Revisión
En el presente artículo se revisan las principales pautas a tener en cuenta cuando se trata de manipular las diferentes formas farmacéuticas, haciendo especial hincapié en las características de uso de las denominadas de «liberación modificada».
La población, en general, y a veces incluso los propios profesionales sanitarios no son conscientes de los problemas y riesgos que se derivan de una incorrecta manipulación de las diferentes especialidades farmacéuticas. Una función específica del farmacéutico es asesorar a prescriptores y pacientes acerca del modo de empleo de los medicamentos.
Condiciones de uso
Las especialidades farmacéuticas comercializadas en nuestro país están sujetas a una serie de requisitos legales y de calidad que aseguran su eficacia en las condiciones de uso aprobadas. Esto incluye las indicaciones y el modo de utilización (vía de administración, posología, etc.) que se recogen en la ficha técnica de cada especialidad. El laboratorio fabricante es responsable de que la especialidad cumpla los requisitos de registro y tiene la obligación de observar sus condiciones de autorización. De hecho, la Ley del Medicamento tipifica como infracción grave la modificación por parte del titular de la autorización de cualquiera de las condiciones a partir de las cuales las cuales se otorgó dicha autorización.
Mención aparte merece el denominado uso compasivo, entendido éste como la utilización en pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico, de especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico, bajo su exclusiva responsabilidad, lo considere indispensable.
Por otra parte, es demasiado frecuente y no está siempre justificado, el uso de especialidades por vías de administración diferentes a las que figuran en la ficha técnica, e incluso la alteración de la integridad de las formas farmacéuticas. En la práctica, pulverizar comprimidos, partir grageas o abrir las cápsulas para administrar directamente su contenido son actividades recomendadas a veces por el médico, ya sea por la dificultad del paciente para tragar, para ajustar la dosis, para administrar por sonda o incluso por razones económicas. Como se ha comentado, los pacientes y los médicos no siempre son conscientes de los riesgos que entrañan estas prácticas.
Los pacientes deben saber que las formas farmacéuticas son el resultado de una tecnología muy sofisticada que ha sido desarrollada específicamente para asegurar la biodisponibilidad requerida. Si se modifican las condiciones aprobadas, las especialidades pueden no mantener su eficacia, resultando incluso peligrosas (sobredosis por destrucción de un sistema retard, administración parenteral de ampollas bebibles). Por ello resulta fundamental respetar las instrucciones del prospecto, no modificándolas sin consultar previamente con el farmacéutico o el médico.
Es responsabilidad del farmacéutico, cuando dispensa un medicamento, ofrecer información sobre su correcta utilización, aspecto clave de su labor de educador sanitario.
Los pacientes deben saber que las formas farmacéuticas son el resultado de una tecnología muy sofisticada que ha sido desarrollada específicamente para asegurar la biodisponibilidad requerida
Formas farmacéuticas de liberación modificada
El calificativo «de liberación modificada» se añade a las especialidades farmacéuticas que se han diseñado de tal forma que se ha modificado el lugar o la velocidad a la que es liberado el principio activo. Habitualmente se utiliza la expresión «formas retard» para englobar diferentes sistemas de liberación, aunque estrictamente estas formas solamente corresponden a las de liberación retardada.
Las ventajas teóricas de las formas de liberación modificada incluyen:
Reducción de la frecuencia de administración para mejorar el cumplimiento terapéutico. Las formas de liberación modificada permiten que los medicamentos con una duración de acción corta puedan ser administrados con menor frecuencia, algo especialmente importante en el caso de pautas de 3 o más tomas diarias.
Reducción de las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas, ya que la reducción de picos plasmáticos elevados puede minimizar los efectos adversos, especialmente en medicamentos de absorción rápida. También contribuyen a evitar las concentraciones plasmáticas subterapéuticas al final del intervalo posológico, con la consiguiente pérdida de eficacia.
Control del sitio de liberación del fármaco en el tracto gastrointestinal; éste es el caso de los fármacos con cubierta entérica, que liberan el fármaco directamente en el intestino delgado. De esta forma se protege el fármaco de la degradación por el ácido del estómago y también se protege teóricamente el estómago de una posible acción gastrolesiva del medicamento.
La manipulación inadecuada de las formas farmacéuticas de liberación modificada puede ocasionar la liberación inmediata de cantidades tóxicas del medicamento o incrementar la probabilidad de aparición de efectos adversos asociados a la fluctuación de las concentraciones plasmáticas.
En general, estos preparados deben tragarse enteros y no pueden masticarse, partirse o triturarse. Excepcionalmente, algunos comprimidos de liberación modificada están ranurados y se pueden fraccionar y algunas cápsulas de este tipo contienen microgránulos (por ejemplo, Skenan) que permiten su administración directa por sonda o mezclados con alimentos si se mantiene su integridad. No hay reglas generales y en cada caso hay que confirmar con el fabricante la posibilidad de que su medicamento pueda manipularse de forma segura.
Bajo la denominación «liberación modificada» se agrupan diferentes sistemas, que se describen a continuación.
Sistemas de liberación retardada
En estos sistemas el principio activo se libera de forma masiva pero no inmediata, sino al cabo de un tiempo preestablecido (control del período de latencia).
Un ejemplo de estas formulaciones son las formas con cubierta entérica o sensible al pH, que permiten la liberación en un lugar concreto del intestino delgado a cuyo pH es sensible la cubierta: comprimidos de Voltaren, Orudis, etc.
Sistemas de liberación controlada
En estos sistemas el principio activo se libera gradualmente en el tiempo a una velocidad limitada por el sistema de liberación, alargándose el efecto terapéutico. Estas formas incluyen:
Formas de liberación sostenida
Las formas de liberación sostenida incorporan sistemas que consiguen que el fármaco se libere a una velocidad constante, disminuyendo la fluctuación de las concentraciones plasmáticas del medicamento.
Un ejemplo de este tipo de formulación son las bombas osmóticas, que pueden definirse como formas farmacéuticas de liberación controlada con unas características de diseño y funcionamiento especiales. Se trata de sistemas osmóticos constituidos por un comprimido único (comprimido osmótico monocompartimental) o bicapa (comprimido osmótico bicompartimental), rodeado por una membrana semipermeable, con el que se consigue la liberación del principio activo por presión osmótica o por empuje (debido al hinchamiento de excipientes osmóticamente activos), a través de un pequeño orificio realizado en la membrana con tecnología láser. Se logra así una cinética de liberación de orden cero durante 24-48 h. Los sistemas OROS, como el de Adalat OROS, se incluyen en este apartado.
Formas de liberación prolongada
En las formas de liberación prolongada el principio activo se libera inicialmente en proporción suficiente para producir su efecto, y después, de manera lenta, no necesariamente constante, manteniendo la concentración eficaz durante más tiempo. Como ejemplo de estas formulaciones cabe citar:
Matrices inertes lipídicas o hidrófilas, consistentes en una matriz polimérica en la que está embebido el fármaco. Su difusión está determinada por las características fisicoquímicas del principio activo y de la matriz. El MST Continus obedece a este tipo de formulación.
Microcápsulas, microgránulos o microesferas, consistentes en la aplicación de una fina cubierta de gelatina u otros materiales de naturaleza polimérica sobre pequeñas partículas que contienen uno o varios principios activos. La permeabilidad de la cubierta condiciona la velocidad de liberación. Las microcápsulas, microgránulos o microesferas pueden comprimirse (Beloken Retard) o introducirse en una cápsula (Skenan).
Formas obtenidas por modificación farmacéutica, en las cuales la velocidad de liberación del principio activo se reduce, ya sea aumentando el tamaño de partícula o modificando la cristalización y generando cristales insolubles (Adalat Retard).
Sistemas de liberación acelerada
En los sistemas de liberación acelerada, el fármaco se disuelve instantáneamente en la cavidad bucal sin necesidad de administrar agua u otros líquidos. Estas formulaciones incluyen:
Comprimidos efervescentes en contacto con la saliva como Efferalgan Odis.
Tabletas liofilizadas o liotabs, que son matrices de transporte formadas por una serie de excipientes inertes que forman la trama de sostén en la que está disperso el principio activo. En contacto con cualquier solución acuosa este soporte se disuelve instantáneamente, liberando el principio activo que contiene. Ejemplos de estas presentaciones son Feldene Flas, Zyprexa Velotab, y Rexer Flas.
En principio y mientras no se demuestre lo contrario, ninguna especialidad se puede utilizar de manera diferente a como ha sido autorizada y según figura en su ficha técnica o prospecto
Cambios de vía de administración
Las especialidades comercializadas tienen formas farmacéuticas adecuadas a la vía de administración aprobada. Algunas veces, una misma forma puede administrarse de manera segura y eficaz por distintas vías: colirios que permiten también el uso ótico, ampollas inyectables que se pueden administrar por vía oral (Konakion, Nolotil), cápsulas orales por vía vaginal (Utrogestan, Progeffik). El uso de comprimidos de MST Continus por vía rectal o la administración rectal de Valium inyectable están también suficientemente documentados.
Sin embargo, el empleo de vías de administración alternativas sólo debe hacerse si figura como admitido en la ficha técnica o prospecto de la especialidad; en cualquier otro caso, hay que consultar al fabricante. Además, hay que excluir la posibilidad de que se trate de un error de interpretación del paciente o de prescripción.
Recomendaciones desde la farmacia
En general, a la hora de manipular especialidades farmacéuticas se aconseja tener presentes las siguientes recomendaciones:
* En principio y mientras no se demuestre lo contrario, ninguna especialidad se puede utilizar de manera diferente a como ha sido autorizada y según figura en su ficha técnica o prospecto.
* Es conveniente respetar siempre la vía de administración de las distintas especialidades.
* Los comprimidos sublinguales no deben tragarse, partirse o triturarse. Debe mantenerse su integridad y hay que colocarlos debajo de la lengua.
* Las cápsulas de gelatina blanda suelen tener un contenido líquido. No deben romperse, sino tragarse enteras.
* Los parches transdérmicos, en general, no deben cortarse. Algunos son de matriz homogénea y totalmente adhesivos; en algunos casos podrían cortarse, pero para saberlo hay que consultar con el fabricante.
* Si una forma oral está ranurada, se supone que se puede fraccionar, pero esto no significa necesariamente que se pueda triturar o masticar. Este extremo hay que confirmarlo en cada caso.
* Las formas sólidas orales de liberación modificada o con cubierta no se pueden masticar, fraccionar o pulverizar, a menos que se diga expresamente en el prospecto o ficha. Si no es así, para hacerlo con garantía hay que consultar previamente al fabricante.
* Las grageas son formas orales para tragar enteras. Si se pretende triturarlas o masticarlas hay que confirmar con el fabricante que ello no altera significativamente la biodisponibilidad del preparado. No es recomendable partirlas, porque además de ser difícil, los trozos resultantes pueden tener bordes de fractura muy agudos debidos a la capa exterior de grageado y podrían producir lesiones al tragar.
* El tamaño (y a veces la forma) de un comprimido limita sus posibilidades de fraccionamiento, detalle que debe ser tenido en cuenta.
* Aunque la forma oral sea fraccionable, hay que considerar si el paciente será capaz de hacerlo de manera adecuada. Para partir o pulverizar cómodamente comprimidos pueden ser útiles los dispositivos disponibles en el mercado.
Es demasiado frecuente y no está siempre justificado el uso de especialidades por vías de administración diferentes de las que figuran en la ficha técnica, o bien la alteración de la integridad de las formas farmacéuticas
Bibliografía general
Anónimo. Formas farmacéuticas de liberación modificada y estereoisómeros. Boletín Información Terapéutica de Navarra. 2005;1:1-9.
Catalán E, Padilla F, Hervás F, Pérez MA, Ruiz F. Fármacos orales que no deben ser triturados. Enfermería Intensiva. 2001;3:146-50.
González S, Herrería M, Gutiérrez I. Estereoisómeros y nuevas formas farmacéuticas orales. Boletín de Uso Racional del Medicamento de Cantabria. 2006;2:1-9.
Jiménez MH, et al. Fraccionamiento de formas orales sólidas: una guía práctica. El Farmacéutico Hospitales. 2004;158:12-26.
Lastres JL. Nuevos sistemas orales de liberación modificada. Schironia. 2002;1:63-71.
Mozaz T. Administración de especialidades. BIFAR. 2005;83:22-7.