Objetivos generales
Dotar al farmacéutico de conocimientos suficientes para realizar una correcta selección de los complementos alimenticios que dispensa en su oficina de farmacia, atendiendo tanto a la legislación vigente al respecto como a la evidencia científica sobre sus indicaciones, contraindicaciones y propiedades.
Objetivos específicos
Al término de este curso, el alumno debería:
Conocer la normativa legal aplicable a la puesta en el mercado y comercialización de complementos alimenticios.
Conocer las características del etiquetado correcto de este tipo de productos.
Ser capaz de sospechar cuándo un supuesto producto alimenticio puede ser, en realidad, un producto milagro.
Apoyar con evidencia científica disponible la indicación de los complementos alimenticios analizados: minerales, ácidos grasos y vegetales de pescado, fibras y preparados para reducción de peso, vitaminas liposolubles e hidrosolubles y otros productos. Ser capaz de seleccionar los productos más adecuados para responder a las necesidades y solicitudes de los usuarios de la farmacia en este ámbito.
Conocer las contraindicaciones, los riesgos asociados al uso y pautas de administración de los complementos alimenticios analizados.
Metodología
El curso se articula en 6 temas, que se publican en los 6 números de farmacia profesional que aparecerán en 2010, también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. La inscripción es gratuita para suscriptores.
Evaluación
Para realizar los test de autoevaluación de cada tema (diez preguntas con respuesta múltiple y una sola correcta) es necesario registrarse y acceder a: www.dfarmacia.com. El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática, tras la realización del test correspondiente a cada tema. Al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas razonadas y el alumno apto podrá descargarse el diploma.
Sumario
Tema 1. Complementos alimenticios y otros alimentos en la farmacia: normativa legal y criterios de selección.
Tema 2. Minerales.
Tema 3. Ácidos grasos vegetales y de pescado.
Tema 4. Fibras y preparados para reducción de peso.
Tema 5. Vitaminas hidrosolubles y liposolubles.
Tema 6. Otros productos (jalea real, ginseng, própolis, etc.).
Más información: en www.dfarmacia.com
Tema 4
Fibras y preparados para reducción de peso
Revisados ya los minerales y los ácidos grasos vegetales y de pescado, llega el turno de las fibras y los preparados indicados en programas de control ponderal. Para ofrecer un consejo farmacéutico profesional y riguroso, es importante conocer a fondo detalles como las cantidades de referencia para su consumo, sus variadas indicaciones, contraindicaciones, modos de administración, así como las precauciones con que deben utilizarse.
Las dietas con un contenido en fibra elevado requieren un tiempo mayor de masticación, por lo que disminuyen la velocidad de deglución y esto implica una mayor salivaciónLa fibra alimenticia o fibra dietética se puede definir como la parte comestible de las plantas que resiste la digestión y absorción en el intestino delgado humano y que experimenta una fermentación parcial o total en el intestino grueso. Esta parte vegetal está formada por un conjunto de compuestos químicos de naturaleza heterogénea como son: celulosa, hemicelulosa, sustancias pécticas, almidón, inulina, compuestos no carbohidratados, gomas, mucílagos y otras sustancias como cutina, taninos, proteínas e iones calcio, potasio y magnesio.
Antiguamente no se consideraba nutriente ya que no participa directamente en procesos metabólicos básicos del organismo, pero el hecho de que desempeñe funciones metabólicas, como estimular la peristalsis intestinal y atenuar los niveles de glucosa y colesterol en sangre, han propiciado que hoy día sí se considere nutriente.
Según sus características químicas y sus efectos en el organismo, se clasifica en:
Fibra insoluble: integrada por sustancias que retienen poca agua y se hinchan poco, como son la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas abundantes en los cereales. Es poco fermentable y su principal efecto es aumentar el volumen de las heces, disminuir su consistencia y facilitar el tiempo de tránsito de los alimentos a través del tracto digestivo. Facilita las deposiciones y previene el estreñimiento.
Fibra soluble: formada por componentes que captan mucha agua y son capaces de formar geles viscosos, como las gomas y pectinas contenidas sobre todo en legumbres, verduras y frutas. Es muy fermentable por microorganismos intestinales, por lo que produce gran cantidad de gases y favorece el desarrollo de la flora bacteriana que supone un tercio del volumen fecal. Posee beneficios más amplios, ya que ayuda a equilibrar el nivel de colesterol, prevenir el cáncer de colon, modula la absorción de glucosa y regula el tránsito intestinal.
Fibras de origen animal
Existen sustancias análogas a la fibra dietética que se encuentran principalmente en alimentos de origen animal. Éstas son quitina y quitosano, que forman parte del esqueleto de los crustáceos, colágeno y condroitina.
Efectos fisiológicos de la fibra
La fibra desempeña un papel en la mayoría de los procesos que tienen lugar a lo largo del sistema digestivo, desde la masticación hasta la evacuación de las heces.
Las dietas con un contenido en fibra elevado requieren un tiempo mayor de masticación, por lo que disminuyen la velocidad de deglución y esto implica una mayor salivación, lo que a su vez repercute en la mejora de la higiene bucal.
En el estómago, las fibras solubles, como consecuencia de su viscosidad, enlentecen el vaciamiento gástrico y aumentan su distensión prolongando la sensación de saciedad.
En el intestino delgado también se produce un enlentecimiento del tránsito, lo que provoca una disminución en la absorción de glucosa, lípidos y aminoácidos que quedan unidos a la fibra por enlaces de muy diversos tipos o simplemente porque quedan atrapados en las redes que genera la propia fibra de manera natural. Asimismo, se ve reducida la absorción de los ácidos biliares que se unen a los residuos fenólicos y urónicos en la matriz de los polisacáridos y, como consecuencia, se produce una disminución de los niveles de colesterol.
Su paso por el intestino grueso hace que sea fermentada por las bacterias del colon. La fibra llega allí inalterada y es atacada por las enzimas bacterianas generando ácidos grasos de cadena corta que son absorbidos a través de la circulación portal. De entre ellos, destaca el ácido butírico por sus extensas acciones fisiológicas con efectos favorables sobre la salud. Así, contribuye a estabilizar los niveles de glucosa en sangre, actuando sobre la liberación pancreática de insulina y el control hepático de la glucogenolisis, diminuye la síntesis de colesterol hepático y reduce los niveles de colesterol LDL y triglicéridos -cuya elevación es causa de enfermedades cardiovasculares-, disminuye el pH colónico, lo cual evita la formación de pólipos e incrementa la absorción de minerales. También es capaz de aumentar la proliferación de la flora bacteriana colónica (bífidobacterias y lactobacillus), lo que estimula la salud intestinal.
Cantidad diaria de fibra recomendada
No existe unanimidad a la hora de cuantificar la ingesta óptima de fibra dietética, si bien las recomendaciones más admitidas son de 30 a 40 g por día, obtenida a través de fruta, verdura y legumbres y cereales integrales. Dos piezas de fruta, 100 g de hortalizas, 50 g de legumbres y 50 g de pan integral son suficientes para cumplir con esta recomendación. Es también muy importante beber suficiente agua u otros líquidos para evitar el riesgo de obstrucción intestinal. En la tabla I se refleja un ejemplo de recomendaciones concretas para los distintos grupos de edad.
La ingesta de grandes cantidades de fibra (más de 35 g al día) tiene efectos perjudiciales, ya que puede disminuir la absorción de ciertos nutrientes como el calcio, el cinc y el hierro. Además, puede causar flatulencia, distensión abdominal, meteorismo y dolor abdominal debido a su fermentación por las bacterias anaerobias del colon. Por ello se recomienda que cuando sea necesario aumentar el consumo de fibra, este incremento se realice de forma gradual para que el tracto gastrointestinal se vaya adaptando.
Complementos alimenticios
La divulgación de sus efectos positivos ha propiciado el desarrollo industrial de numerosos complementos alimenticios y alimentos enriquecidos en fibra. En la mayoría de las ocasiones estos productos se promocionan como reguladores del tránsito intestinal y se emplean para combatir el estreñimiento.
Las personas mayores pueden presentar un ritmo intestinal perezoso, que hace aconsejable el consumo de productos enriquecidos con fibra. Sin embargo, un adulto sano tiende a presentar estos problemas por practicar dietas desequilibradas y pobres en verduras y frutas. Para este tipo de personas, los suplementos dietéticos con fibra pueden solucionar el problema del tránsito intestinal, pero no abordan la causa, que no es otra que unos hábitos alimenticios desequilibrados con carencias nutricionales. Por tanto, se debe siempre anteponer el consumo de los alimentos ricos en fibra al uso de los complementos que se pueden encontrar en el mercado, ya que la calidad que supone la mezcla de nutrientes y la potenciación de diferentes elementos presentes en los alimentos es mucho más beneficiosa que la fibra pura de estos suplementos. En cualquier caso, es mejor suplementar la dieta con algo de fibra que mantener una dieta pobre en este nutriente sin complementarla. Por este motivo y para favorecer el uso correcto de estos complementos vamos a revisar las distintas fibras que tenemos en la farmacia y conocer en qué casos es necesario y cuando puede ser contraproducente su empleo.
Como ya hemos indicado, a pesar de que la fibra dietética presenta múltiples beneficios, los preparados comercializados disponibles se usan fundamentalmente debido a su acción laxante.
Las fibras dietéticas y sus análogos de origen animal pertenecen al grupo de los laxantes formadores de masa, que son sustancias que aumentan la masa de materia fecal, por absorción de agua y reblandecimiento de las heces. Se forma así un gel viscoso y voluminoso que promueve el peristaltismo y favorece la evacuación fecal. Las más utilizadas son:
Talos de carrageno (Chondrus crispus)
Talos de fucus (Fucus vesiculosus)
Goma guar (Cyamopsis tetragonolobus)
Semillas de ispagula (Plantago ovata)
Rizomas de konjac o glucomanano ( Amorphophalus Konjac) Semillas de lino (Linum usitatissimum L.)
Semillas de zaragotona (Plantago psyllium L.)
Además de fibra, estos preparados laxantes pueden contener otras sustancias con los mismos efectos y mecanismos de acción diferentes:
Laxantes estimulantes: aumentan la motilidad intestinal por estimulación directa de sus terminales nerviosos. También aumentan la secreción de cloruro, disminuyendo la absorción de líquidos y electrolitos. Se origina, por tanto, un aumento de agua y electrolitos en la luz colónica, lo que da lugar a un incremento de la presión intestinal que conlleva la acción laxante. Por otra parte inhiben la activación Na+/K+-ATPásica y provocan una disminución en la reabsorción de agua, Na+ y Cl-, así como un aumento de la secreción de K+ en la mucosa intestinal. Dentro de este grupo nos encontramos plantas que contienen fibra, pero las sustancias que realmente ejercen este efecto son las antraquinonas, que también forman parte de su composición: hojas, frutos y flores de sen (Cassia angustifolia), corteza de cáscara sagrada (Rhamnus purshiana), cortezas de frángula (Rhamnus frangul), raíces y rizomas de ruibarbo (Rheum officinale).
Laxantes osmóticos: son sustancias que producen atracción de agua a la luz intestinal por presión osmótica interna. Favorecen el tránsito y la eliminación de heces. Un ejemplo son las flores de hibisco (Hibiscus sabdariffa).
¿Para qué se utilizan los suplementos de fibra?
Los suplementos de fibra alimenticia se utilizan con distintos fines:
Estreñimiento
El tratamiento del estreñimiento es una de sus indicaciones principales. Es importante conocer que el tiempo de aparición del efecto varía en función del tipo de laxante, de tal forma que ante productos con efecto estimulante la acción se hará manifiesta a las 8-12 h tras su administración, mientras que en el caso de usar laxantes formadores de masa el efecto aparece a partir de las 24 h tras su toma.
Reducción de la absorción de glúcidos y lípidos
En los laxantes formadores de masa se han observado, además, efectos hipoglucemiantes e hipolipemiantes, ya que el aumento de la viscosidad del bolo y la ralentización de tránsito intestinal provocan una disminución en la absorción de glúcidos y lípidos (colesterol total y colesterol LDL) a nivel intestinal.
La mayor parte de los suplementos de fibra interaccionan con los medicamentos disminuyendo su absorción a nivel intestinal por aumento del peristaltismo
Control del peso
Por último, aunque no menos importante, cabe señalar el efecto saciante que posee la fibra alimenticia en general, debido a su capacidad de absorción de agua y consiguiente aumento de volumen. Se produce así una sensación de plenitud y saciedad en el estómago que provoca la disminución del apetito. Esta propiedad de la fibra es en la que se basa principalmente su utilización en los regímenes de control de peso.
Otras indicaciones
Además de estas indicaciones comunes a todas ellas, algunas fibras se emplean en el tratamiento de otros trastornos. Así:
Carrageno, zaragatona, ispágula y lino también se usan como antiinflamatorios en afecciones digestivas debido a que al rodearse de gran cantidad de agua y aumentar de volumen se consigue crear una capa viscosa y protectora que recubre el interior del conducto digestivo, desde el estómago hasta el intestino grueso, ofreciendo con ello una acción suavizante y antiinflamatoria sobre las mucosas que resulta altamente beneficiosa en caso de gastritis, úlcera gástrica o duodenal, calma la acidez y el dolor de estómago y mitiga los dolores cólicos y la diarrea en caso de colitis.
Goma guar se utiliza principalmente por sus efectos hipolipemiantes e hipoglucemiantes.
Carrageno también posee propiedades antitusivas.
Lino y zaragatona, por su efecto emoliente, se utilizan para el tratamiento por vía tópica de la dermatitis.
Fucus se ha utilizado tradicionalmente para el tratamiento de la diarrea, el hipotiroidismo y la arteroesclerosis.
En la tabla III se pueden ver reflejadas las distintas indicaciones de la fibra dietética y el nivel de evidencia científica de cada una de ellas.
Contraindicaciones y precauciones en el uso de suplementos de fibra
Los suplementos a base de fibra no deberían utilizarse en las siguientes condiciones patológicas, ya que su uso incorrecto podría contribuir a su empeoramiento:
Obstrucción esofágica o intestinal: se puede producir un empeoramiento del problema si la ingesta de agua no es la adecuada.
Estenosis gastrointestinal, íleo paralítico, íleo espástico, impactación fecal: la fibra puede inducir la aparición de una obstrucción intestinal si no se ingiere la cantidad adecuada de agua.
Dolor abdominal de origen desconocido: el consumo de fibra puede enmascarar un cuadro más grave.
Hipertiroidismo: en el caso del fucus, además se puede producir un empeoramiento del hipertiroidismo debido a su contenido en yodo.
Aunque todas las fibras pueden afectar a la absorción intestinal de glucosa, ispágula, goma guar y lino deben emplearse con especial precaución en diabéticos ya que presentan un mayor riesgo de causar hipoglucemia.
Cabe hacer algunas puntualizaciones, asimismo, sobre su uso en grupos de población especialmente vulnerables:
Madres lactantes. Determinados tipos de fibras no se deben utilizar durante la lactancia ya que algunos componentes pueden excretarse en la leche materna y causar efectos indeseables en el lactante. Ejemplos de ello son: el lino, cuya ingesta puede desencadenar la presencia de compuestos estrogénicos en la leche materna, aunque se ignora si lo hace en cantidades significativas como para afectar al niño; la cáscara sagrada y el sen, cuyos heterósidos antraquinónicos pueden pasar a la leche materna. El resto de las fibras deben emplearse con especial precaución porque no se dispone de datos que avalen su seguridad.
Embarazo.Plantago ovata y Plantago isphagula se clasifican en la categoría C de la FDA y su uso se considera seguro en el embarazo, a pesar de que no existen estudios en humanos ni en animales. El lino también se incluye en la categoría C, pero no se recomienda su uso durante el embarazo debido a la posibilidad de inducción de abortos espontáneos por su posible efecto estrogénico.
El fucus no se debe utilizar en el embarazo ni en la lactancia debido a su alta cantidad en sales de yodo, ya que se han observado casos de malformaciones arteriovenosas en fetos de madres que han consumido fucus durante el embarazo.
No se dispone de categoría de la FDA para carrageno, goma guar ni glucomanano, aunque con carrageno se han realizado estudios en animales que no han demostrado efectos teratógenos y con goma guar y glucomanano se han realizado incluso estudios de eficacia en mujeres embarazadas.
Niños. Las fibras no deben administrarse a niños menores de dos años y en menores de 12 años es especialmente importante realizar un diagnóstico adecuado antes de su empleo para evitar complicaciones de una enfermedad ya existente o la aparición de efectos secundarios más graves.
Ancianos. Deben utilizarse con especial precaución, ya que pueden exacerbar estados de debilidad, hipotensión e incoordinación psicomotriz. En general, se recomienda que los ancianos comiencen el tratamiento con la mitad de la dosis normal.
Interacciones con otros medicamentos
La mayor parte de los suplementos de fibra interaccionan con los medicamentos disminuyendo su absorción a nivel intestinal por aumento del peristaltismo. En algunos casos es posible solucionar este problema espaciando las tomas al menos un par de horas. En la tabla IV se citan las principales interacciones que se han descrito y las medidas que cabe adoptar para minimizar sus efectos.
¿Cómo debe administrarse?
Se recomienda tomar los suplementos de fibra una vez al día, preferiblemente por la noche antes de acostarse. Para evitar causar obstrucciones intestinales, se aconseja beber un gran vaso de agua después de la toma de estos productos, además es importante realizar una ingesta adecuada de líquidos (2 litros diarios).
En el caso de preparados que lleven además laxantes estimulantes, no se recomienda el uso prolongado durante más de 1-2 semanas, debido a que puede producir dependencia y habituación («síndrome del intestino perezoso» o «hábito del laxante») y potenciar el estreñimiento, ya que al causar una pérdida de potasio puede originar atonía intestinal. Si pasado este tiempo los síntomas no mejoran, persisten o empeoran, se debe consultar al médico.
Se debe evitar la administración de altas dosis de fucus, ya que podría causar hipertiroidismo.
¿Qué riesgos conlleva su empleo?
Las fibras pueden desencadenar reacciones adversas en individuos sensibles o en aquellos en los que se haga un uso incorrecto de estas sustancias. Principalmente son afectaciones a nivel digestivo con flatulencias, distensión abdominal, obstrucción esofágica o intestinal. El fucus a altas dosis puede causar, además, náuseas y vómitos, úlcera péptica, hemorragia digestiva, diarrea y gastralgia. Y a nivel endocrino, puede inducir o empeorar un hipertiroidismo.
La intoxicación por fucus es muy poco probable, en el caso de producirse, va acompañada de los síntomas típicos del hipertiroidismo, como son: taquicardia, hipertensión, diarrea, entre otros. No se dispone de datos suficientes acerca de sobredosificaciones con el uso de otras fibras, pero sí se han comunicado casos ligados al empleo de laxantes estimulantes. Altas dosis, en tratamientos crónicos o en individuos especialmente sensibles pueden originar alteraciones:
Digestivas: atonía intestinal, diarrea, gastralgias, espasmo abdominal, náuseas, vómitos, cólico flatulento, hemorragia digestiva.
Respiratorias: muy raramente, rinitis alérgica y asma.
Cardiovasculares: muy raramente, arritmias cardíacas o taquicardia.
Neurológicas: dependencia con el uso continuado.
Genitourinarias: muy raramente, albuminuria, hematuria, nefritis intersticial, glomerulonefritis, pielonefritis aguda.
Endocrinas: raramente se produce hipoaldosteronismo por la hiponatremia, que puede provocar edemas.
Osteomusculares: muy raramente, osteoporosis por pérdida de calcio y disminución de su absorción.
Hidroelectrolíticas: es común tras el uso continuado la aparición de hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesiemia e hiponatremia.
Carcinogénesis: la frángula y la cáscara sagrada podrían producir cáncer de colon, ya que su uso abusivo puede dañar las células epiteliales produciendo cambios en la absorción, motilidad y secreción. Dichas células pueden entrar en apoptosis.
Fe de errores
En el tercer tema de este curso, publicado en Farmacia Profesional. 2010;3:53-8, se deslizó un error referente a la autoría del texto. Los autores de dicho tema (Ácidos grasos vegetales y de pescado) no son los que constan sino los siguientes: Mar Hormaechea, Cristina Santolaria, Cristina Rodríguez, Juan uriarte y Maite Zarraga.
Bibliografía general
Anónimo. Mitos y realidades: uso de plantas medicinales en sobrepeso y obesidad. Panorama Actual del Medicamento. 2007;31:618-31.
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed. St Louis: Facts and Comparisons; 2008.
GCOF. Catálogo de Medicamentos 2009. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2009.CGCOF. Catálogo de Plantas Medicinales 2009. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2009.
CGCOF. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plantas medicinales. Disponible en: Collins TFX, Black TN, Prew JH. Long-term ratseffects of calcium carrageenan in—I. Effects on reproduction. Food and Cosmetics Toxicology. 1977;15(6).
DRUGDEX System [Internet database]. Green-wood Village (Colo): Thomson Healthcare. Updated periodically.
Francis ND. Herb Contraindications and Drug interactions. 2nd ed. Sandy (OR): Eclectic Medical Publications; 1997.
Hansten PD. Horn JR. Drug Interactions. Analysis and management. Philadelphia: Lea & Febiger; 2010. http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000011.nsf/0/BF0ED 8889267BF7FC1256B670057FB4F/$Fil e/INDICE_MONOGRAFIAS_GENERAL. htm?OpenElement
Lynch J, Metz D. Dietary Fiber Supplements: Effects in Obesity and Metabolic Syndrome and Relationship to Gastrointestinal Functions. Gastroenterology. 2010;138:65-72.
Psyllium (Plantago ovata, Plantago isphagula). Medline plus. Disponible en URL http://www. nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/patient-psyllium.html
Riikonen S, Savonius H, Gylling H, Nikkilä K, Tuomi AM, Miettinen TA. Oral guar gum, a gel-forming dietary fiber relieves pruritus in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000;79(49).
Salas-Salvadó J, Farrés X, Luque X, Narejos S, Borrell M, Basora J, et al. Effect of two doses of a mixture of soluble fibres on body weight and metabolic variables in overweight or obese patients: a randomised trial. The British Journal of Nutrition. 2008;99(6):1380-7.
Signorelli P, Croce P, Dede A. A clinical study of the use of a combination of glucomannan with lactulose in the constipation of pregnancy. Minerva Ginecol. 1996;48(12).
Sweetman SC. Martindale: The complete Drug Reference. 36.ª ed. London: Pharmaceutical Press; 2010.
Tatro DS (ed). Drug Interaction Facts. St Louis: Facts and Comparisons; 2010.
Tres JC. Interacción entre fármacos y plantas medicinales. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2006;29(2):233-52.
Williamson E, Driver S, Baxter K. Stockley's Herbal Medicines Interactions. 1st ed. London: Pharmaceutical Press; 2009.