La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el parásito intracelular Toxoplasma gondii. La infección toxoplasmática adquirida después del nacimiento suele ser asintomática, pero por el contrario, la infección congénita es de gran importancia ya que puede producirle al feto unas consecuencias variables: aborto espontáneo, muerte en el útero o nacimiento del niño con graves malformaciones (hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, corioretinitis). Es importante, por consiguiente, conocer cómo prevenirla.
La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infecciones más frecuentes en los seres humanos en todo el mundo. El Toxoplasma gondii (T. gondii) es un protozoo de multiplicación intracelular estricta, cuyo huésped definitivo es el gato. Su ciclo vital es bien conocido. La multiplicación sexual del parásito tiene lugar en el intestino del gato. Los demás animales en los que parasita son huéspedes intermediarios, incluidos los humanos. Una vez que se completa el ciclo reproductivo en las vellosidades del íleo del gato, se inicia la eliminación masiva de ooquistes con las heces, que contaminarán la tierra, las frutas y las verduras a través de las que se infectarán, por ingestión directa, tanto animales como humanos, y formarán en sus tejidos ooquistes con bradizoitos.
La gran resistencia de la pared del ooquiste permite al parásito sobrevivir más de un año en el suelo cuando las condiciones climáticas son favorables.
También es posible que la infección se produzca a través de alimentos contaminados mediante vectores de transmisión de los ooquistes (moscas, cucarachas, etc.), o por el contacto entre la mano contaminada por la manipulación de carnes, alimentos o tierras con ooquistes y la mucosa bucal1.
Siempre se ha relacionado erróneamente al gato doméstico como fuente de infección, puesto que sí son los hospedadores definitivos junto con otras especies de felinos, pero el error radica en que para que un gato pueda producir heces infectadas tiene que contagiarse, y aquellos gatos que viven en casa sin acceso al exterior y comiendo pienso o carne cocinada no pueden infectarse.
El gato que tiene acceso al exterior se infecta al ingerir animales (roedores o pájaros) portadores de quistes o bien vegetales contaminados.
Existe otro mecanismo de transmisión entre la madre que sufre una primoinfección por T. gondii durante el embarazo y el bebé, con la posibilidad de obtener un recién nacido con toxoplasmosis congénita (fig. 1). Esta vía de contagio es denominada transmisión vertical2.
Epidemiología
La infección humana tiene una distribución normal. Sin embargo, su frecuencia varía mucho según las zonas geográficas, el nivel socioeconómico y los hábitos alimentarios.
Es una enfermedad benigna cuando afecta a niños o adultos, pero cuando lo hace a inmunodeprimidos o al feto los riesgos pueden ser graves.
Debido a la variedad fisiopatológica y la clínica de la infección, los métodos de diagnóstico usados y su interpretación serán muy diferentes según se trate de una primoinfección, de una infección congénita o de una reactivación en un sujeto inmunodeprimido.
La mejora del cribado serológico de las infecciones maternales, su tratamiento precoz y la posibilidad de diagnosticar la infección fetal en el útero han reducido considerablemente la frecuencia de las toxoplasmosis graves en el nacimiento.
Aunque pueden encontrarse en cualquier órgano, los quistes predominan en el tejido nervioso y muscular, donde persisten durante toda la vida del huésped sin producir daños tisulares, manteniéndose durante mucho tiempo si su pared no se ve alterada.
Una de las principales funciones del farmacéutico ante la toxoplasmosis consiste en aconsejar y transmitir a los pacientes las medidas que es necesario adoptar para prevenir la infección por T. gondii, sobre todo en el caso de las mujeres embarazadas
Toxoplasmosis adquirida
La toxoplasmosis adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos y, en caso de presentar síntomas y signos, suelen ser de corta duración y autolimitados como gripe, mononucleosis, dolor de cabeza, dolores musculares, inflamación de los ganglios linfáticos e incluso inflamación del hígado y del bazo.
En una minoría de casos, sin embargo, los signos pueden manifestarse y se traducen, esencialmente, en signos en el ámbito de la respuesta inmunitaria: presencia de linfocitos activados en los frotis sanguíneos.
La infección latente que sigue a las eventuales manifestaciones de la primoinfección es asintomática en el sujeto inmunocompetente: permanece toda su vida portador de quistes, bien tolerados por sus tejidos.
Toxoplasmosis congénita
Es el resultado de la transmisión transplacentaria cuando una mujer previamente seronegativa se infecta durante su embarazo.
Cuando una mujer embarazada contrae toxoplasmosis por primera vez, existe un 40% de probabilidades de que se transmita la infección al feto3. Sin embargo, el riesgo y la gravedad de la infección del bebé dependen, en parte, del momento en el que la madre contrae la infección.
Los estudios sugieren que cuando una madre contrae la infección durante el primer trimestre del embarazo, se infecta el 15% de los fetos, en comparación con el 30% durante el segundo trimestre y el 65% durante el tercero. Sin embargo, cuanto más cerca del comienzo del embarazo ocurre la infección, mayor gravedad reviste. Si la infección tiene lugar antes de la concepción, el bebé no puede ser infectado.
Las consecuencias son variables: aborto espontáneo, muerte en el útero o nacimiento del niño con graves malformaciones (hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, corioretinitis)4. Gracias a los distintos tratamientos existentes, más del 90% de las infecciones congénitas son benignas o asintomáticas en el momento del nacimiento. Este riesgo es superior al 50% en ausencia de tratamiento e inferior al 10% si el niño es tratado durante los primeros meses de vida. Las fetopatías severas (pérdida de audición, hidrocefalia, retraso mental, problemas de aprendizaje o apoplejía) son siempre la consecuencia de infecciones maternas en la primera mitad del embarazo y pueden ser reconocidas mediante ecografías.
Toxoplasmosis en inmunodeprimidos
La toxoplasmosis representa una de las complicaciones infecciosas más severas en los sujetos que presentan un déficit profundo de inmunidad celular. Se observa más frecuentemente en sujetos con sida o tratados con inmunosupresores que disminuyen fuertemente la respuesta celular.
Clínicamente, la forma más frecuente es la toxoplasmosis cerebral, que se manifiesta por uno o varios accesos cerebrales, pero también se observan formas oculares, pulmonares o multiviscerales cuyo pronóstico es generalmente muy severo.
Prevención
Una de las principales funciones del farmacéutico ante los casos de toxoplasmosis consiste en aconsejar y transmitir a los pacientes las medidas que es necesario adoptar para prevenir la infección por T. gondii, sobre todo en el caso de las mujeres embarazadas.
El riesgo de infección adquirida se reduce respetando ciertas reglas higienicodietéticas dirigidas contra las dos fuentes principales de contaminación toxoplásmica: directa por ingestión de ooquistes infectantes e indirecta por ingestión de quistes.
Prevención primaria
La prevención primaria consiste en ofrecer una buena información a los pacientes de riesgo (tabla I).
Prevención secundaria
La prevención secundaria tiene como fin detener la evolución de la enfermedad una vez que ha comenzado. Consiste en realizar el tratamiento precoz de las infecciones maternales pregestacionales para reducir el riesgo de transmisión maternofetal del parásito y con ello el riesgo de lesiones fetales. En lo concerniente al paciente inmunodeprimido, la prevención se basa en la quimioprofilaxis sistemática de los pacientes con serología positiva.
Tratamiento
El parásito la T. gondii es sensible a la pirimetamina y a las sulfamidas, que se usan en combinación incrementando más de seis veces su efecto individual.
• Quimioprofilaxis. Trimetroprim + sulfametoxazol (vía oral) 160 mg/800 mg/ día (indicada cuando la serología es positiva).
• Pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico para evitar los efectos adversos hematológicos de pirimetamina (vía oral).
• Adultos y niños mayores de 6 años: 50 mg de pirimetamina, seguidos de 25 mg/ día + 37,5 mg/kg/6 h de sulfadiazina durante 3-6 semanas.
• Niños 2-6 años: 25 mg de pirimetamina, seguidos de 12,5 mg/día + 37,5 mg/kg/6 h de sulfadiazina durante 3-6 semanas.
• Pirimetamina es categoría C de la Food and Drug Administration en el embarazo. Se debe evitar en lo posible durante el primer trimestre de gestación. Sulfadiazina es categoría B de la FDA y D en el tercer trimestre de embarazo o parto a término.
• El tratamiento de embarazadas con toxoplasmosis está indicado sólo en los casos cuyos test serológicos dan positivo durante el embarazo.