LAXANTES
Se analiza a continuación el mercado de medicamentos indicados en el tratamiento sintomático del estreñimiento, un trastorno gastrointestinal que origina cada vez más consultas en farmacia comunitaria. Los datos se han desglosado en función del mecanismo de acción de los distintos fármacos disponibles.
Se habla de estreñimiento cuando existe una retención de las materias fecales. Esta reducción en la frecuencia de evacuación provoca un endurecimiento de las heces con las consiguientes molestias.
El estreñimiento funcional, crónico, es un trastorno que se produce con gran frecuencia en el mundo desarrollado, siendo infrecuente en las culturas más primitivas.
A menudo el problema podría solucionarse simplemente con ligeros cambios en los hábitos alimentarios y de vida, no haciendo falta recurrir a la terapia farmacológica.
EL ESTREÑIMIENTO
Se puede hablar de estreñimiento cuando la persona tiene evacuaciones poco frecuentes y molestas. La velocidad de vaciamiento del tracto gastrointestinal depende, en parte, de la cantidad de materia indigerible contenida en la dieta. Cuanto mayor es esta, más rápidamente llega al recto la materia fecal. El tiempo total medio requerido para el vaciamiento completo del tubo digestivo suele ser de 5 o 6 días.
Durante el recorrido que efectúa el material digestivo se efectúa un intercambio constante de electrolitos y de agua. Retrasos en la defecación comportan una absorción mayor de agua y por tanto, un endurecimiento de las heces.
El estreñimiento suele ir acompañado de una serie de manifestaciones digestivas entre las que figuran falta de apetito, flatulencia, sensación de peso en el vientre, cansancio, etc.
El estreñimiento agudo se inicia de forma repentina y la persona se da cuenta claramente de ello. El crónico, en cambio, tiene un comienzo insidioso y puede persistir durante meses o años.
Causas y factores predisponentes
Existen algunas patologías del propio tubo digestivo (debilidad de la musculatura, inflamaciones, estrechamiento de la luz intestinal, tumores, etc.) que son causa de estreñimiento y que siempre deben ser descartadas en estreñimientos crónicos.
De todos modos, las causas que favorecen la aparición del estreñimiento en la mayoría de las personas suelen estar más ligadas a hábitos y conductas inadecuados.
La dieta desempeña un papel clave, ya que a menudo el estreñimiento puede ser controlado con una alimentación equilibrada y rica en fibra.
La vida excesivamente sedentaria también lo favorece; la práctica diaria de cualquier deporte o incluso un simple paseo acaban solucionando muchos casos.
Cabe recordar, asimismo, que existen muchos fármacos, como el hidróxido de aluminio, las sales de hierro, los opiáceos, algunos tranquilizantes, etc. que pueden causar estreñimiento como efecto secundario.
Es importante recurrir a los laxantes sólo cuando es realmente necesario, seleccionar el tipo más idóneo y sobre todo, evitar el abuso de estos medicamentos. El uso continuado de laxantes, sobre todo estimulantes, favorece la atonía del colon, que sólo responde al estímulo químico del fármaco en cuestión (y a largo plazo, lo hace cada vez menos).
LAXANTES
Los laxantes se clasifican tradicionalmente en diferentes grupos según su mecanismo de acción:
Emolientes. Suelen utilizarse agentes surfactantes aniónicos con propiedades detergentes. Estos detergentes disminuyen la tensión superficial de las heces, lo que favorece la mezcla del agua intestinal con los lípidos del bolo intestinal, dando lugar a emulsiones aceite/agua que aumentan y ablandan la masa fecal y por tanto, facilitan su expulsión. Tienen un efecto laxante suave y acción lenta (entre 24 y 48 horas).
Estimulantes. La acción laxante se produce por estímulo directo sobre las paredes del intestino grueso, sobre todo en el colon.
Son muy eficaces, pero debe evitarse el abuso puesto que producen hábito. A dosis no adecuadas puede haber alteración del transporte electrolítico y dolor abdominal. Generalmente provocan una evacuación semisólida en el plazo de 6 a 8 horas.
Incrementadores del bolo intestinal. Son los más aconsejables en los casos de estreñimiento simple. Los principios activos se hinchan por absorción de agua, formándose un mucílago que confiere a las heces el volumen necesario para provocar una distensión del intestino y estimular el peristaltismo. Necesitan un mínimo de 12 horas para producir su efecto, aunque a veces puede retrasarse hasta 3 días.
Enemas. Actúan directamente sobre el colon. Provocan distensión intestinal por aumento del volumen de líquido en la luz intestinal e hidratación parcial de la masa fecal con su consiguiente reblandecimiento.
Supositorios de glicerina. La presencia de un cuerpo extraño en el recto provoca en sus terminaciones nerviosas el estímulo del reflejo de la defecación. Cuando se funde el supositorio, la glicerina actúa por un lado como lubrificante y por otro, complementa la acción con un ligero efecto irritante que estimula la motilidad del recto.
Preparados salinos orales. Se utilizan sales sódicas y magnésicas de aniones polivalentes que son administradas por vía oral y que ocasionan un incremento de la presión osmótica del contenido intestinal. Para restablecer el equilibrio osmótico pasa agua desde el plasma sanguíneo a la luz intestinal, lo que provoca un considerable aumento del volumen. La distensión abdominal que se produce estimulará la actividad del músculo liso del intestino. De acción muy rápida, en menos de 3 horas se produce una evacuación completa.
Son unos preparados muy indicados en aquellos casos en los que es necesaria una evacuación rápida del intestino, por ejemplo, antes de procedimientos quirúrgicos o radiológicos y también en casos de intoxicación.
Otros laxantes. Además de los laxantes que pertenecen a los grupos anteriormente citados, existen otros que cuentan con un mecanismo de acción algo más complejo: la lactulosa y el lactitol, disacáridos que son metabolizados por la flora del colon a ácido acético y láctico entre otros, que sólo se absorben parcialmente. Por un lado, esta acidificación del contenido del colon estimula el peristaltismo intestinal y, por otro, como consecuencia del aumento de la osmolaridad se produce también una retención de agua en las heces, lo que favorece que éstas tengan la consistencia adecuada para una fácil evacuación. Son, por tanto, fundamentalmente laxantes osmóticos (por una vía indirecta), con una suave acción estimulante.
Como su efecto se produce por metabolización bacteriana en el colon, necesita un par de días para iniciar su efecto desde la primera toma.
MERCADO DE LAXANTES
El segmento de los laxantes es uno de los más grandes (especialmente en lo que hace referencia al número de unidades vendidas) dentro del mercado de las especialidades farmacéuticas. Durante el período analizado (comprendido entre abril de 2003 y marzo de 2004) se vendieron un total de 23.495.000 unidades y los laboratorios facturaron por ellas en torno a 60,6 millones de euros a PVL (el presente estudio contempla únicamente las ventas de los laboratorios a las oficinas de farmacia a través de los distribuidores mayoristas).
Si se analizan los diferentes subgrupos en los que tradicionalmente se divide el grupo de los laxantes, cabe observar que el de mayor tamaño es el de los laxantes incrementadores del bolo intestinal. De estos se vendieron unas 5.410.000 unidades (23,0% del mercado total), por un valor que ascendió a 15,96 millones de euros (26,3%).
El subgrupo que agrupa enemas y supositorios fue el segundo, con 7.298.000 unidades (31,1%) y 13,03 millones de euros (21,5%) de facturación. Le siguen los laxantes estimulantes, que con 4.457.000 unidades vendidas (19,0%) obtuvieron unos 8,85 millones de euros (14,6%).
Finalmente, con porcentajes considerablemente menores, se encuentran los laxantes salinos, con un 5,9% (3,56 millones de euros) y los emolientes con un 0,9%.
Sin embargo, ninguno de estos subgrupos alcanza el 30,8% (en valores) que corresponde al apartado de «Otros» que, como ya se ha comentado, son en la mayoría de los casos medicamentos que incluyen en su formulación lactulosa o lactitol.
La figura 1 muestra gráficamente los porcentajes de ventas en valor.
Fig. 1. Laxantes: cuotas de mercado por subsegmentos (valores)
Laxantes incrementadores del bolo
Se trata del grupo de mayor tamaño. De este tipo de laxantes se vendieron unas 5.410.000 unidades, que supusieron 15,96 millones de euros.
De los 10 laboratorios presentes (13 productos en las farmacias), uno de ellos --Madaus-- acapara más del 91% del mercado (casi 5.000.000 unidades y 14,57 millones de euros) gracias a sus 3 productos --Plantaben, Agiolax y Cenat--, marcas que, además, ocupan las 3 primeras posiciones del ranking de productos.
Ranking de marcas
La primera de las tres marcas, Plantaben, vendió 3.960.000 unidades y facturó 10,46 millones de euros (65,5%). La segunda, Agiolax, vendió 526.000 unidades por 2,90 millones de euros (18,2%) y la tercera, Cenat, 432.000 unidades por 1,22 millones de euros (7,6%).
Con porcentajes que oscilan entre el 2,5 y el 1,3% del subsegmento se encuentran: Metamucil (Procter&Gamble) con 403.000 euros (2,5%); Plantago Ovata Davur con 376.000 euros (2,4%); Biolid (Gineladius) con 373.000 euros (2,3%) y Bekunis Laxante (Diafarm) con 208.000 euros (1,3%).
En la figura 2 aparecen las ventas de las principales marcas.
Fig. 2. Laxantes incrementadores del bolo intestinal: cuotas de mercado de las principales marcas (valores)
Enemas laxantes y supositorios
Este apartado agrupa un total de 18 marcas entre enemas y supositorios. Facturaron globalmente unos 13,03 millones de euros, resultado de las casi 7.300.000 unidades vendidas.
Ranking por marcas
La marca mas vendida fue Supositorios de Glicerina Rovi (Pfizer), con 2.705.000 unidades (37,1%) y 4,81 millones de euros (36,9%). La segunda fue Enema Casen (Casen Fleet), con 1.940.000 unidades (26,6%) y 2,57 millones de euros (19,7%).
Micralax de Pfizer, con sus 1.037.000 unidades vendidas (14,2%), facturó 2,55 millones de euros (19,6%).
Les siguen otras 3 marcas de supositorios de glicerina: Supositorios de Glicerina Vilardell (890.000 unidades y 1,77 millones de euros, 13,6%), Supositorios de Glicerina Cinfa (192.000 unidades y 330.000 euros, 2,5%) y Supositorios de Glicerina Cuve (Pérez Giménez) con 269.000 euros (2,1%).
Verolax (Farma Lepori) ocupa la séptima posición con 188.000 euros (1,4%) y en octava figura Supositorios de Glicerina Torrents con 135.000 euros (1,0%). Esta información aparece en la tabla I.
Laxantes estimulantes
Los laboratorios que compiten en este mercado son 25, y entre todos ellos comercializan un total de 33 productos. En el período analizado, se vendieron unas 4.457.000 unidades por un importe de 8,85 millones de euros. El laboratorio líder fue Boehringer Ingelheim, cuya facturación superó los 3,04 millones de euros (34,4%).
El segundo fue Almirall Prodesfarma con 1,75 millones de euros (19,8%) y el tercero, Puerto Galiano con 1,17 millones de euros (13,2%).
Les siguen Diafarm con un 8,4%; Novartis Consumer Health (5,7%), Faes (3,9%), Sociedad Farmacéutica de Alza (3,1%), Lainco (2,3%) y Sanatorium (2,2%).
Ranking por marcas
El producto mejor situado, ya que consiguió un tercio del total de las ventas del subsegmento, fue Dulco-Laxo (Boehringer Ingelheim) con 1.422.000 unidades (31,9%) y 2,94 millones de euros (33,3%). En segundo lugar figura Evacuol (Almirall Prodesfarma) con 753.000 unidades (16,9%) y 1,74 millones de euros (19,7%). La tercera posición la consiguió las Píldoras Zeninas (Puerto Galiano), con 961.000 unidades (21,6%) y 1,17 millones de euros (13,2%).
Bekunis Complex (Diafarm) fue el cuarto, con 740.000 euros (8,4%) y Pursenid de Novartis el quinto, con 508.000 euros (5,7%).
En las posiciones sexta a décima se sitúan: Pruina (Faes) con 342.000 euros (3,9%); Jarabe Manceau (S.F. Alza) con 273.000 euros (3,1%); Laxante Sanatorium (Sanatorium) con 195.000 euros (2,2%); Puntual (Lainco) con 154.000 euros (1,7%) y Laxante Bescansa Aloico (Bescansa) con 142.000 euros (1,6%).
Por último, y para completar la lista de las 12 primeras, cabe citar las marcas Contumax (Casen Fleet) con un 1,5% y Alofedina (Coll Farma) con un 1,4% (tabla II y fig. 3).
Fig. 3. Laxantes estimulantes: cuotas de mercado de las principales marcas (valores)
Laxantes salinos
Componen este subgrupo 5 productos (de 5 laboratorios distintos), cuyo total de ventas ascendió a 3,56 millones de euros (970.000 unidades).
Eupeptina de Almirall Prodesfarma fue el que más vendió, concretamente 413.000 unidades y 1,47 millones de euros de facturación (41,3%). La Solución Evacuante de Böhm ocupó el segundo lugar con 119.000 unidades y 760.000 euros (21,4%).
Les siguen Fosfosoda (Casen Fleet) con 681.000 euros (19,1%); Laxante Salud (Boots Healthcare) con 410.000 euros (11,5%), y Magnesia San Pellegrino (Seid) con 231.000 euros (6,5%).
Laxantes emolientes
Únicamente 2 productos conforman este pequeño subgrupo: Hodernal de Rottapharm, con unas ventas que rondaron los 389.000 euros (216.000 unidades) y Emuliquen Simple de Lainco, con unos 178.000 euros de facturación (107.000 unidades).
Otros laxantes
A pesar de que éste había sido históricamente un subgrupo heterogéneo de productos con diversos mecanismos de acción, hoy en día está totalmente dominado por los laxantes a base de lactulosa y lactitol, que suponen bastante más del 90% de las ventas del subsegmento.
En este caso son 16 los productos comercializados y 14 los laboratorios presentes (fig. 4). Sus ventas globales alcanzaron los 18,65 millones de euros (5.034.000 unidades).
Fig. 4. Otros laxantes: cuotas de mercado de las principales marcas (valores)
La marca líder fue, un año más, Duphalac de Solvay Pharma. Las ventas alcanzaron las 3.100.000 unidades, que supusieron 11,12 millones de euros (59,7%).
Por detrás, con un 15,8% del mercado, figura Emportal (Novartis Consumer Health) y con un 11,6%, Oponaf de Juste.
Con porcentajes todos ellos inferiores al 5% se situaron: Lactulosa Llorente (Ern) con un 3%; Belmalax (Belmac) con un 2,7%; Emuliquen Laxante (Lainco) con un 2,4%; Movicol (Norgine) con un 2,2% y Klean Prep (UCB) con un 1,7%.
LA FARMACIA ANTE EL ESTREÑIMIENTO
La petición de consejo por problemas de estreñimiento es muy frecuente en la oficina de farmacia, ya que la incidencia de este trastorno, especialmente a partir de cierta edad, es bastante elevada. Aunque no se trata, en principio, de un problema de salud grave, sí puede repercutir negativamente en la calidad de vida de quien lo padece.
Como ya se ha señalado, a menudo la situación puede ser resuelta con unos consejos dietéticos consistentes en el consumo de productos naturalmente ricos en fibra. En otros casos, puede ser necesario recurrir a la inclusión en la dieta de suplementos con fibras solubles o insolubles disponibles en la farmacia. En una primera etapa, los consejos del farmacéutico serán éstos.
Si las medidas propuestas no resultaran suficientes o fuera necesario intervenir de una forma algo más rápida, cabría recomendar algún tipo de laxante suave, para ser utilizado únicamente de forma puntual hasta la recuperación de la normalidad intestinal y nunca de manera continuada.
Esta recomendación exigirá conocer suficientemente las características del estreñimiento y las preferencias de la persona que lo padece, para seleccionar la especialidad y la presentación más adecuada.
Cuando, a pesar de todas estas actuaciones, el estreñimiento se prolongue excesivamente en el tiempo, o cuando se observe algún otro síntoma sospechoso, deberemos remitir al paciente al médico, para descartar que el origen de la alteración del ritmo evacuatorio pudiera estar en una patología orgánica. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
CGCOF. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Publicaciones del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2003.
Gómez-Álvarez, P. Dietoterapia y estreñimiento. Reeducación. Farmacia Profesional 1998;12:70-2.
Sánchez R, Rubio J. Estreñimiento. Consejo farmacéutico. Farmacia Profesional 2000;14:61-6.