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Vol. 23. Núm. 5.
Páginas 52-56 (Septiembre 2009)
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Hiperplasia benigna de próstata
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M. Tránsito López Luengoa
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Consejo farmacéutico

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Algunas drogas vegetales han demostrado a través de estudios científicos rigurosos ser eficaces y seguras en el tratamiento de este problema de salud, pero, como todos los medicamentos, también generan dudas y consultas que el farmacéutico debe estar en condiciones de atender.

El uso de fitoterapia en el tratamiento de los síntomas de la hiperplasia benigna de la próstata ha sido puesto en duda en ocasiones por no existir, para algunos extractos, análisis clínicos contrastados de eficacia y seguridad. Sin embargo, Serenoa repens y Pygeun africanum, las drogas vegetales más utilizadas en este ámbito, sí que han sido investigadas y, aunque los diferentes estudios realizados no dan resultados unánimes en cuanto a su mecanismo de acción, sí coinciden en la ventaja de su uso por su buena tolerabilidad, la ausencia de efectos adversos y su bajo coste.

La próstata es un órgano musculo-glandular del que un 30% es masa muscular, situada en la parte anterior, y el resto es glándula, localizada en la parte posterior y lateral. Se encuentra en el espacio pélvico, por debajo de la vejiga urinaria y rodea la uretra. Tiene forma de castaña y pesa aproximadamente unos 20 gramos. Alcanza la maduración en la pubertad y, durante la vida sexual activa del hombre, cumple unas funciones definidas: colabora en la formación de líquido seminal y en la contracción de la eyaculación. Pero el tamaño de esta glándula hormonodependiente aumenta con la edad, con lo que da lugar a una serie de síntomas en el tracto urinario inferior.

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Más del 50% de los individuos mayores de 60 años se ven afectados por prostatismo y a los 80 años el 100% presenta alguna evidencia microscópica de HBP. No obstante, esta alteración todavía no ha sido determinada de una manera clara y concreta. Además, al carecer de un criterio bien definido y parámetros objetivos, los estudios acerca de su prevalencia son poco fiables. De hecho, la mayoría de los conocimientos actuales disponibles proceden de series de autopsias y, en consecuencia, no está suficientemente aclarado cuál es la población de riesgo que permita calcular las tasas de prevalencia o de incidencia reales.

Etiología

Aunque no se conocen sus causas, la HBP parece estar relacionada con los cambios hormonales que se producen con el envejecimiento. Su desarrollo comienza alrededor de la cuarta década de la vida y, a partir de la quinta, se produce un aumento global y rápido del volumen debido a un incremento de las células del tejido fibromuscular y glandular.

Diversos estudios apuntan a que según pasan los años se produce una disminución de la proporción testosterona/estrógenos, o lo que es lo mismo, se reduce la concentración de la primera mientras aumenta la de los segundos. Se produce un aumento en la tasa de conversión de testosterona a dihidrotestosterona por la 5-alfa-reductasa y la acumulación de dehidrotestosterona produce la proliferación de las células prostáticas, lo que da lugar a la hipertrofia de la glándula.

Los factores de riesgo más importantes son la edad y la presencia de testículos funcionantes. Otros factores de riesgo son la raza (más frecuentes en negros americanos y menos en razas orientales) e historia familiar de HBP. Por otro lado, algunos factores dietéticos (determinados vegetales) parece que tienen una función protectora frente a la HBP por su contenido en fitoestrógenos, sustancias que ejercen un efecto antiandrogénico en la próstata.

Consejo farmacéutico

Aunque no haya síntomas, a los varones mayores de 40-50 años hay que recordarles la conveniencia de revisar rutinariamente la salud de esta glándula con el fin de detectar los estadios más precoces.

Evidentemente, cuando el individuo manifiesta una necesidad constante de orinar, grandes esfuerzos al inicio de la micción y un chorro de orina débil, se ha de recomendar la visita al médico de atención primaria.

Aparte de las pautas terapéuticas establecidas a un paciente, sugerirle algunas medidas sencillas y prácticas puede serle de gran utilidad:

- Beber líquidos durante todo el día, en pequeñas cantidades y de forma regular. Sin embargo, evitar la ingesta de una gran cantidad en poco tiempo.

- Evitar las comidas copiosas o muy condimentadas.

- Reducir el alcohol, ya que produce un efecto irritante en la próstata y empeora los síntomas. Asimismo, evitar el uso de otros estimulantes y, si es posible, de anticolinérgicos y neurolépticos.

- Orinar siempre que haya necesidad y no contenerse innecesariamente.

- Ser paciente a la hora de iniciar la micción. Presionar progresivamente los músculos abdominales, pero nunca de forma brusca o excesiva.

- Evitar el sedentarismo y, sobre todo, no permanecer sentado mucho tiempo. Un paseo diario ayuda a descongestionar la zona pélvica y, en consecuencia, a mejorar las molestias.

- Es importante prevenir el estreñimiento.

Sintomatología de la HBP

La glándula prostática aumentada puede ocupar total o parcialmente la luz de la uretra y estrechar el cuello vesical. Esta hipertrofia no suele afectar a la función sexual, pero sí que determina una dificultad mecánica del flujo urinario y, en consecuencia, produce síntomas obstructivos en el tracto urinario inferior. Por otro lado, el estímulo de los neurorreceptores alfa, de concentración elevada en el tejido prostático, provoca un incremento de la presión en el interior de la uretra y origina los síntomas funcionales.

La sintomatología de la HBP es muy variable y no siempre tiene carácter evolutivo. Asimismo, el tamaño de la próstata no siempre se correlaciona con la frecuencia e intensidad de los síntomas.

Aunque no todas las HPB son sintomáticas, cuando se presentan síntomas es fundamental diferenciar los que se deben al agrandamiento de la próstata (obstructivos), de los que están producidos por la hipertonía del cuello vesical y de la glándula (irritativos). Dentro de los primeros se encuentran la dificultad para iniciar la micción (disuria), la disminución del calibre y fuerza del chorro miccional (estrangiuria), la micción intermitente, el goteo posmiccional y la sensación de vaciado incompleto. En cuanto a los síntomas irritativos, hay que distinguir el aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), la necesidad imperiosa de orinar (incontinencia y urgencia miccional) principalmente de noche, y el dolor suprapúbico.

Cuando el crecimiento de la glándula alcanza determinado umbral y produce una obstrucción uretral completa ya estamos ante un panorama distinto. En este caso, la uretra obstruida imposibilita la micción y el enfermo ha de ser sondado como medida de urgencia. Posteriormente se valora su tratamiento quirúrgico.

Aunque no siempre es fácil diferenciar y caracterizar unos síntomas de otros (incluso muchas veces se solapan los dos tipos de manifestaciones) es muy importante hacerlo, ya que resulta fundamental para la elección del tratamiento más adecuado. Ante esta necesidad se han elaborado unos cuestionarios con sistemas de puntuaciones que no sólo permiten evaluar la intensidad de los síntomas y su repercusión en la calidad de vida del paciente en el momento en que se somete al diagnóstico, sino también la evolución de los mismos con el tratamiento. En la actualidad el sistema de puntuación más utilizado es el denominado I-PSS-L (International Prostatic Symptom Score-Quality of Life).

La fitoterapia en el abordaje de los problemas derivados de la HBP es una opción muy habitual en algunos países europeos y en Japón

Diagnóstico de HBP

Cada vez son más numerosas las consultas médicas referidas a problemas derivados del crecimiento de la próstata. De hecho, al haber más de 6.500.000 españoles mayores de 65 años, se estima que más de 1.500.000 precisan atención médica anual debido a procesos prostáticos.

En los últimos años han aparecido nuevas modalidades terapéuticas, hecho que ha determinado un cambio en el tratamiento estándar de la HBP sintomática, relegando la cirugía a un segundo término. En consecuencia, a pesar de no conocer demasiado bien la patogénesis de esta afección, es muy importante su diagnóstico para poder establecer las indicaciones terapéuticas más adecuadas.

Durante la evaluación inicial del paciente son pruebas básicas (entre otras más específicas): la valoración de la clínica y de la calidad de vida, mediante el cuestionario I-PSS-L comentado anteriormente; una correcta historia clínica del paciente, que incluya los antecedentes personales y familiares; una exploración física que incluya una palpación abdominal y un tacto rectal y un análisis de orina.

En los casos en que sea necesario, la determinación sanguínea del antígeno específico prostático (PSA) permite descartar una posible degeneración maligna. Los valores de PSA deben encontrarse dentro de unos límites en relación con la edad y el tamaño de la glándula. Si este marcador estuviera elevado, se realizarán otras pruebas complementarias para verificar el diagnóstico.

Tratamiento de la HBP

El tratamiento depende de la gravedad de la sintomatología y del grado de obstrucción. Así, los pacientes asintomáticos con próstatas aumentadas o los que presentan una sintomatología leve que no provoca complicaciones, obstrucción infravesical o suficientes manifestaciones como para alterar su calidad de vida, no requieren tratamiento, aunque sí conviene que realicen revisiones anuales. A pesar de que en estos casos lo ideal es mantener una conducta expectante, si el sujeto desea un tratamiento activo, la mejor opción sería la fitoterapia.

Por otro lado, los individuos que se encuentran en las primeras fases de la HBP o que presentan manifestaciones moderadas tienen indicado el tratamiento farmacológico, ya que en estos casos puede ser útil y beneficioso.

En cuanto a los varones con sintomatología grave y/o complicaciones secundarias a la obstrucción, como episodios de retención aguda de orina, deterioro de los parámetros de la función renal, residuo posmiccional elevado, incontinencia paradójica (por rebosamiento), formación de litiasis vesicales, infecciones urinarias frecuentes, hematurias o divertículos vesicales, son tributarios de tratamiento quirúrgico. La cirugía es la terapéutica que ofrece la mejor respuesta sintomática pero, a su vez, es la que tiene el mayor riesgo de complicaciones. A largo plazo, suele ser el tratamiento de elección en la HBP.

Tratamiento farmacológico

En la actualidad, el tratamiento farmacológico de la HBP tiene como finalidad evitar o retrasar la intervención quirúrgica. Se basa en diversos agentes farmacológicos: fitoterápicos, bloqueadores alfa y hormonoterápicos.

En este momento, dentro del grupo de fármacos bloqueadores alfa, para el tratamiento de la HBP se consideran los uroselectivos de acción prolongada: doxazosina, terazosina y tamsulosina. Estos fármacos actúan bloqueando los receptores alfa-1 en las fibras musculares del cuello vesical y del tejido prostático, lo que conduce a su relajación. Por tanto, producen un descenso de la resistencia al flujo urinario.

En cuanto a la hormonoterapia, además de finasterida, el ámbito más especializado incluye el uso de fármacos análogos de la LH-RH, antiandrógenos, estrógenos e inhibidores de la aromatasa. El empleo de finasterida se indica sólo en los pacientes con próstatas grandes (> 40 cc). Se utiliza para reducir el tamaño prostático y, en consecuencia, mejorar la sintomatología de la HBP. Sin embargo, a largo plazo (seis meses) produce efectos adversos en la función sexual, como disminución de la libido, disfunción eyaculatoria e impotencia, entre otros.

Actualmente los bloqueadores alfa son empleados en un porcentaje de la población sujeta a tratamiento médico que oscila entre el 85% (en Estados Unidos) y el 50% (en la mayor parte de los países europeos), mientras que la finasterida se utiliza en el 15-30% de los casos.

Tratamiento fitoterapéutico

La utilización de extractos de plantas es una práctica ampliamente extendida en los pacientes de HBP con síntomas leves. Se desconoce exactamente el mecanismo de acción de estas drogas vegetales, aunque se ha sugerido que actúan con diferentes mecanismos como, por ejemplo, con la interferencia en la síntesis y metabolismo de prostaglandinas (efecto antiinflamatorio), con su acción antiestrogénica y antiandrogénica, e incluso con una inhibición de los factores de crecimiento de las células prostáticas. Aunque los diferentes estudios realizados no dan resultados unánimes en cuanto a su mecanismo de acción, sí que coinciden en la ventaja de su uso por la ausencia de efectos adversos y su bajo coste.

La fitoterapia es muy utilizada sobre todo en algunos países europeos y en Japón. Los extractos vegetales más conocidos y empleados son la Serenoa repens y el Pygeun africanum .

Serenoa repens.

Pygeun africanum.

Sabal (Serenoa repens)

Serenoa repens, también conocido como Sabal serrulata y Serenoa serrulata, es un arbusto de la familia de las Aracáceas originario del sudeste de Estados Unidos. Esta palmera de troncos múltiples puede alcanzar unos tres metros de altura y es de crecimiento lento. Sus hojas palmeadas, muy divididas, están dispuestas en forma de abanico. Son rígidas, de color verde brillante y, entre ellas, nacen las inflorescencias de flores blancas. Del fruto maduro, una drupa de tonalidad azulada, se obtiene el extracto lipídico de sabal. Esta droga contiene ácidos grasos saturados (principalmente ácido laúrico, mirístico, palmítico y cáprico), ácidos grasos insaturados (ácido oleico y linoleico), alcoholes grasos y fitoesteroles (campesterol, estigmasterol y beta-sitosterol).

Durante los últimos años se han publicado diversos trabajos que confirman la indicación de los preparados de fruto de sabal en la HBP. No obstante, los principios activos y su mecanismo de acción todavía no están claros.

Acción

El extracto de sabal tiene un efecto inhibidor de la actividad de la enzima 5-alfa-reductasa. Esta enzima cataliza la hidroxilación de testosterona en 5-alfa-dihidrotestosterona (DHT). Este metabolito posee una importante actividad androgénica. Por tanto, el extracto de sabal, al inhibir la enzima que conduce a la formación de DHT, bloquea algunos de los efectos de la testosterona y, en consecuencia, inhibe la proliferación del tejido prostático. Por esta misma acción antiandrogénica, esta droga también frena la pérdida del cabello de patrón masculino, por lo que se utiliza en la formulación de preparados para el tratamiento de la alopecia varonil.

Por otro lado, los fitoesteroles como el estigmasterol y el betasitosterol presentes en el extracto, han mostrado en estudios en animales un efecto antiinflamatorio marcado en procesos agudos. Parece ser que este efecto depende en gran medida de la inhibición de la migración de neutrófilos en los tejidos inflamados.

Así pues, se atribuye el efecto positivo en la HBP del extracto de sabal a su actividad antiinflamatoria y antiandrogénica. En ensayos clínicos realizados en humanos se ha observado que esta droga es bien tolerada y proporciona una mejoría de leve a moderada en los síntomas urinarios y las medidas de flujo propias de HBP.

Cuando se realizan estudios de flujometría y ecografía prostática transrectal a pacientes con HBP antes y después de la administración de un preparado de sabal, aunque sí se observa una modificación de los parámetros funcionales, morfológicamente no hay cambios en el tamaño de la glándula. La mejoría que se produce es similar a la que produce el tratamiento con finasterida, pero con la presencia de menos efectos adversos.

Posología y efectos adversos

Actualmente el extracto de sabal se comercializa en las especialidades farmacéuticas Permixon y Sereprostat. La posología recomendada es de 160 mg cada 12 horas, preferentemente con las comidas.

Su uso es bien tolerado, aunque podría producir molestias gastrointestinales como náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea, e impotencia. Estas alteraciones son leves y poco frecuentes y, todas ellas, significativamente menores que las asociadas a finasterida. Los efectos secundarios gastrointestinales disminuyen si se administra el fármaco junto con las comidas.

Por otro lado, no parece que la administración de sabal afecte a la medición del antígeno prostático específico (PSA), marcador de cáncer de próstata.

Se desconoce la efectividad a largo plazo, seguridad y capacidad de prevenir complicaciones de la HBP, por lo que aún son necesarias más investigaciones sobre el efecto terapéutico de esta planta. Por ahora, se considera un fármaco bastante seguro y carece de contraindicaciones.

El ciruelo africano silvestre actualmente se encuentra amenazado, a consecuencia de la gran demanda de su corteza para extraer el extracto medicinal

Ciruelo africano (Pygeum africanum o Prunus africanum)

El ciruelo africano (Pygeum africanum) es un árbol de hoja perenne de la familia de las Rosáceas, originario de las regiones de África central y meridional. Desde hace miles de años su corteza ha sido utilizada con fines medicinales por los nativos de la zona. De hecho, el extracto seco se empezó a utilizar en 1969 en virtud de observaciones en las que se detectó que algunas tribus africanas utilizaban en su medicina tradicional la corteza pulverizada y mezclada en líquido para aliviar los trastornos de la vejiga y la nicturia en ancianos, síntomas asociados a la HBP. Sin embargo, los efectos de esta droga sobre los síntomas funcionales de la hipertrofia prostática no se han comenzado a investigar hasta bien entrada la década de los noventa del siglo xx.

Entre los principios activos que contiene se encuentran triterpenos, taninos, ácido ursólico, alfahidroxiursólico, ndocosanol y fitoesteroles como el beta-sitosterol.

El ciruelo africano silvestre actualmente se encuentra amenazado, a consecuencia de la gran demanda de su corteza para extraer el extracto medicinal. Por este motivo, algunas organizaciones ecológicas y medioambientales se esfuerzan por crear zonas de plantación donde puedan cultivar esta especie y controlar la explotación desmedida.

Acciones

Al igual que con el sabal, todavía no se han determinado los mecanismos de acción de esta droga. Estudios in vitro muestran que los fitoesteroles, como el betasitosterol, de los extractos lipídicos de la corteza inhiben la síntesis de pros-taglandinas en el tejido prostático, por lo que producen un efecto antiinflamatorio. Asimismo, también se ha observado que los terpenos pentacíclicos ejercen un efecto contra el edema.

La mayoría de los ensayos de laboratorio realizados desde los años setenta han mostrado una mejoría en los síntomas de la HBP al administrar el extracto de esta droga, entre los que se incluyen la disminución de la frecuencia en la necesidad de orinar durante la noche, el aumento de la cantidad de flujo de orina y la disminución del volumen residual. Sin embargo, el ciruelo africano no parece ser efectivo en la reducción del tamaño de la próstata o en la reversión del proceso de la hipertrofia prostática benigna.

Por ahora, una preparación estandarizada de Pygeum africanum es una opción útil de tratamiento de la sintomatología asociada a HBP. Sin embargo, los estudios realizados son insuficientes y poco fiables. En consecuencia, se necesitan ensayos adicionales, controlados con placebo, así como estudios que comparen la actividad, eficacia y seguridad del extracto de Pygeum africanum con controles activos con medicamentos de reconocida acción sobre los síntomas de esta patología.

Posología y efectos adversos

El extracto de Pygeum africanum es el principio activo de las especialidades farmacéuticas Acubiron, Pronitol, Bidrolar y Tunazil. La pauta terapéutica es de 50 mg cada 12 horas, una o dos horas después de las comidas. El tratamiento usual es de cuatro a seis semanas y puede repetirse a los seis meses.

La mayoría de los estudios indican una buena tolerancia. Efectos adversos leves de carácter gastrointestinal como náuseas, vómito y, en ocasiones, prurito podrían presentarse, aunque es muy poco frecuente.

Hasta el momento no se conocen contraindicaciones especiales, sin embargo, ciertas personas pueden presentar hipersensibilidad al extracto.


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