La Orden Ministerial que establece los nuevos precios de referencia de 2013 incluye un número de errores tan elevado que podemos juzgar como intolerable e inadmisible y que tiene su origen en el gran volumen de información que maneja y en el hecho de haber confiado al ordenador cálculos que solo deberían hacerse de forma individualizada
La nueva Orden de Precios de Referencia que ha preparado el Ministerio afectará a más de 11.000 presentaciones de medicamentos que se prescriben con receta y se diferencia de las anteriores en que no hay límites para el descenso de los precios. Sus consecuencias económicas van a ser una reducción del mercado de las farmacias de más de 400 millones de euros si se valora exclusivamente en impacto para las administraciones públicas.
En este artículo se hacen también consideraciones sobre las posibles consecuencias para la oficina de farmacia de la Orden Ministerial; para la terapéutica en general, donde no hay que desdeñar la posibilidad de abandono de algunos principios activos o presentaciones dirigidas a determinados nichos de pacientes o patologías, y se apuntan estrategias de supervivencia independientes del sector público, así como la necesidad de apoyar nuestra actividad en otras fuentes de ingresos.
Está claro que, con los niveles de precios actuales, el sector público ya no puede financiar una cartera de servicios dirigida a sus beneficiarios. Así que los farmacéuticos tenemos que plantearnos seriamente trabajar para el mercado privado donde, a pesar de la crisis económica, están apareciendo oportunidades como se demuestra en el crecimiento del mercado sin reembolso y la demanda de servicios profesionales.
Evolución de los precios de referencia
El primer sistema de precios de referencia se inició mediante una Orden del año 2000 y estuvo vigente hasta 2003. Se aplicó a productos con el mismo principio activo, forma farmacéutica, dosificación y número de unidades posológicas para los que existiera, al menos, un genérico.
En esa primera Orden, el precio de referencia debía fijarse de acuerdo con la media ponderada de las ventas de los precios de comercialización de los medicamentos que alcanzaban una cuota de mercado del 20% y se garantizaba que la diferencia entre el precio de referencia y el precio más alto fuera, como mínimo, un 10% y, como máximo, del 50%. Asimismo garantizaba que el precio de referencia no fuera inferior al precio más barato. La principal ventaja de este sistema, no superada por los posteriores, es que se garantizaba auténticamente el suministro de medicamentos que habían alcanzado una cuota de mercado significativa.
El segundo sistema se instituye con la Ley 16/2003 que amplía el criterio de equivalencia a todas las presentaciones y formas farmacéuticas del mismo principio activo, sean o no equivalentes -siempre que exista un genérico dentro del conjunto-. Se excluían las formas farmacéuticas innovadoras, y a las formas pediátricas se les crean conjuntos homogéneos específicos ya que, con sus bajas dosificaciones y aplicando el criterio de coste/tratamiento día, hubieran desaparecido del mercado. La creación de conjuntos pediátricos la tuvo que pelear el sector porque inicialmente no se había tenido en cuenta.
En este segundo sistema, el cálculo de los precios de referencia se determinaba mediante la media aritmética de los 3 costes de tratamiento/día menores y tenía como límite inferior 2 € de PVL o 3,12 € de PVP. En la práctica, esta reforma supuso la transformación del sistema español en un sistema de precios máximos1.
El tercer sistema de precios de referencia se recoge en la Ley 29/2006. Establece una gradualidad cuando se aplica a moléculas que acaban de perder la patente y se retarda la inclusión en conjuntos de las innovaciones galénicas durante 5 años, como medida dirigida a favorecer el desarrollo de fármacos. También se establece que, cuando la prescripción se realice por principio activo, el farmacéutico debe dispensar el medicamento de menor precio y, en caso de igualdad de precio, un genérico. Estas modificaciones, aunque dañinas para las oficinas de farmacia, resultaron insuficientes para las Comunidades Autónomas y pronto se elimina la exclusión temporal de las innovaciones galénicas y se introducen nuevas medidas para ampliar el sistema como las denominadas «agrupaciones homogéneas»: medicamentos con igual composición que pueden ser intercambiados en la dispensación. Se produce un tira y afloja sobre la prescripción y sustitución por marca, que acaba ganando la prioridad del genérico, manteniendo algún umbral inferior en los precios.
Así llegamos a la Orden actual que no establece umbral alguno, crea conjuntos hospitalarios y de productos sanitarios y atiende, sin embargo, a una reivindicación permanente del sector —ganada reiteradamente en los tribunales— sobre la comercialización efectiva y aborda un sistema de precios de referencia que es universal por el número de formatos afectados.
Sin embargo, la aplicación de reglas sobre el cálculo del coste/tratamiento día produce un extraordinario nivel de errores como comentamos a continuación.
Errores en la Orden de 2013
La Orden Ministerial que establece los nuevos precios de referencia de 2013 incluye un número de errores tan elevado que podemos juzgar como intolerable e inadmisible y que tiene su origen en el gran volumen de información que maneja y en el hecho de haber confiado al ordenador cálculos que solo deberían hacerse de forma individualizada.
En cuanto al volumen de información, no hay más que contar el número de formatos afectados y los nuevos conjuntos que entran en vigor para ver el desastre al que está llevando la aprobación de genéricos. Hay laboratorios que, una vez conseguida la aprobación y fijado el precio de un genérico, lo abandonan porque saben que a ese precio no podrán comercializarlo. Ese abandono tiene consecuencias para el resto, ya que, en unos casos, formatos no comercializados constituyeron la base de cálculo y, en otros, el precio aceptado por un laboratorio que piensa abandonar la comercialización después de haber cumplido con el trámite, influye en todos los demás.
Otro inconveniente ha sido confiar demasiado en los programas informáticos que no detectan si un medicamento tiene unas dosificaciones muy bajas, o la aplicación ciega de la dosis diaria definida de un principio activo que es capaz de producir errores monstruosos como los precios que aparecen para muchos sueros.
El Ministerio, consciente de todo esto, ha introducido algunas reglas discrecionales sobre todas estas cuestiones y se ha mostrado dispuesto a recoger muchas alegaciones. Pero hay demasiados formatos que no interesan ni a sus titulares, sobre los que no se han hecho alegaciones, y otros en los que los errores favorecen claramente al laboratorio propietario y, por tanto, nadie espera que alguien los ponga de manifiesto. Así se admite un nuevo concepto que es el coste/tratamiento día «ponderado», partiendo de los datos de consumo de los últimos 12 meses disponibles de la facturación de receta oficial del Sistema Nacional de Salud y que se aplicaría a presentaciones con dosificaciones especiales de bajo contenido en principio activo; presentaciones con utilidad en enfermedades graves, y presentaciones cuyos precios han sido revisados recientemente por falta de rentabilidad por la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos.
La reflexión que puede hacerse de todo este proceso es que el sistema de precios de referencia comienza a ser inmanejable y que habría que ir pensando en otras alternativas para estimular la competencia y conseguir los mismos resultados en la contención del gasto, ya que el sistema impone precios por parte de la Administración pero las bajadas no son resultado de la competencia y el libre juego del mercado.
Según el abogado Hector Jausas «el pecado original es el rígido e indiferenciado marco trazado por el Real Decreto Ley 16/2012, que se ha desarrollado a golpe de ordenador y que ahora obliga a la administración a ejercitar una sana discrecionalidad para corregir situaciones absurdas y dañinas para la industria, la distribución, la farmacia y... los pacientes».
Impacto económico
El número de presentaciones afectadas en los conjuntos que se pueden prescribir en recetas es de 11.322. De estos, 7.732 son genéricos o biosimilares y 3.590 son marcas. Por su parte, la creación de conjuntos de medicamentos hospitalarios afecta a 3.500 presentaciones (2.236 son genéricos o biosimilares y 1.479 son marcas).
El total de medicamentos afectados es de 15.037 presentaciones. (tabla I). El impacto es de 436 millones a PVP según la Administración —que no tiene en cuenta más que su propio gasto y desprecia, como viene siendo habitual en sus cálculos, el mercado libre—, por lo que hay que pensar que las farmacias experimentarán una caída en sus ventas en torno a los 513 millones de euros o 24.400 euros anuales menos en la media de cada una.
Todo el sector ha pedido reiteradamente, en las alegaciones formuladas al proyecto, que se establezca un umbral mínimo. No se ha conseguido, aunque se sabe que no hubiera afectado al impacto más allá de un 0,5% o 17 millones de euros a PVL (26 millones a PVP), según ha calculado la consultora IMS partiendo del nivel de ventas del mes de enero de 20132.
Otra de las conclusiones a las que llega un estudio realizado sobre el impacto es que supone una reducción del 15% de los precios de los medicamentos sin patente.
Para minimizar el impacto, la industria dispone ahora de una herramienta que, si fuéramos capaces de saberla manejar, sería buena para todo el sector, aunque de momento solo nos ha dado disgustos: me refiero a los llamados «precios notificados» que se establecieron el RDL 16/2012 y que ya se están aplicando a los medicamentos desfinanciados el pasado verano. Por ahora y como veremos a continuación, solo producen pérdidas en las farmacias. (tabla II).
No hay más que contar el número de formatos afectados y los nuevos conjuntos que entran en vigor para ver el desastre al que está llevando la aprobación de genéricos.
Hay empresas que, una vez conseguida la aprobación y fijado el precio de un genérico, lo abandonan porque saben que a ese precio no podrán comercializarlo
Precios notificados
El Observatorio del Medicamento publicado por FEFE en el mes de abril, con datos de febrero de 2013, demuestra que, en los medicamentos que fueron desfinanciados el mes de julio de 2012 y que han notificado precios superiores, producen pérdidas en las dispensaciones que realizan las farmacias al sistema público.
La tabla elaborada por FEFE demuestra que hay 19 formatos que las farmacias dispensan con pérdidas sobre el precio de adquisición, cuando reciben recetas del Sistema Nacional de Salud, para las indicaciones que continúan financiadas, ya sea a PVL o PVF. Lo que les hace incurrir en la prohibición general de venta a pérdida. Poniendo en relación la diferencia entre el precio notificado y el financiado con el margen legal del precio notificado, se observa que en todos los casos se produce una pérdida del margen legal de la farmacia que es el 27,9% del PVP, aunque solo hay pérdidas reales sobre el precio de adquisición en los 19 formatos indicados.
A nuestro entender, la extensión del sistema de precios notificados al resto de los medicamentos financiados podría ser interesante si se alcanza alguna solución para que no produzca pérdidas. En caso contrario, puede acarrear fuertes pérdidas de margen a las farmacias.
Ante esta situación, las empresariales farmacéuticas han solicitado al Ministerio de Sanidad que no autorice ningún nuevo precio notificado hasta que no se habilite un mecanismo de compensación para los medicamentos dispensados con cargo al Sistema Nacional de Salud, indicando que el mecanismo debería ser al revés del que se está proponiendo. Es decir, en lugar de establecer la compensación desde la industria, sería más racional que los laboratorios facturasen siempre al precio financiado (ya que más del 80% son dispensados a la Seguridad Social) y las farmacias, «a posteriori», compensasen a los fabricantes por los productos que no hayan sido dispensados a Sistema Público.
Aunque parece existir un acuerdo para que la industria compense a la farmacia por las pérdidas producidas desde enero mediante un fondo de compensación similar al utilizado para los descuentos del 4% el 7,5% y 15% de los RDL 4/10 y RDL 9/11, la farmacia no podrá recuperar la parte correspondiente al diferencial de los almacenes de distribución y aquí es donde radica el principal problema de la compensación desde la industria. En este sentido, la distribución mayorista ya ha señalado la «dificultad» de saber qué medicamentos de los distribuidos a las farmacias han sido dispensados mediante recetas públicas o privadas. Es decir, si no aparece una solución, las farmacias perderían la diferencia entre el precio más caro y el financiado, correspondiente a la distribución3.
Por otra parte hay que considerar que el establecimiento de «precios dobles» para cada medicamento podría tener connotaciones legales negativas desde el punto de vista de las reglas de competencia y, desde luego, es una nueva barrera a la exportación de medicamentos realizada por mayoristas y exportadores, ya que se encontrarían siempre a un precio más caro que en cualquier mercado. Esta barrera a la exportación de medicamentos también tiene consecuencias negativas para las oficinas de farmacia no porque ellas puedan exportar, que no pueden legalmente, sino porque la distribución farmacéutica no puede mejorar su margen por esta vía.
¿Cómo puede sobrevivir la farmacia ante estos cambios?
Comienza a ser un clamor general que la mayor parte de las recetas dispensadas tienen un precio tan bajo que no compensa el esfuerzo realizado y el coste de la mano de obra que necesita su dispensación o la gestión de su cobro.
Ordenes de Precios de Referencia como la que estamos analizando llevan al mercado a unos beneficios tan modestos que muchos farmacéuticos se plantean otras estrategias fuera del sistema público para sobrevivir. Entre esas estrategias está la comercialización de productos y servicios remunerados y de claro valor añadido.
Como elemento favorable se está observando que, desde la implantación del copago, el mercado sin reembolso crece desde el pasado mes de octubre y supone más de un tercio del mercado total, como podemos apreciar en el gráfico I. Esto es importante porque significa que los ciudadanos también comienzan a plantearse otras estrategias para mantener o mejorar su salud y aquí entra lo que viene llamándose «cartera de servicios» remunerados, por supuesto, ya que la hora de los servicios gratuitos pasó hace mucho tiempo si es que hubo alguna vez tiempo para ella.
Gráfico I. Evolución del mercado total en unidades
Con la política de precios de referencia, medidas de gestión de las Administraciones dirigidas exclusivamente al ahorro; impagos; devolución de recetas; reducción de márgenes; deducciones impuestas por Decreto Ley y otras lindezas, ha llegado la hora de abandonar el interés por las recetas del Sistema Nacional de Salud y la atención a los pacientes asegurados la haremos de la forma más profesional posible, pero solo en tanto que son potenciales consumidores de productos y servicios bien remunerados.
La farmacia como establecimiento que todo lo da gratis, o a muy bajo precio, tiene que desaparecer. También debemos borrar la visión hipócrita de la actuación profesional que tanto se escucha en reuniones y congresos cuando la mayor parte de los participantes solo busca sobrevivir a la crisis y mantener su patrimonio.
La última Orden de Precios de Referencia va a tener consecuencias por más que los funcionarios del Ministerio digan que no va a pasar nada. Entre esas consecuencias hay una fundamental que nunca se tiene en cuenta, y que consiste, en que si se resta rentabilidad a los medicamentos eficaces y de seguridad demostrada, vendrán otros más modernos para sustituirlos, a menudo con problemas, pero siempre a un precio insoportable para el SNS.
Notas y bibliografía
1 Bautista, FJ, Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud de Andalucía
2 Almarza, Concha. Jornada de Fuinsa sobre la Orden de Precios de Referencia
3 Otra de las dificultades añadidas es que la diferencia no es una cantidad uniforme entre el llamado precio sistema que es el que paga el Sistema Nacional de Salud y el precio notificado por lo que en cada medicamento sería un porcentaje diferente.