. Sin embargo, la introducción de la penicilina hacia mediados de siglo causó una espectacular disminución de su incidencia.
No obstante, en los años ochenta del siglo xx la incidencia se incrementó notablemente en el ámbito mundial; esta situación se produjo por un cambio en las prácticas sexuales, la introducción de la cocaína-crack y la infección por el VIH; en relación con esta última, se admite que ambas infecciones pueden potenciarse simultáneamente.
Esta enfermedad evoluciona con distintas fases, clínicamente diferentes: primaria, secundaria y terciaria, con períodos de latencia entre ellas -fase de latencia temprana y fase de latencia tardía- que son totalmente asintomáticos.
Actualmente, la sífilis se considera una enfermedad de transmisión sexual, adquirida en la mayoría de los casos por contacto sexual directo con una persona infectada, en la cual la enfermedad se encuentre en estadio primario. La transmisión de la enfermedad tiene lugar durante los estadios primario, secundario y en el período de latencia. La contagiosidad disminuye a partir de los dos años de tener la infección, siendo el estadío secundario el de mayor contagiosidad. La enfermedad no se transmite durante el período de sífilis tardía.
El riesgo de contraer la sífilis a partir de una persona infectada oscila entre el 10 y el 60%. La transmisión rara vez tiene lugar por vía hematógena, si bien es posible que ésta se produzca por vía transplacentaria, en la denominada sífilis congénita.
Considerando la transmisión por vía sexual, hay diversos factores que influyen sobre ella: modalidad de actividad sexual, número de exposiciones, morfología y distribución de las lesiones en la pareja infectada.
Para que se produzca la infección, el treponema necesita una puerta de entrada hasta los queratinocitos de la epidermis. A partir de este punto, algunos microorganismos se reproducirán localmente, mientras que otros migrarán por vía linfática y vascular hacia otras partes del organismo.
De lo expuesto hasta aquí, se deduce que existen dos tipos de sífilis:
• Congénita (transmitida por vía transplacentaria de madre a hijo).
• Adquirida (transmitida principalmente por vía sexual).
En relación con la historia natural de la enfermedad no tratada y la clínica, pueden distinguirse varios estadios, cuyas principales características se describen seguidamente:
• Se habla de sífilis temprana para referirse a la sífilis primaria, la sífilis secundaria y la fase de latencia temprana.
• Se denomina sífilis tardía a la sífilis terciaria y a la fase de latencia tardía.
Evolutivamente, tras un período de incubación de aproximadamente tres o cuatro semanas (límite entre 10 y 90 días) aparece la denominada sífilis primaria.
La sífilis primaria se caracteriza por una lesión indurada no purulenta, solitaria e indolora, la cual aparece en el lugar de inoculación: pene (varón) y labios mayores (mujer); en homosexuales la lesión puede simular una fisura anal. Es común la aparición de adenopatías bilaterales indoloras, las cuales se observan al cabo de las dos semanas contadas desde que aparece la lesión ulcerada. Si no se instaura tratamiento, dicha lesión cura espontáneamente en un período que oscila entre dos y seis semanas.
La sífilis secundaria aparece entre seis semanas y seis meses después de la infección. Cursa en forma de erupción cutánea máculo-papulosa hiperpigmentada, con predominio en las siguientes zonas: palmas de las manos, plantas de los pies y zonas seborreicas. También pueden observarse lesiones mucosas y linfadenopatías. Otros síntomas incluyen fiebre, mal estado general y rinorrea. Existe la posibilidad de que aparezca también hepatitis, glomerulonefritis y periostitis, entre otras enfermedades. Sin tratamiento, esta fase se resuelve en un período de tiempo comprendido entre dos y doce semanas.
La sífilis latente tiene lugar tras la fase que se acaba de mencionar. No hay manifestaciones clínicas de la enfermedad, pero sí existen datos serológicos de infección. Aproximadamente dos tercios de los enfermos permanecerán en esta fase de latencia durante toda su vida, persistiendo la infección asintomática. Se distingue entre:
• Sífilis latente temprana, con menos de un año desde el inicio.
• Sífilis latente tardía, con más de un año desde el inicio o duración desconocida.
La sífilis terciaria aparece en un tercio de los pacientes que no han recibido tratamiento durante la fase anterior. Es característica la aparición de lesiones destructivas y granulomatosas en uno o más órganos, desde 2 hasta 40 años después de haber sufrido la infección inicial. Básicamente se distinguen tres tipos principales de afectación:
• Neurosífilis (tabes dorsal, parálisis general progresiva, afectación de pares craneales, atrofia óptica, trastornos psiquiátricos, uveítis, pupila de Argyll-Robertson).
• Sífilis cardiovascular (aortitis, aneurismas, insuficiencia aórtica por dilatación del anillo valvular).
• Gomas (lesiones nodulares, indoloras y destructivas, que asientan en el tejido subcutáneo, afectando básicamente a hueso y a piel).
El diagnóstico incluye el diagnóstico clínico (basado en las manifestaciones que se acaban de citar) y el diagnóstico de laboratorio; este último puede efectuarse mediante:
• Métodos directos. Están basados en la detección del treponema, que puede hacerse mediante microscopio de campo oscuro, tinciones especiales (inmunofluorescencia directa, inmunoperoxidasas), reacción en cadena de la polimerasa.
• Métodos indirectos. Están basados en la detección de anticuerpos antitreponema. Incluyen: anticuerpos inespecíficos RPR (Rapid Plasma Reagin) y VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y pruebas específicas como la FTA-ABS (Fluorescent Treponemal-Antibody Absorption) y el TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutination Assay).
El tratamiento de la sífilis se basa en la penicilina, administrada en diferentes pautas y usando el tipo más adecuado, en función del estadio y de las manifestaciones clínicas del paciente (tabla VI).
Linfogranuloma venéreo
El linfogranuloma venéreo es una patología de transmisión sexual provocada por C. trachomatis, serotipos invasivos L1, L2 o L3.
Es una enfermedad con una incidencia muy baja, excepto en países en los que es endémica (algunas regiones de África e India). En estos países se adquiere mayoritariamente la infección que posteriormente se observa en nuestro medio.
Afecta fundamentalmente a varones homosexuales, aunque también existe la posibilidad de transmisión heterosexual.
El período de incubación de esta infección oscila entre 4 y 21 días.
Clínicamente, la enfermedad presenta tres estadios:
• Lesión primaria, consistente en una pequeña úlcera herpetiforme, pápula o pústula genital autolimitada; dicha lesión aparece en el sitio de inoculación al cabo de un período de tiempo comprendido entre los 3 y los 30 días siguientes al contacto sexual. Existe la posibilidad de que aparezcan síntomas sistémicos, con afectación de diferentes órganos. El primer síntoma de la enfermedad en algunas mujeres y en varones homosexuales es una proctocolitis.
• La segunda fase aparece al cabo de tres-seis meses tras la exposición; se manifiesta como un síndrome inguinal o bien como un síndrome anogenitorrectal. Si la lesión inicial asienta en los genitales externos, se observa adenopatía inguinal o femoral blanda, habitualmente formando un absceso, con carácter unilateral. Por el contrario, cuando la lesión inicial se asienta, bien en el recto o bien en zonas profundas de la vagina, puede haber afectación ganglionar a nivel perirrectal, intraabdominal o retroperitoneal; en esta situación, los síntomas incluyen dolor hipogástrico, lumbalgia y estreñimiento por obstrucción.
• Si la infección no se trata, la enfermedad progresa a un estadio terciario, con afectación del tejido linfoide perirrectal y riesgo de fistulización y cronificación, pudiendo confundirse con la enfermedad de Crohn.
En lo que respecta al diagnóstico del linfogranuloma venéreo, es difícil y no está al alcance de todos los laboratorios. Ante una sospecha clínica y teniendo en cuenta la información epidemiológica, el diagnóstico se basa en:
• Laboratorio: cribado de infección por el VIH, virus de las hepatitis B y C y serología luética.
• Microbiología: es necesario su diagnóstico con amplificación en ácidos nucleicos.
En la tabla VII se concreta la farmacoterapia del linfogranuloma venéreo.
El herpes genital es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes y sus complicaciones pueden ser graves, además de ser un importante facilitador de la transmisión sexual del VIH
Herpes genital
El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual provocada por el virus Herpes simplex (VHS), concretamente por el VHS tipo 2 y por el VHS tipo 1; el primero se asocia básicamente a lesiones genitales, mientras que el segundo lo hace a lesiones orales.
El herpes genital es una de las ITS más frecuentes en todo el mundo; sus complicaciones pueden ser graves, además de ser un importante facilitador de la transmisión sexual del VIH. En España, es la causa más frecuente de úlcera genital.
Es una enfermedad crónica y recurrente, que en muchos casos puede ser subclínica, por lo que a menudo los infectados por el VHS no llegan nunca a desarrollar un herpes genital. Así, estos pacientes pueden no ser conscientes de que están infectados, actuando, a su vez, como fuente de infección para otras personas.
La seroprevalencia de la infección por el VHS tipo 2 se sitúa en el 20% de la población general en los países occidentales, siendo su prevalencia prácticamente nula antes de los 15 años y máxima a partir de los 40 años; su aparición antes de los 15 años debe hacer sospechar un posible abuso sexual.
La transmisión del herpes genital se produce por contacto directo con el virus, frecuentemente por contacto sexual o también por autoinoculación; el virus penetra en la piel por alguna lesión (corte, herida), o a través de la mucosa.
Los factores de riesgo aceptados son los siguientes:
• Promiscuidad sexual.
• Edad.
• Sexo femenino.
• Malas condiciones socioeconómicas.
• Infección por el VIH.
En el herpes genital, el período de incubación se sitúa entre 2 y 14 días. Las lesiones propias de esta enfermedad tienen la siguiente ubicación: vulva y entrada de la vagina en la mujer y glande, prepucio y cuerpo del pene en el varón.
Clínicamente pueden distinguirse tres fases o estadios:
• Primer estadio clínico o infección primaria, que como ya se ha mencionado tiene un tiempo de incubación que oscila entre 2 y 12 días. Los síntomas incluyen hormigueo, prurito o dolor, seguidos de puntos rojos dolorosos, que en cuestión de días evolucionan hasta ampollas claras, llenas de líquido, que rápidamente adquieren un color blanquecino-amarillento. La rotura de las ampollas origina úlceras dolorosas, que se secan y producen una costa, que cura aproximadamente en 10 días. Pueden aparecer síntomas generales: fiebre, cefalea, mialgias.
• Primer episodio no primario, que ocurre cuando el primer episodio clínico ha sido asintomático o las lesiones han tenido otra ubicación, distinta a la genital. En esta fase hay evidencia serológica de infección. Si aparecen síntomas, estos son similares a los de la fase anterior, aunque con una manifestación menos intensa y duradera.
• Infección recurrente, que tiene lugar en más del 50% de los casos de infección inicial y suele aparecer al cabo de un período comprendido entre los cuatro y los ocho meses del brote inicial. Las recurrencias son más habituales cuando el agente infeccioso es el VHS tipo 2. La clínica es similar a la que aparece en los dos estadios anteriores, aunque su intensidad es menor.
El diagnóstico del herpes genital puede ser evidente simplemente a través de la clínica en algunos casos, de modo que puede que no se precisen pruebas diagnósticas de confirmación. Habitualmente, junto con la anamnesis y la clínica, se efectúan pruebas de laboratorio: cultivo viral, inmunofluorescencia directa y reacción en cadena de la polimerasa.
El tratamiento del herpes genital se basa en el empleo de fármacos antivirales usados en todos los pacientes sintomáticos con un herpes genital inicial, especialmente en aquellos pacientes que presentan síntomas sistémicos y en los inmunodeprimidos (tabla VIII). Se prefiere la vía oral sobre la vía tópica.
Chancro blando
El denominado chancro blando o chancroide es una patología provocada por Haemophylus ducrey (H. dicreyi); se estima que en un 10% de los casos puede haber infecciones mixtas por herpes o sífilis.
Las zonas de mayor prevalencia para esta infección son algunas áreas de África, el sudeste asiático y el Caribe. Es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio.
El chancroide constituye un factor de riesgo en la transmisión del VIH. La infección se transmite por contacto sexual, aunque ocasionalmente pueden producirse lesiones extragenitales por autoinoculación.
El período de incubación para esta infección oscila entre cuatro y siete días, transcurridos los cuales es característica la aparición de una pápula que evoluciona rápidamente a pústula, y finalmente, a úlcera, ubicada habitualmente en la zona genital: prepucio o surco balanoprepucial en varones y vulva, cérvix o área perianal en mujeres. Las úlceras suelen ser dolorosas, eritematosas y blandas. Aproximadamente en un 40% de los pacientes aparece adenopatía inguinal blanda y dolorosa, usualmente de carácter unilateral.
En el ámbito diagnóstico, la existencia de una úlcera con adenopatía regional acompañante, adquirida por contacto sexual con personas procedentes de las áreas geográficas de mayor prevalencia, debe hacer suponer la existencia de una chancroide.
El diagnóstico clínico de presunción se basa en la presencia de una o más úlceras dolorosas, junto con ausencia de T. pallidum y negatividad del test para herpes virus.
En el laboratorio se realiza una reacción en cadena de la polimerasa y cultivos específicos para H. ducreyi. Confirmado el diagnóstico de chancroide, debe efectuarse una prueba de anticuerpos frente al VIH, ya que es frecuente la asociación de ambos gérmenes.
En la tabla IX se relaciona la farmacoterapia del chancro blando.
Infecciones por el virus del papiloma humano
La infección por el Papilomavirus es la más prevalente en la actualidad. El virus del papiloma humano (VPH) comprende un grupo de virus que se transmiten casi exclusivamente por contacto sexual; se han identificado más de 100 genotipos, de los cuales más de 30 son capaces de causar infecciones a nivel genital.
Los VPH tipos 6 y 11 se hallan detrás de las denominadas verrugas anogenitales o condilomas acuminados. Muchos pacientes con este tipo de lesiones suelen estar infectados simultáneamente por VPH tipos 16 y 18, que tienden a causar lesiones subclínicas, asociadas a neoplasia intraepitelial y cáncer anogenital.
La tasa de infección en población general y en el transcurso de la vida alcanza aproximadamente al 70%, aunque sólo el 1% de las personas infectadas desarrollan patologías causadas por este virus.
En el ámbito mundial, casi el 12% de las mujeres con edades comprendidas entre 30 y 35 años están infectadas, aunque hay grandes diferencias entre países.
El VPH puede infectar a cualquier tipo de epitelio escamoso; si las infecciones afectan a las mucosas genitales, pueden producirse diversas complicaciones tales como cáncer de cérvix y otros carcinomas genitales.
Ante una infección por el VPH, el período de incubación se sitúa aproximadamente entre tres y seis meses.
Clínicamente, la mayoría de las personas infectadas por este virus están asintomáticas. Los condilomas acuminados son la manifestación más visible de este tipo de infección.
Las lesiones aparecen en zonas que han sido traumatizadas durante la relación sexual, que pueden ser únicas o múltiples. Son lesiones macroscópicamente visibles con formas muy diversas (papulosas, verrugosas, filiformes...), causadas por los genotipos 6 y 11. Su localización suele ser la siguiente:
* Mujer: labios mayores y menores, clítoris, meato uretral, periné, zona anal, vestíbulo, introito, vagina y ectocérvix.
• Varón: cavidad prepucial (no circuncidados), cuerpo del periné (circuncidados); otras localizaciones son escroto, ingles, periné y zona anal, observada esta última con más frecuencia en varones homosexuales.
Los genotipos 16, 18, 31, 33 y 52, entre otros, generan lesiones en su mayor parte subclínicas y se han asociado a neoplasias y carcinomas en la región anogenital.
El diagnóstico, en muchos casos, se realiza en base a la clínica. Otros métodos que también pueden ser de utilidad incluyen estudios citológicos, métodos inmunohistoquímicos y métodos virológicos.
El objetivo del tratamiento es eliminar las lesiones provocadas por la enfermedad causada por el VPH, ya que no existe ninguna terapia con capacidad para erradicar la infección por este virus.
Las opciones terapéuticas disponibles se basan en el empleo de citotóxicos tópicos, inmunomoduladores o técnicas quirúrgicas (estas últimas no son objeto de estudio en la presente monografía) (tabla X).
Granuloma inguinal
El granuloma inguinal también se conoce como donovanosis y es una enfermedad provocada por Klebsiella granulomatis.
En la actualidad, es la ITS más infrecuente. Su aparición en nuestro medio casi siempre se relaciona con su importación a partir de zonas de mayor prevalencia (algunas zonas de África, Australia, Brasil, India, El Caribe, Papúa-Nueva Guinea).
La enfermedad se transmite normalmente por contacto sexual, aunque se necesitan exposiciones reiteradas para infectarse. Existe la posibilidad de la autoinoculación de la vagina al recto.
El período de incubación se sitúa en torno a los 50 días, pero puede oscilar entre 30 y 60 días.
La clínica incluye varios tipos de lesiones:
• Lesiones ulcerogranulomatosas en genitales o periné, indoloras, muy vascularizadas y de fácil sangrado.
• Lesiones hipertróficas de márgenes con elevaciones irregulares.
• Úlcera necrótica de mal olor.
• Lesión esclerótica cicatricial fibrosa.
Existe la posibilidad de que las lesiones se sobreinfecten por otras bacterias.
El diagnóstico se basa en la detección de los cuerpos de Donovan en los monocitos, en una tinción de Giemsa o en una biopsia.
En la tabla XI se concreta la farmacoterapia del granuloma inguinal.
Molusco contagioso
El molusco contagioso es una enfermedad viral provocada por el virus Molluscipoxvirus molusco contagioso, perteneciente a la familia Poxviridae.
Su presencia en adultos jóvenes tiene lugar mediante transmisión sexual aproximadamente en el 60% de los casos, con lesiones ubicadas en la zona pubiana.
Aproximadamente en un 10% de pacientes infectados por el VIH se observa infección sintomática causada por el virus del molusco contagioso. El período de incubación oscila entre dos y tres meses.
Clínicamente es característica la aparición de pápulas umbilicadas, de coloración rosácea o amarillenta, localizadas en las zonas perigenitales y perianales. Las lesiones pueden mantenerse sin ninguna modificación, o bien, pueden ir apareciendo nuevas lesiones a lo largo de meses o años, aunque, excepto en individuos con compromiso inmunológico, tienden a desaparecer sin dejar cicatrices.
El diagnóstico se efectúa atendiendo a la clínica, y excepcionalmente, mediante biopsia. En la tabla XII se apunta la farmacoterapia del molusco contagioso.
La tasa de infección del virus del papiloma humano en la población general puede alcanzar aproximadamente al 70%, aunque sólo el 1% de las personas infectadas desarrollan patologías causadas por este virus
Enfermedades de transmisión sexual ectoparasitarias
Las parasitosis de transmisión sexual incluyen la sarna y la pediculosis púbica.
Sarna
La sarna también se conoce como escabiosis. Está causada por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis. La infestación puede afectar a cualquier parte del cuerpo, y la transmisión es directa por contacto de piel a piel.
Se estima que la prevalencia mundial es de aproximadamente 300 millones de casos cada año, constituyendo un importante problema de salud pública en zonas con escasos recursos económicos. En las zonas tropicales tiene carácter endémico.
Su presencia en adultos es debida mayoritariamente a transmisión mediante relaciones sexuales, no así en niños y lactantes, en los que predomina la transmisión convivencial.
El ciclo de vida del parásito se desarrolla totalmente en el ser humano y dura entre 30 y 60 días. Clínicamente, es típica la aparición de prurito de predominio nocturno, aunque hay pacientes que pueden permanecer asintomáticos (algo infrecuente). Las lesiones características consisten en pápulas inflamatorias con galerías elevadas que acaban en vesículas muy pequeñas de distribución típica. Es el denominado surco acarino.
Las lesiones se localizan preferentemente en superficies flexoras de muñecas, codos y espacios interdigitales, así como areolas mamarias (mujeres) y región genital (varones).
Las complicaciones más habituales son debidas a sobreinfección bacteriana relacionada con la colonización por diferentes bacterias de las heridas secundarias al rascado.
El diagnóstico de presunción se basa en la clínica, si bien debe efectuarse un diagnóstico definitivo cuya pieza clave es la identificación de ácaros, huevos, fragmentos de cáscara de huevo y bolas de ácaro, visualizados mediante microscopía.
La sarna causa lesiones preferentemente en superficies flexoras de muñecas, codos y espacios interdigitales, así como areolas mamarias (mujeres) y región genital (varones)
Pediculosis púbica
La pediculosis púbica, también conocida popularmente como ladillas, está causada por Phtirius pubis. La transmisión tiene lugar por contacto íntimo y es habitual que coexista con otras ITS.
Es una patología más prevalente en personas con varias parejas sexuales. El período de incubación oscila entre cinco días y varias semanas. El parásito infesta el pelo del área púbica y ocasionalmente en personas hirsutas, muslos, zona perianal, e incluso, barba, bigote y rara vez, cejas y pestañas.
La clínica oscila entre un prurito leve y uno muy intenso, con eritema, irritación e inflamación. En la superficie interna de los muslos, pueden aparecer manchas azuladas debidas a las picaduras.
El diagnóstico se basa en la clínica y se confirma mediante la visualización de liendres o formas vivas con la ayuda de una lupa o un microscopio. La tabla XIII recoge la farmacoterapia empleada en ITS ectoparasitarias.
Infecciones de transmisión sexual anorrectal
Los agentes infecciosos implicados en ITS anorrectal son muy diversos: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, G. lamblia, Campylobacter spp, Entamoeba histolytica, Shigella spp., citomegalovirus, VHS y T. pallidum.
El riesgo de contraer el sida o la hepatitis A se incrementa con determinadas prácticas sexuales, tales como los contactos oroanales.
Básicamente, este tipo de infecciones tienen tres formas de presentación fundamentales: proctitis, proctocolitis y enteritis.
Como es obvio, el abanico de manifestaciones clínicas es extremadamente variado:
• Proctitis. Dolor anal con posible constipación, tenesmo, exudación mucopurulenta y hemorragia anorrectal.
• Infección por el VHS: destacan los síntomas neurológicos (impotencia, tenesmo rectal, parestesias, dificultad para la micción...).
• Enteritis: dolor abdominal, retortijones, diarrea, pérdida de peso...
• Proctocolitis: dolor abdominal bajo, hemorragia anorrectal, diarrea, sensación de defecación incompleta.
El diagnóstico incluye anamnesis, exploración física de las zonas abdominal y anogenital, cultivo y serología luética, junto con cribado de infección por VHC, VHB y VIH. La tabla XIV recoge los fármacos empleados en el tratamiento de las ITS anorrectal.
En la tabla XV se recogen los principales medicamentos y productos de indicación farmacéutica que el farmacéutico puede recomendar para el alivio de algunos síntomas asociados a las ITS anteriormente descritas.
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Nota importante: debido al amplio número de entidades clínicas recogidas en este tema, las tablas II-XV, con la información sobre los tratamientos farmacológicos correspondientes a cada ITS, se han puesto a disposición del lector/alumno sólo en la versión electrónica de este contenido en www.dfarmacia.com. También tienen a su disposición en www.dfarmacia.com fichas de información al paciente y fichas de consultas frecuentes.