El nuevo Real Decreto-Ley 16/2012 aprobado el pasado mes de abril suponía inicialmente una amenaza potencial para muchas farmacias, ya que si no se hubiera modificado posteriormente, habría impuesto una escala de deducciones claramente incautatoria1. Por otra parte, la extensión de la aportación de los beneficiarios a pensionistas y la amplia desfinanciación a la que apunta, representan un cambio estructural de primer orden y algunas ventajas para el sector a medio plazo.
En este artículo, aunque se comentan los principales cambios que introduce el Real Decreto-Ley 16/2012, se hace un ejercicio de prospección sobre la situación del sector y de las farmacias a medio plazo, estimando que hay aspectos positivos de futuro en la nueva regulación, aunque de forma inmediata vaya a producir considerables trastornos y una inmediata reducción del consumo.
La caída del gasto público neto que van a producir las nuevas medidas aprobadas, sobre todo la reforma de la aportación de los beneficiarios y una desfinanciación amplia, no tiene precedentes en España
El pasado mes de abril, el Gobierno, presionado por Europa y los mercados, se vio en la necesidad de incrementar la reducción del gasto público en una cantidad de 10.000 millones de euros, que en esta ocasión se centró en las áreas de sanidad y educación, que son gestionadas fundamentalmente por las comunidades autónomas. Lo hizo por razones de urgencia a través del Real Decreto-Ley 16/2012, cuyas partidas más importantes de ahorro, una vez más, se refieren a las prestaciones farmacéuticas, aunque en esta ocasión con algunas características novedosas.
Los tres reales decretos-ley anteriores, tan lesivos para todo el sector farmacéutico, centraban sus actuaciones en precios y márgenes, es decir en la oferta, mientras que el 16/2012 aborda, además, cuestiones nuevas sobre la demanda, como la extensión de la aportación a los pensionistas, la exención de la aportación del 40% a los parados que han agotado el subsidio de desempleo y la exclusión de la prestación sanitaria a determinados colectivos que se habían ido incorporando en los últimos años2.
Líneas principales del RDL 16/2012
Aunque se trata de una norma de gran extensión y que aborda muy diversos aspectos de carácter sanitario, desde el punto de vista del sector farmacéutico hay tres aspectos principales a considerar: reformas sobre la llamada «e-salud» y la cartera de servicios común, modificaciones de la Ley de Garantías, y la modificación de los márgenes de las oficinas de farmacia que, finalmente, se limita a una mejora de las farmacias con menores ventas.
La reforma aprobada sienta las bases para establecer una cartera de servicios común y está dividida en categorías. Entre ellas, la cartera básica común de asistencia sanitaria incluye los servicios de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se dispensan en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte sanitario urgente. Estos servicios siguen siendo gratuitos. No así los de la llamada «cartera suplementaria», que incluye las prestaciones farmacéuticas, ortoprotésicas y de productos dietéticos, en los que la aportación de los beneficiarios se convierte en la norma de carácter general, con la excepción de los parados de larga duración, de difícil control y seguimiento.
Para la evaluación sanitaria se crea una Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones, que pretende emular al complejo y muy profesional NICE británico, que será la encargada de evaluar la ordenación prevista en la cartera de una manera imparcial y objetiva. Debe señalarse que el personal de la actual Red de Agencias está constituido en una parte importante por funcionarios de alta cualificación aunque, por regla general, con conocimientos limitados en evaluación de tecnologías.
Esta medida se complementa con la introducción de las nuevas tecnologías y la llamada e-salud en el sistema sanitario, lo que permitirá implantar la tarjeta sanitaria común, compatible para todas las comunidades autónomas y la historia clínica digital3.
Modificaciones de la Ley del Medicamento
En cuanto a las modificaciones de la Ley del Medicamento, se enmiendan algunas de las introducidas por los reales decretos-ley y reales decretos anteriores, particularmente la que se refiere a establecer nuevamente la preferencia por el genérico a igualdad de precio cuando se prescribe por principio activo; a cambio, se acepta completamente la prescripción por marca y no se obliga a sustituir si está al precio más barato4.
Un aspecto muy destacado de la reforma se refiere a la desfinanciación de medicamentos. Se contempla la posibilidad de desfinanciar medicamentos cuando estén indicados para síntomas menores, así como cuando conviva un medicamento financiado con uno sin receta con el mismo principio activo y dosis. El Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad va a revisar los grupos de medicamentos cuya financiación, a su criterio, no se estime necesaria. En todo caso, no se incluirán en la prestación farmacéuticamedicamentos sin receta, ni los indicados para síndromes menores, ni los que tienen un balance riesgo-beneficio desfavorable. Se mantiene la libertad de precio para los medicamentos de prescripción cuando no estén incluidos en la financiación pública; por otra parte, se establece la obligación de notificar el pr ecio para los medicamentos no financiados y los sin receta. La Administración podrá objetarlos por razones de interés público, que al ser un concepto muy indeterminado y cargado de subjetividad puede considerarse de difícil justificación. Cabría entender que se ha introducido para evitar subidas tan pronunciadas que pudieran influir en el IPC.
Para acabar con las «originalidades competenciales» de las comunidades autónomas, el real decreto-ley prohíbe que éstas establezcan unilateralmente reservas singulares en la prescripción, dispensación y financiación de medicamentos, una medida que debería haberse tomado hace mucho tiempo, ya que los ciudadanos tienen los mismos derechos en unas comunidades y otras5.
Desde el punto de vista industrial contiene una modificación, a nuestro juicio, muy positiva ya que precisa como criterios de financiación de nuevos medicamentos, además del coste/ efectividad, el impacto presupuestario, y algo que es muy apreciado por la industria: la capacidad de incremento del PIB derivada de las exportaciones de medicamentos innovadores por el titular de la autorización, o de llevar a cabo la fabricación de medicamentos en España.
También consideramos positivo, en este caso para la distribución y las farmacias, que en las revisiones a la baja propuestas por empresas solo se tengan en cuenta las que supongan al menos un 10% de reducción en el precio, acabando así con las variaciones de pocos céntimos que han perturbado injustificada e interesadamente la ya compleja regulación que padecemos. No obstante, ahora el RDL permite crear conjuntos de precios de referencia a los 10 años de autorización en cualquier país de la Unión Europea aunque no haya genérico en España, con la obligación de garantizar el abastecimiento al precio más barato. Los nuevos conjuntos y la revisión de precios de los existentes se llevarán a cabo una vez al año. Las nuevas agrupaciones homogéneas se crearán automáticamente en el Nomenclátor de cada mes y se revisarán los precios menores trimestralmente. Todo ello resulta en más y más añadidos al sistema de precios de referencia, cuya justificación y eficacia queda cada día más desvirtuada por su complejidad.
Aunque todavía no podemos entender en qué consiste, el RDL configura una nueva categoría de medicamentos que se incluye en los llamados «precios seleccionados». Lo único que sabemos, porque lo explicita, es que su aplicación se limitará a medicamentos incluidos en los precios de referencia y se realizará por conjuntos, no contemplando su aplicación por categorías terapéuticas. Habrá que estar muy atentos a esta novedad que puede ser mucho o poco significativa.
La modificación más importante es la que establece la participación del usuario. Entre las novedades, además de la aportación por renta, que incluye a los pensionistas, se introduce la aportación en la dispensación ambulatoria en servicios de farmacia, y también se actualiza la aportación reducida máxima vigente, algo que se llevará a cabo automáticamente cada mes de enero según el IPC.Estimamos que en la primera actualización que se produzca el precio de estos medicamentos puede pasar de los 2,64 euros actuales a los 4 euros.
La modificación de la aportación de los beneficiarios es la parte de la norma que consideramos va a resultar más complicada de poner en marcha, no solo por el malestar que puede generar un enfrentamiento inicial con los pacientes, sino también porque establece unos límites de pago en función de la renta y la devolución de las cantidades que excedan a cada pensionista con carácter semestral. Hasta ahora había en España una forma de copago farmacéutico que excluía a los pensionistas del régimen general de la Seguridad Social, mientras que a partir de ahora, el copago se generaliza para estos, se excluye a los parados que han agotado el subsidio y aparece por primera vez el reembolso. El cuadro de aportaciones en función de la renta y la situación del trabajador o sus beneficiarios aparece en la tabla I.
Modificaciones de los márgenes de las farmacias y otras cuestiones
En lo que se refiere a las oficinas de farmacia, con fecha 26 de mayo se ha publicado en el BOE el Real Decreto-Ley 19/2012 de 25 de mayo referido a la liberalización del comercio y de determinados servicios, entre los que no se incluye a las oficinas de farmacia, que se siguen rigiendo por su legislación especial. Sin embargo, este nuevo RDL deroga, a través de una Disposición Final, la escala de descuentos que imponía el RDL 16/2012, volviendo a la escala actual, y amplía las bonificaciones a todas las farmacias cuyas ventas sean inferiores a 200.000 euros en el año anterior, no solo a las rurales, tal como se estableció en el Real Decreto Ley 9/2011.
Estas modificaciones hay que considerarlas buenas noticias para todas las farmacias, ya que con ellas se elimina el carácter incautatorio que contenía el RDL 16/2012 en las escalas aplicables a las farmacias de mas facturación y se beneficia a todas las farmacias de menores ventas -no solo a las rurales- con una bonificación en su margen que puede alcanzar los 833,33 euros mensuales6.
A falta de una cuantificación del impacto económico, que solo podrá hacerse cuando se conozcan detalladamente los medicamentos desfinanciados, los nuevos conjuntos de precios de referencia y los medicamentos a los que se apliquen los precios seleccionados, hay que indicar que la caída del gasto público neto que van a producir estas medidas, sobre todo por la reforma de la aportación de los beneficiarios y una desfinanciación amplia, con la presumible bajada del consumo inducida, no tiene precedentes en España y cabe esperar que contribuya de forma decisiva a la reducción del gasto sanitario y con ello a la disminución del déficit de las comunidades autónomas, siempre y cuando se hagan bien las cosas a la hora de diseñar y aplicar las medidas contempladas.
Es importante que se desfinancien medicamentos de prescripción, los conocidos como «EXO», ya que en los últimos años han evolucionado mucho mejor que los publicitarios
Dificultades de la puesta en marcha y puntos no aclarados
Las dificultades para la aplicación de los mandatos del Real Decreto-Ley 16/2012 son enormes, ya que para su efectividad real será necesario dotar a todos los españoles de una tarjeta sanitaria que recoja su situación fiscal, además de su situación laboral o características especiales y, aunque se haga en los grandes tramos que van desde menos de 18.000 euros a más de esta cantidad y menos de 100.000, va a requerir un importante trasiego de datos desde la Agencia Tributaria, a través del Instituto Nacional de la Seguridad Social, a las comunidades autónomas, que son las encargadas de la gestión total de la prestación, que ahora incluye nuevas aportaciones y reembolsos.
Entre las cuestiones que crean más expectativas está la desfinanciación amplia de medicamentos. De ella se esperan grandes ahorros7, pero los tres grupos terapéuticos que había propuesto la Asociación para el Autocuidado de la Salud (ANEFP), referidos a antidiarreicos, mucolíticos y lágrimas artificiales, podrían no compensar económicamente una operación de gran calado, que conllevará contestación por parte de los ciudadanos afectados, especialmente los de mayores consumos y menores rentas7.
La otra gran dificultad radica en cómo se va a devolver, en su caso, el exceso pagado por los pensionistas, particularmente en aquellos supuestos en que estos hayan retirado los medicamentos en dos o más comunidades autónomas.
Incluso la recaudación de la aportación en los servicios de farmacia presenta dificultades, ya que en la Administración Pública el manejo de dinero físico requiere una organización rigurosa que conlleva su coste correspondiente8.
Por último, la modificación del artículo 90.6 de la Ley del Medicamento que lleva a cabo el RDL 16/2012 resulta ininteligible o inexplicable sin la aparición de un doble precio ya que reza: «6. Como regla general, el precio de financiación por el Sistema Nacional de Salud será inferior al precio industrial del medicamento aplicado cuando sea dispensado fuera del Sistema Nacional de Salud». Creemos que este punto debe ser explicado y/o modificado porque representa un agravio, de difícil justificación, para los usuarios privados.
Consideraciones de futuro para el sector
Aunque el impacto de todas estas medidas puede ser importante en el presente año, y más aún en el siguiente, el RDL 16/2012 sienta las bases, a nuestro juicio, de una mejora a medio plazo para todo el sector y en particular para las oficinas de farmacia, a través de las dos principales operaciones que contiene: la casi generalización de la aportación de los beneficiarios y la desfinanciación de muchos medicamentos. En el primer caso las aportaciones crean una mayor liquidez en las farmacias; muy interesante si vuelven a producirse retrasos en los pagos, a la vez que un ingreso sustancial para las Administraciones autonómicas, Y la desfianciación, si es amplia y se hace bien, puede y debe actuar como un catalizador para ir cambiando una cultura muy perniciosa que se había ido instalado entre los clientes de las farmacias en los últimos años, y que les llevaba a asimilar nuestra actividad a un bien barato o gratuito y, por tanto, muy escasamente valorado.
Cabe presumir que los medicamentos desfinanciados aumenten de precio aunque sea lentamente, pero no disminuirán de precio, que es lo que ha sucedido hasta ahora; además, es importante que se desfinancien medicamentos de prescripción, los conocidos como «EXO» ya que en estos años han evolucionado mucho mejor que los publicitarios. La existencia de un tipo de receta para prescribir este tipo de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, que se detalla en el decreto-ley, es también una buena noticia, pues aunque esa posibilidad existía también ahora -receta blanca- nunca había sido recogida en una disposición con rango de Ley.
Conclusión
Ante las críticas vertidas contra el RDL 16/2012 por la oposición política y por determinados colectivos, hay que hacer una reflexión más amplia sobre la forma en que se estaba desarrollando la asistencia farmacéutica hasta ahora y el escaso valor que le daban muchos usuarios a los medicamentos.
Las dos mayores novedades que contiene este real decreto-ley -la extensión de la aportación de los beneficiarios a los pensionistas, que, por cierto, nació así en la Ley General de la Seguridad Social de 1964 y así permaneció hasta que la cambiaron políticos de la extinta Unión de Centro Democrático en 1978, y la desfinanciación de medicamentos, que permitirá que los precios de muchos fármacos de alto consumo aumenten ligeramente-, son buenas medidas para el futuro, ya que a los farmacéuticos nos hacen menos dependientes del sistema público del que, hasta ahora, no hemos cosechado más que medidas negativas y escasa comprensión.
Notas y bibliogafía
1. Todo esto ha sido aclarado al publicarse el Real Decreto-Ley 19/2012 el día 26 de mayo.
2. La Ley General de Sanidad en su ámbito de aplicación era lo suficientemente extensiva: españoles y residentes en España, sin matizaciones.
3. Toda esta parte es declarativa; se ha formulado en distintas ocasiones y no se plantean plazos concretos para que las medidas propuestas, que son necesarias, tengan credibilidad.
4. Resulta «impresentable» la corrección de errores publicada algunos días después, en la que se modifica lo de precio menor por «más barato». La interpretación que se está dando es que eso afecta de nuevo de manera muy negativa a la dispensación de las marcas.
5. A los no juristas siempre nos queda la duda de la idoneidad de un RDL, que debe utilizarse de forma tasada y por razones fundadas de urgencia y extrema necesidad para estas voluntariedades. Invadir competencias o restringirlas cuando la Ley de Garantías las reconoce con amplitud acompañada de imprecisión y cuando también los distintos Estatutos de Autonomía, que son Leyes Orgánicas y por tanto no susceptibles de reforma por RDL, también las recogen, puede justificar recursos y, en consecuencia, una judicialización innecesaria.
6. 8. Para la aplicación del tramo correspondiente de la mencionada escala se tendrá en cuenta la cuantía de la diferencia entre 12.500 euros y el importe de la facturación mensual correspondiente a las recetas u órdenes de dispensación de medicamentos de uso humano fabricados industrialmente y dispensados con cargo a fondos públicos. Dicha facturación mensual se calculará en términos de precio de venta al público incrementado con el impuesto sobre el valor añadido. Por lo que se refiere a las presentaciones de medicamentos con precio industrial superior a 91,63 euros y a efectos de dicha facturación mensual, se excluirá de dicho cómputo la cantidad que, calculada en términos de precio de venta al público, incluido el impuesto sobre el valor añadido, exceda del citado precio industrial.
A la diferencia entre dicha cuantía y el tramo inferior que corresponda de la mencionada escala se le aplicará el porcentaje señalado en la misma y a la cantidad resultante se le añadirá el importe fijo especificado en cada tramo de la escala. En ningún caso el importe derivado de la aplicación del índice corrector de los márgenes podrá superar, a favor de la farmacia, los 833,33 euros mensuales.
7. A fin de llevar a cabo una amplia desfinanciación, se han propuesto doce grupos además de los tres propuestos por ANEFP, que serían: antiácidos solos; inhibidores de la secreción acida; laxantes de contacto; incrementadores del bolo intestinal; enemas laxantes; inhibidores de la motilidad; antifungicos dermatológicos tópicos; antivirales tópicos; antirreumáticos no esteroides solos; analgésicos no narcóticos y antipíréticos; expectorantes; antitusígenos solos y antihistamínicos. Los ahorros para el sistema si se retirasen todos estos grupos de la financiación podrían llegar a los 2.500 millones de euros.
8. Es impensable que el personal sanitario o incluso el personal administrativo normal adquiera la función de recaudación y manejo de dinero en efectivo.