Como resultado de las insistentes campañas de promoción de la fotoprotección llevadas a cabo desde las oficinas de farmacia, son muchas las personas que recurren hoy día al consejo profesional farmacéutico a la hora de protegerse del sol. No obstante, aún queda mucho por hacer: las estadísticas revelan que la incidencia del melanoma se triplicará en 2020 y que los fotoprotectores siguen siendo incorrecta e insuficientemente utilizados por un amplio sector de la población, especialmente entre los más jóvenes.
Fotobiología y dermocosmética son dos disciplinas cuya investigación avanza rápida y coordinadamente en beneficio de la protección solar. La primera aporta cada vez más evidencias acerca de los efectos negativos de la radiación solar sobre la piel y de sus mecanismos de acción. La segunda adapta las formulaciones de los fotoprotectores a estos hallazgos, incluyendo ingredientes que permitan contrarrestar los nuevos riesgos identificados. El farmacéutico debe permanecer atento a estas evoluciones para así adecuar sus consejos a los avances de la ciencia y de la técnica.
Los efectos beneficiosos de una exposición solar moderada son sobradamente conocidos. Los efectos perjudiciales de una exposición excesiva, también. El hecho de que los efectos más nocivos del sol se manifiesten muy a largo plazo y el de vivir en una sociedad que ha sobredimensionado el significado estético y social del bronceado no facilitan que la población asuma los riesgos derivados de la radiación solar y adopte correctamente las medidas para evitarlos.
El farmacéutico tiene la difícil misión de ayudar a la población a encontrar el equilibrio entre estos extremos y, llegado el momento, elegir el tipo y el factor de protección adecuado y garantizar que sea usado correctamente. Por ello, su consejo deberá incluir una serie de recomendaciones genéricas matizadas con indicaciones específicamente dirigidas a cada persona en función de parámetros como: tipo de piel, fototipo cutáneo, condiciones en que va a producirse la exposición o necesidades dermatológicas especiales (atendiendo a la edad, enfermedades preexistentes, condiciones particulares de salud, embarazo...).
Recomendaciones generales
Disfrutar de los efectos beneficiosos del sol de forma segura conlleva implícitamente: la elección del fotoprotector adecuado, su utilización de forma correcta y la observancia de una serie de precauciones y pautas de conducta tanto durante como antes y después de la exposición
Previamente a la exposición solar
Antes de exponerse a la radiación del sol, conviene tomar las siguientes precauciones:
Retirar de la piel los restos de maquillaje, así como cualquier otro tipo de cosmético. Debe evitarse especialmente la utilización de perfumes, desodorantes, repelentes de insectos o cualquier otro preparado con base alcohólica y esencias vegetales, ya que puede dar lugar a reacciones de fotosensibilización y fomentar la aparición de manchas oscuras en la piel.
Una piel regularmente hidratada soportará mejor las agresiones derivadas de la exposición solar.
El fotoprotector debe adecuarse a la edad, las características pigmentarias y fisiológicas de la piel, la zona del cuerpo que se va a proteger, las condiciones en que va a producirse la exposición (tanto latitud como altitud de la zona geográfica donde va a tener lugar, así como la actividad que se va a realizar) y su duración. Cualquiera que sea el tipo de piel, es recomendable utilizar, como mínimo, un índice de protección (FPS) de 15.
El FPS que debe utilizarse puede ir variando durante la temporada: inicialmente será más elevado y se irá ajustando a medida que el cuerpo se vaya bronceando.
Se debe aplicar el producto 30 min antes de la exposición, sobre la piel bien seca.
Se calcula que la cantidad a aplicar es de 2 mg/cm2 (equivaldría a 6 cucharadas para todo el cuerpo) homogéneamente repartido por las zonas a proteger. La formulación de los fotoprotectores garantiza que el factor de protección solar (FPS) se obtiene extendiendo esta cantidad. Si se aplica menos producto, la protección obtenida será menor.
Hay que tener en cuenta que la utilización de un fotoprotector caducado y/o en mal estado, además de no garantizar la protección adecuada, puede provocar reacciones de intolerancia o alergia. Una vez abiertos, no deberían utilizarse la temporada siguiente. Una alternativa para agotar las cantidades sobrantes al final del verano es utilizarlos como crema hidratante.
Durante la exposición solar
En el transcurso de la fotoexposición se recomienda:
Evitar la exposición solar directa entre las 12 y las 16 h. Si es inevitable o se opta por ello, debe recomendarse la utilización de un FPS más elevado.
El agua, la arena, el césped... reflejan los rayos solares, lo que comporta que deba utilizarse protección aun cuando la persona vaya a estar a la sombra de un árbol o bajo la sombrilla.
Debe utilizarse fotoprotector incluso en los días nublados ya que las nubes no impiden el paso de las radiaciones solares.
Debe prestarse especial atención a las partes del cuerpo más sensibles (escote, cara, cuello, orejas y empeines). Lápices labiales con FPS y gafas de sol que garanticen protección 100% UV resultan imprescindibles para completar una correcta protección.
El fotoprotector debe reaplicarse durante el período que dure exposición: cada 2-3 h y siempre tras un baño, cuando la piel se haya secado (incluso si el producto está identificado como water resistant o very water resistant). En personas con tendencia a sudar la aplicación debe reiterarse con más frecuencia y se optará por formulaciones sweatproof.
No es aconsejable tumbarse o dormirse al sol y mantenerse inmóvil durante horas. Es preferible pasear o mantener una actitud activa.
La ingesta de agua, infusiones, zumos u otras bebidas no alcohólicas ayudará a compensar la pérdida de agua que se produce durante la exposición y favorecerá el funcionamiento de los mecanismos termorreguladores fisiológicos.
Debe evitarse rociar el cuerpo con agua durante la exposición: elimina el fotoprotector y las gotas de agua sobre la piel actúan como una lupa amplificadora de los efectos negativos de las radiaciones.
Tras la exposición solar
Después de tomar el sol, se aconseja:
Eliminar de la piel los restos de sal, cloro, sudor y fotoprotector mediante una ducha de agua tibia. Se recomienda la utilización posterior de preparados aftersun que incluyan agentes hidratantes, calmantes, nutritivos y regeneradores (áloe vera, tocoferol, manzanilla, aguacate), que permiten reconstituir el manto hidrolipídico y acelerar e intensificar el proceso de regeneración de la piel.
La aplicación de productos hidratantes y nutritivos específicos para cara, manos, escote y contorno de ojos ayudará a evitar el rápido deterioro de estas zonas especialmente sensibles.
La aplicación de cosméticos cool y, en especial, de los llamados «helados cosméticos», además de transmitir a la persona una sensación de bienestar, protegen, rehidratan y calman la piel castigada por el sol.
Debe vigilarse y consultarse con el dermatólogo cualquier cambio en el color, tamaño o aspecto de pecas, manchas o lunares, así como la aparición en ellos de prurito.
En los casos prácticos que se exponen a continuación se analizan las consideraciones específicas y alternativas al alcance de la farmacia para el abordaje de situaciones particulares relacionadas con la exposición solar y sus riesgos. Los consejos aportados en estos apartados serán siempre adicionales a los básicos anteriormente mencionados.
Fig. 1. Medicamentos que pueden causar fotosensibilidad
Caso 1
Adolescente con lesiones acneicas
Una adolescente con lesiones acneicas en cara y espalda acude a la farmacia en busca de un protector solar que le permita tomar el sol en la playa y realizar deportes acuáticos sin riesgo de quemarse, pero que a la vez le permita lucir una piel bronceada.
La primera consideración que debe hacerse en este caso hace referencia a la edad del paciente. La fotobiología ha puesto de manifiesto que los efectos negativos de las radiaciones ultravioleta son acumulativos y que el riesgo de acabar desarrollando un cáncer de piel en la edad adulta está estrechamente relacionado con la exposición solar a que la persona es sometida en las primeras décadas de vida.
Por otra parte, la adolescencia es una edad en que imagen, autoestima y desarrollo de la personalidad están estrechamente vinculados. Ello lleva a menudo al adolescente a ignorar los riesgos acumulativos e irreversibles de la exposición solar en favor de un bronceado intenso y rápidamente adquirido. La labor divulgativa coordinada de padres, educadores y profesionales sanitarios es la única manera de evitar que esto acabe pasando factura al púber unos años más tarde (el uso de un fotoprotector los primeros 18 años de vida puede reducir hasta un 78% el riesgo de desarrollar cáncer de piel).
La segunda consideración que cabe integrar en el consejo farmacéutico es la condición de paciente acneico. El acné es una afección dermatológica multifactorial que afecta a la unidad pilosebácea y que cursa con hiperproducción de sebo, formación de comedones y proliferación bacteriana en ellos.
Acné y sol
La mejoría que experimentan los pacientes durante el verano hizo pensar en su momento que la exposición solar era beneficiosa a corto plazo para la evolución de esta enfermedad. Estudios posteriores demostraron que determinadas longitudes de onda de la luz visible interaccionan con las porfirinas endógenas que produce Propionibacterium acnes (bacteria causante de las manifestaciones inflamatorias del acné), desencadenando una reacción fototóxica para la célula bacteriana que acaba eliminándola. Esta es la base de los tratamientos fototerapéuticos antiacneicos que, aplicados correctamente, producen una mejora significativa de los procesos acneicos inflamatorios.
No obstante, los pacientes acneicos deben evitar los baños de sol prolongados y/o en las horas de máxima insolación sin la protección adecuada, ya que además de los efectos acumulativos de las radiaciones ultravioleta, las quemaduras solares pueden provocar una exacerbación de los brotes.
Tampoco hay que olvidar que muchos de los tratamientos para el acné, tanto por vía oral como tópica, son incompatibles con la exposición al sol (fototoxicidad). Por otro lado, muchos de estos tratamientos basan su efecto en la aceleración del proceso de descamación cutáneo, por lo que la piel queda más frágil, desprotegida y sensible y, por tanto, salvo que se extreme la fotoprotección aplicada, el riesgo de quemaduras se ve exponencialmente incrementado aun finalizado el tratamiento.
Formulaciones cosméticas
Respecto a la tipología de piel, se optará en estos casos por formulaciones en forma de sprays, hidrogeles, geles hidroalcohólicos, cremigeles, aceites secos (dry-oils) o emulsiones fluidas de fase externa acuosa, no grasas, no untuosas y formuladas a base de activos no comedogénicos.
El mercado farmacéutico cuenta ya con productos para el cuidado, la higiene y la protección solar específica de la piel de este tipo de pacientes, en los que además de los filtros solares correspondientes se incluyen ingredientes como el extracto de centella asiática que activan, reparan y estimulan la renovación de las pieles agredidas y ayudan a mejorar la evolución de las lesiones acneicas.
El paciente refiere en su consulta la intención de practicar deportes acuáticos. Por ello deberá decantarse la elección del fotoprotector hacia aquellas opciones con una mayor sustantividad que se signifiquen expresamente como resistentes al agua -water resistant o very water resistant (el antiguo waterproof)- ya que este hecho garantizará una mayor permanencia sobre la piel durante la inmersión. Así, en los productos de la primera categoría se garantiza que permanece el 70% del FPS tras 40 min de inmersión; mientras que en los de la segunda, esta capacidad protectora se mantiene tras 80 min de inmersión. No obstante, y como ya se ha indicado anteriormente, esta capacidad de permanencia es limitada y no implica que pueda eludirse la reaplicación regular en el transcurso de la jornada.
Es conveniente resaltar que existen en la actualidad preparados solares que tienen un efecto protector frente a la picadura de medusas y otras especies marinas urticantes (algo a tener en cuenta por aquellos que vayan a sumergirse en aguas con una presencia significativa de este molesto invertebrado marino).
Las gafas de sol no son ni un artículo de moda ni un objeto banal, sino un elemento clave de importancia sanitaria y por ello deben ser adquiridas en farmacias y centros de óptica legalmente establecidos
Caso 2
Mujer de mediana edad de piel muy clara
Una señora pelirroja, muy pecosa y con piel muy clara nos solicita un fotoprotector adecuado para la realización de actividades deportivas al aire libre.
La primera consideración que cabe hacer en este caso es relativa al fototipo de la paciente. La coloración de la piel, los ojos, el cabello, la cantidad de pecas y la habilidad para adquirir el bronceado protector son algunos de los trazos definitorios del fototipo de la persona en cuestión.
Piel sensible
Nuestra paciente responde, sin duda, a un claro exponente del fototipo I: pelirrojos (o rubios claros), con ojos claros (azules o verdes), piel muy clara y frecuentemente con pecas. Se trata del tipo de piel más sensible, que no se llega a broncear nunca o lo hace raramente, y que se quema con frecuencia. La fotoexposición está con mucha facilidad (10 min de exposición suelen ser suficientes).
Estudios recientes han puesto de manifiesto que el riesgo de melanoma es mayor en este tipo de personas, por lo que la exposición solar directa está particularmente desaconsejada en ellos, especialmente durante las horas del mediodía solar. Si van a desarrollar actividades al aire libre, conviene que lo hagan siempre protegidos con elementos de protección física (gorra y camiseta u otras prendas de vestir confeccionadas con tejidos naturales para favorecer la transpiración), hidratándose con frecuencia (para evitar el «golpe de calor» si la actividad va a desarrollarse a pleno sol) y utilizando para las zonas descubiertas un fotoprotector con un grado de protección muy alto, esto es, con un FPS 50+). Se elegirán formulaciones sweatproof, especialmente indicadas para disponer de protección en situaciones en las que se produce una sudoración intensa (práctica deportiva al sol).
Fotoprotección oral
Una alternativa a considerar en estos casos de pacientes con pieles sensibles es la denominada fotoprotección oral. Con la administración de esta familia de complementos alimenticios (betacarotenos, provitamina A, vitamina C, tocoferol, licopeno, extractos vegetales...) se persigue: proteger la piel frente al eritema producido por la radiación UVB; contrarrestar el fotoenvejecimiento inducido por la radiación UVA (acción antirradicalar) y salvaguardar las defensas naturales de la piel ejerciendo una acción inmunofotorprotectora sobre las células de Langerhans y sobre la doble hélice de ADN.
Sin embargo, no debe olvidarse en ningún momento que la fotoprotección oral es sólo un complemento a la protección tópica y esta última es la que debe prevalecer siempre.
La piel de los labios también tiene una mayor sensibilidad en estas personas, por lo que resulta imprescindible completar la estrategia de protección con la aplicación de un stick o barra labial con el grado de protección máximo. Este elemento de fotoprotección resulta especialmente indicado en personas con presentar a padecer herpes labiales, ya que los virus latentes se reactivan con las radiaciones solares UVB, aumentando la frecuencia de aparición de las molestas calenturas.
Fotoprotección ocular
Otra parte del cuerpo especialmente sensible en las personas del fototipo I son los ojos. Protegerlos del sol resulta vital para evitar el riesgo de uveítis, queratitis, cataratas, degeneración macular y otras enfermedades oculares graves. Las gafas de sol no son ni un artículo de moda ni un objeto banal, sino un elemento clave de importancia sanitaria y por ello deben ser adquiridas en farmacias y centros de óptica legalmente establecidos, y deben ofrecer garantías de haber superado los controles de la Unión Europea. Para que ofrezcan la protección adecuada debe ser capaz de absorber todas las radiaciones nocivas (UV-A, UV-B, IR-A y el azul del visible) pero manteniendo la absorción de luz visible dentro de unos límites que no comprometan la agudeza visual.
Puesto que la exposición va a tener lugar en un entorno de actividad deportiva, deberán ser resistentes, de montura flexible pero fuerte (evitando las metálicas), que pese poco, confeccionada con materiales hipoalergénicos y que ofrezca una protección envolvente. Respecto a las lentes, se preferirán las de tipo orgánico (policarbonato o plástico óptico), ya que son más ligeras y resistentes a la rotura. Los colores más utilizados como filtros de protección en actividades al exterior son el marrón, el gris y el verde.
Caso 3
Madre de dos niños
Una mujer joven, madre de dos niños de 5 años y 6 meses respectivamente, nos pide un fotoprotector pediátrico y una loción hidratante adecuados a las actividades estivales en zona de veraneo de costa.
La piel de los más pequeños es mucho más delicada que la de los adultos, debido básicamente a la inmadurez de las funciones cutáneas normales: ni las glándulas sudoríparas ni las sebáceas actúan de forma protectora como en la edad adulta. Esto hace que tengan una limitada capacidad termorreguladora y que el manto hidrolipídico protector natural de la piel o no exista o sea muy escaso y poco resistente. Otra característica que hace más vulnerable la piel pediátrica es su menor cornificación: es más fina, tiene una gran capacidad de absorción y presenta más permeabilidad que la de los adultos; todo ello hace que sea una piel muy sensible a la deshidratación y que presente fácilmente irritaciones cutáneas e infecciones.
La simbología recientemente incorporada en el etiquetado de algunos medicamentos es muy útil para alertar sobre la necesidad de extremar las medidas fotoprotectoras durante su administración
Precauciones especiales
Un déficit funcional de los melanocitos, un sistema inmunitario inmaduro, un pH neutro (que la hace muy vulnerable a las infecciones) y una superficie corporal proporcionalmente tres veces superior a la de un adulto (debido a la gran cantidad de pliegues) son otras de las características que hacen necesario tomar una serie de precauciones muy especiales cuando se pretende exponer a un niño a las radiaciones solares.
Además de ello, los ojos infantiles también presentan una sensibilidad superior a la de los adultos: la transmisibilidad del cristalino para la luz de determinadas longitudes de onda presentes en las radiaciones solares es mayor que la del adulto y ello hace más vulnerable la retina.
Los bebés menores de 6 meses no deberían ser expuestos a la radiación solar directa. En los primeros años, la estrategia de protección debe estar basada en medidas de protección física (camiseta, gorra/visera y gafas). Para las zonas expuestas está indicada la utilización de cantidades generosas de protectores de categoría muy alta (aun cuando el bebé esté bajo la sombrilla).
Formulaciones
Las formulaciones destinadas a la población infantil incluyen preferentemente filtros físicos (más seguros, pero menos cosméticos) y evitan aquellos filtros químicos con mayores antecedentes de sensibilización (PABA, oxibenzona ...). Una alternativa que cabe tener en cuenta son los preparados que incluyen filtros organominerales, que son filtros químicos insolubles, por lo que aúnan la cosmeticidad de este grupo con la seguridad de los filtros físicos. Son capaces de actuar tanto por absorción de las radiaciones como por reflexión o, incluso, por una combinación de ambos mecanismos (dispersión o scatering).
Para los usuarios pediátricos, se buscan formas galénicas altamente hidratantes (emulsiones de fase externa oleosa) y, a fin de evitar cualquier reacción de fotosensibilización, son preferibles aquellas que están libres de aditivos o incluyan cantidades muy bajas de perfumes, conservantes y colorantes. La inclusión en las formulaciones pediátriacas de otros principios activos les confieren acciones complementarias: hidratantes (urea, lactato sódico, ácido láctico...), antiinflamatorias y descongestivas (alfabisabolol, deriviados glicirricéticos, extracto de caléndula...), humectantes (propilenglicol, glicerina...), emolientes (aceite de almendras dulces...), nutritivos y regeneradores celulares (vitamina A, vitamina F, glicina, pantenol...), etc.
Una característica de sustantividad y permanencia muy deseable en los fotoprotectores infantiles es la resistencia a la fricción (rubproof). Los productos con esta característica permiten el roce (entre partes del cuerpo, con la arena, los juguetes de playa...) sin perder sus propiedades protectoras.
Caso 4
Paciente geriátrico con picor y eritema
Paciente de edad avanzada que refiere picor y eritema en cara y brazos tras haber estado expuesto al sol.
Una de las características que presentan invariablemente las pieles seniles es un menor grado de hidratación, una menor elasticidad y una capacidad disminuida de regeneración ante cualquier agresión. Las células y funciones biológicas van degenerando (se pierde la inmunidad celular y la producción de melanina disminuye y se reparte irregularmente). Merecen especial atención en estas edades las zonas alrededor de boca y ojos, áreas en las que la aparición de arrugas se ve acentuada si al envejecimiento normal se le suma la acción nociva de las radiaciones solares.
Sol y medicamentos
Otra de las consideraciones a tener en cuenta en este grupo de población es su habitual condición de pacientes polimedicados (administración tanto ocasional como crónica de medicamentos para remitir y/o controlar las enfermedades que presentan). Son muchos los fármacos utilizados normalmente en la práctica clínica capaces de causar reacciones de fotosensibilización al interaccionar el principio activo con la radiación solar, especialmente la UVA. Antibióticos, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, antihipertensivos, ansiolíticos, hipolipemiantes, diuréticos... son ejemplos documentados de ello; sin embargo, ni la respuesta del paciente ni la reactividad de los distintos fármacos frente a la radiación solar es la misma en todos los supuestos, lo que dificulta en gran medida el control y la prevención de las reacciones adversas que puedan derivarse.
En las reacciones de fotosensibilización cabe diferenciar dos grupos en función de su mecanismo de acción, si bien las manifestaciones clínicas (edema, vasodilatación, eritema, erupciones cutáneas, prurito...) no difieren significativamente de unas a otras. Las reacciones fototóxicas son más frecuentes, dependen de la dosis y la radiación, aparecen de forma inmediata tras la exposición y se localizan en la zona expuesta, mientras que las reacciones fotoalérgicas son más raras, no dependen de la dosis y la radiación y las lesiones que causan pueden extenderse a zonas no expuestas.
La simbología recientemente incorporada en el etiquetado de algunos medicamentos es muy útil para alertar sobre la necesidad de extremar las medidas fotoprotectoras durante su administración y, por otro lado, ayuda a identificar las posibles reacciones de fotosensibilización derivadas de los distintos tratamientos.
Su prevención incluye tanto el uso de medidas físicas (gorros, viseras, camisetas...) como de fotoprotectores destinados a proteger especialmente las pieles maduras. Estas formulaciones, además de los agentes filtrantes propiamente dichos, suelen incluir ingredientes destinados a paliar las carencias de este tipo de pieles:
Sustancias hidratantes que minimizan la pérdida de agua del estrato córneo, ya fisiológicamente disminuida en pieles envejecidas.
Protectores/reparadores de la película hidrolipídica (aceites, ceras, ácidos grasos poliinsaturados, vitaminas liposolubles, escualeno, ceramidas...) que ayudan a reforzar la protección cutánea natural y mantener un nivel de hidratación adecuado.
Antioxidantes y antirradicalares que neutralizan la génesis de radicales libres de oxígeno (RLO), resultantes de la acción de la radiación ultravioleta a nivel cutáneo, dado que las pieles maduras tienen disminuida la formación de melanina, agente antirradicalar natural de la piel.
Modificadores del turnover celular, inmunoprotectores y reparadores del ADN como protectores de la inmunidad cutánea, facultando de este modo su inclusión tanto en preparados fotoprotectores como en productos aftersun como medida preventiva de procesos degenerativos de la piel.
Otro consejo que el farmacéutico puede brindar a sus pacientes de edad avanzada es que mantengan cierto nivel de exposición solar: con 10-15 min diarios basta. Si la insolación no se produce o es insuficiente, por más provitamina D que ingieran a través de la alimentación ésta no se convertirá en vitamina D. El resultado será una desmineralización ósea, con el consiguiente debilitamiento de los huesos y el riesgo de desarrollo de cánceres como el de colon, mama o próstata.
Conviene ser racionales en las recomendaciones que se transmiten a la población, especialmente en este grupo etario. Mensajes excesivamente radicales por parte de los profesionales sanitarios a personas mayores de 50 años pueden provocar lo que se conoce como tanofobia (aversión irracional a tomar el sol y uso sistemático de protección extrema), una dismorfofobia (trastorno de la percepción y valoración corporal) que en personas de edad avanzada puede resultar tanto o más perjudicial que la propia exposición en sí.
Por todo ello, resulta básico e indispensable equilibrar y adecuar a cada edad el consejo farmacéutico para que la población perciba correctamente los riesgos y los beneficios que nos proporciona el astro rey y sea capaz de racionalizar la exposición solar.