Las medidas liberalizadoras y los cambios que se vislumbran en el horizonte de la «nueva economía» parecen querer amenazar la pervivencia de un modelo de farmacia que lleva funcionando correctamente muchos años en Europa. Partiendo de esta premisa, el autor analiza lo que puede ser el futuro inmediato del mercado europeo de farmacias.
La reciente polémica puesta en marcha por las grandes superficies, mediante una intensa campaña en los medios de comunicación, para conseguir la distribución de algunos medicamentos publicitarios es un buen motivo para valorar lo que representa el mercado de las farmacias en Europa, donde la influencia de los farmacéuticos es creciente y los modelos de los distintos países tienden a perpetuarse, sin que resulte fácil una homogeneidad como se puso de manifiesto en un trabajo anterior1.
SUSPICACIAS Y PELIGROS
Pese a lo antedicho, el crecimiento de la llamada «gestión de cuidados de salud», primero en Estados Unidos y ahora en todas partes, está cambiando mucho los conceptos en función de los cuales los cuidados de salud se proporcionan y financian. Una parte de ese cambio lleva consigo la pérdida de autoridad y autonomía de los médicos en las decisiones de prescripción, sobre las que influyen cada vez más la existencia de formularios, protocolos y la sustitución genérica o terapéutica. Todo esto hace que la importancia de los farmacéuticos en el proceso de selección de productos se encuentre en permanente crecimiento2.
Esta influencia creciente no deja de levantar suspicacias y envidias en algunos operadores económicos como son las grandes superficies, que tratan de distribuir algún tipo de medicamentos. Pero los verdaderos peligros para el mercado tradicional de las farmacias comienzan a aparecer en la «nueva economía», y no es fácil de valorar todavía hasta dónde pueden alcanzar; frente a ellos será necesario establecer estrategias específicas en el futuro. Sin embargo, la existencia de una red capilar de establecimientos próximos a los ciudadanos y un alto nivel tecnológico y de comunicaciones son bazas muy importantes para afrontar con éxito estos nuevos retos.
MODELOS Y DATOS DE LA FARMACIA EN EUROPA
La farmacia en el mundo responde, según el profesor Puerto Sarmiento, a tres tipos de modelos, y en Europa tenemos todas las representaciones posibles, es decir, las del modelo mediterráneo o latino, las del modelo centroeuropeo y las del anglosajón. En los 17 Estados mayores hay 120.000 farmacias, en las que trabajan 240.000 farmacéuticos, aunque su distribución es muy variable ya que en Dinamarca hay una farmacia por cada 17.000 habitantes mientras en Grecia hay una por cada 1.320. La distribución geográfica es también muy variada pero, en líneas generales, se adapta bien a las concentraciones de población. Suele haber una farmacia po45 cada 20-30 km2, excepto en Noruega, Finlandia y Suecia, países en los que sólo hay una farmacia por cada 500 o más km2. El caso contrario más extremo es el de Bélgica, con una farmacia cada 6 km2. El número de farmacias aumenta en todos los países europeos, excepto en Noruega, Suecia y Finlandia, donde se han producido algunos descensos, o en Reino Unido, donde los descensos son muy importantes (más de un 10% en la última década).
NORMATIVA EUROPEA
No existe una normativa europea para el funcionamiento de las farmacias y según todos los datos disponibles no es probable que pueda existir en el futuro. De lo que sí se ha preocupado Europa es de la calidad de los medicamentos tanto en la Unión Europea como en el Consejo de Europa --donde se encuentran todos los países, incluso los que no están integrados en la Unión-- que elabora la Farmacopea Europea. También se ha ocupado de la formación y libre circulación de los farmacéuticos, que se reguló en el año 1985 mediante las directivas 432 y 433 de la entonces CEE.
El establecimiento de las farmacias, su propiedad, las condiciones de dispensación, la publicidad y todos los detalles de lo que habitualmente conocemos como «ordenación farmacéutica» se deja en manos de los Estados miembros, que mantienen en general su modelo tradicional de farmacia, por lo que las divergencias que comienzan a manifestarse en las regulaciones de las comunidades autónomas en España no dejan de ser una salida de tono que inevitablemente tendrá que corregirse en el futuro.
Además, en contra de muchas opiniones interesadas, las farmacias en Europa tienen muchos elementos comunes --si se exceptúan los casos de Reino Unido y en menor medida Irlanda y Suecia-- como la propiedad en manos de farmacéuticos, la libre transmisión y el monopolio de la venta de medicamentos y productos sanitarios o los criterios para su establecimiento1. Estas coincidencias son especialmente fáciles de apreciar para los países de la llamada «farmacia latina», principalmente España, Francia, Portugal e Italia3.
Ante una previsible ampliación de la Unión Europea comienza a ser interesante incorporar algunos datos del número de farmacias de la Europa del Este, que aparecen en la tabla I. En esos países es previsible la aceptación del modelo tradicional que tuvieran antes de caer en la órbita de la antigua Unión Soviética y convertirse en economías planificadas y del que acaban de salir hace menos de una década.
EL MERCADO DE LAS FARMACIAS
Si se exceptúan las exportaciones --muy importantes en algunos países como Alemania, Suiza, Reino Unido y en menor medida Francia-- y las ventas hospitalarias --que alcanzan una media del 10 al 15% del consumo, se puede afirmar que la mayor parte de la producción de la industria farmacéutica europea se distribuye a través de unos 600 mayoristas y la totalidad de las farmacias, que como se ha visto son unas 120.000.
Esta regla general tiene algunas excepciones, que son las que se usan constantemente para forzar la salida de algunos productos de la farmacia. Estas excepciones son de dos tipos: médicos que dispensan medicamentos, situación que se da con cierta intensidad en Austria, Suiza y Reino Unido, o la existencia de drugstores no siempre autorizados a vender medicamentos pero que centran su mercado en productos de parafarmacia, productos sanitarios y plantas medicinales.
La dispensación por los médicos en los países indicados es un fenómeno tradicional que tiene que ver con la dificultad en el transporte de otros tiempos y con la existencia de un bajo número de farmacias (abundan establecimientos muy parecidos a nuestros botiquines, que en algunos casos han sido gestionados por el médico). No obstante, a menudo los medicamentos deben ser adquiridos previamente por el médico en una farmacia establecida, hecho que ocurre también con los veterinarios en bastantes países europeos.
En cuanto a los drugstores el fenómeno es especialmente intenso en los países anglosajones pero hay otros países que no cuentan con autorización para vender medicamentos o la venta de estos productos está muy restringida, como se refleja en las tablas II y III.
Por tanto, las farmacias en Europa, exceptuando los casos mencionados anteriormente y el consumo de los hospitales, distribuyen la totalidad de los medicamentos de prescripción, los medicamentos OTC (que no todos deben considerarse publicitarios), las especialidades publicitarias, los productos sanitarios, la mayor parte de los productos dietéticos y de régimen, los medicamentos homeopáticos y de fitoterapia, las vacunas de preparación individualizada, la cosmética especializada y algunos productos y aparatos relacionados. Además en muchos países están autorizadas a realizar análisis o a gestionar otras parcelas como la óptica o la ortopedia. Como excepciones cabe citar solamente las farmacias belgas, que tan sólo pueden vender medicamentos, y las italianas, en las que los farmacéuticos no están autorizados a realizar análisis clínicos.
El mercado de las farmacias europeas es con bastante aproximación un 40% superior al mercado interior de la industria farmacéutica, dado que sus precios son superiores y además tienen una gama más amplia de productos. Este mercado se estima para el año 2000 en unos 120.000 millones de euros (18,6 billones de pesetas) y una media por farmacia de 166 millones de pesetas. Esta media está muy alejada de las ventas medias por farmacia en España, Grecia y Bélgica, donde los habitantes por farmacia son muy pocos.
En contra de algunas opiniones interesadas, las farmacias en Europa tienen muchos elementos comunes
LA EUROPA DE LOS MEDICAMENTOS
Hasta hace poco Europa ha ostentado la primacía mundial en la producción de medicamentos y en su conjunto es posible que todavía se encuentre en esta posición en cuanto al número de unidades consumidas, pero las limitaciones de precios, las estrictas y no siempre ágiles normas para la introducción de nuevos productos y las dificultades para conseguir un verdadero mercado interior de medicamentos están dando lugar a una visión pesimista sobre el futuro de esta supremacía. La figura 1 es indicativa de la situación actual del mercado mundial de medicamentos, en el que no hay que olvidar que casi 4.500 millones de personas sólo disponen del 18 por ciento de los medicamentos. Este hecho puede afectar a la seguridad de todos, como lo ha puesto de manifiesto recientemente la Administración estadounidense en relación al crecimiento del sida en los países subdesarrollados.
Fig. 1. Consumo de medicamentos a nivel mundial
El modelo europeo de oficina de farmacia, si se exceptúan los casos indicados de Reino Unido y Suecia, puede ser el que proporciona más garantías a los consumidores, avanzando en las nuevas corrientes de Atención Farmacéutica y uso racional de los medicamentos, por lo que todo esto choca en gran medida con las demandas de las grandes superficies y otros comercios para distribuir medicamentos. Veamos algunos argumentos sobre este asunto.
FUTURO DE LAS DEMANDAS DE LAS GRANDES SUPERFICIES
Las grandes superficies y algunos otros comercios están interesados en la distribución de ciertos medicamentos por varias razones. Quizá la principal es conseguir llenar un vació que, a su entender, pude servir de gancho para la venta de otros productos sanitarios, cosméticos o alimentación infantil. Las autoridades de la Competencia suelen apoyar estas demandas desde un punto de vista teórico porque esperan un abaratamiento en los precios, y las áreas económicas de los gobiernos creen que esta es una liberalización pendiente con grandes ventajas, como medida útil para contener la inflación, sin pararse a pensar en que habría cientos de productos con mayor influencia en la cesta de la compra y en las posibilidades de actuar sobre los niveles de precios.
En una cuenta sencilla podríamos verlo: las especialidades publicitarias en España representan un 5% del mercado de medicamentos, es decir, aproximadamente 50.000 millones de pesetas. El consumo per capita anual de estos productos si dividimos por 39,8 millones de habitantes es de unas 1.256 pesetas por español. Las bajadas de precios que se pueden conseguir por la competencia nunca llegarían al 15 por ciento --menos de 200 pesetas por habitante y año --ya que ahora mismo el mercado es muy competitivo y requiere fuertes inversiones en publicidad, que sólo en televisión ascienden a unos 23.000 millones de pesetas al año--. Es decir, estamos ante una verdadera ridiculez, si lo comparamos con cualquier otro gasto normal de la vida, en los que los esfuerzos por conseguir una mayor competencia son absolutamente razonables y necesarios: energía, teléfono, vivienda, tipos de interés, etc.
Sin embargo las demandas de las grandes superficies pueden ser atendidas --quizá lo sean antes de que se publique este artículo-- por el desconocimiento de las áreas económicas del Gobierno y con la opinión contraria de los técnicos y políticos de la sanidad, e incluso de muchas organizaciones de consumidores, que saben por qué se reserva a las farmacias el llamado monopolio de la venta de medicamentos y las consecuencias siempre negativas para la salud de un autoconsumo sin posibilidades de intervención del farmacéutico. Quizá el argumento que se esgrime en mayor medida es que hay diez países de los 15 de la Unión Europea en los que se permite la venta de algunos medicamentos fuera de las farmacias. Estos países son Alemania, Bélgica, Dinamarca, Francia, Finlandia, Irlanda, Holanda, Luxemburgo, Reino Unido y Suecia. Pero lo que no se dice es que incluso en esos países donde se permite la venta de algunos medicamentos fuera de las farmacias las limitaciones impuestas a esos medicamentos son muy grandes, como por ejemplo en Francia, que se limita a algunas vitaminas y antiácidos; en Alemania, donde se excluyen analgésicos, antiácidos, antitusivos y antigripales; en Holanda, donde son sólo envases de contenido limitado o incluso en el Reino Unido, donde pese a una tradición ancestral, hay una lista restringida para la venta libre de medicamentos en los drugstores.
ESTRATEGIAS PARA LA NUEVA ECONOMÍA
Resulta reconfortante pensar que las farmacias forman una extraordinaria red próxima a los ciudadanos y su papel será insustituible ahora y en el futuro, pero diversos fenómenos que están sucediendo nos tienen que estimular a ir por delante de los acontecimientos para no llegar al final de la farmacia que conocemos. Me estoy refiriendo a la nueva economía y a los cambios que puede introducir el mercado en la Red. Por ahora todos nos hemos precipitado al minimizar las ventas de medicamentos en lo que se han llamado las farmacias virtuales, sobre todo en España, ya que esa nueva economía ha abrazado la religión de «paga primero y después recibe», lo que está en contradicción con el suministro gratuito a nuestros pensionistas y muy rebajado (sólo el 40% o menos) para los trabajadores en activo. Pero ya hemos vivido un fenómeno que está costando muchos disgustos a la mayor parte de las farmacias, como es la libertad de horarios, contra el que cabe la lucha en el terreno de las nuevas tecnologías, por ejemplo mediante una asociación de farmacias, de las que siempre habría algunas en servicio de urgencia, y que fueran capaces de entregar a domicilio usando en todo el proceso a farmacéuticos para una mayor garantía. Por suerte, esta nueva conomía está también en contra de las grandes superficies acostumbradas a pagar en plazos dilatados, a vender superficie física y a hacerse abastecer por los proveedores, cuando ahora es posible exponer productos en la Red y se impone la entrega directa en el domicilio o en la proximidad del cliente. El mundo cambia muy deprisa y es necesario que la farmacia se adapte a esos cambios sin perder su esencia más genuina, como es la intervención de los profesionales en el proceso de dispensación y algunas de sus más queridas virtudes, como la propiedad unida a la titularidad o la libre trasmisión, que es lo que da seriedad a todo el proceso ya que el farmacéutico se juega todo lo que tiene en cada dispensación.
CONCLUSIÓN
La farmacia en Europa es un poderoso sector económico que supone el 1,5% del Producto Interior Bruto de la Unión, con más de 130.000 millones de euros de facturación anual. Pero a la vez es un sector necesario en términos sanitarios y de satisfacción de necesidades primarias de la población, cuya labor no es cuestionada, ya que los farmacéuticos están sabiendo adaptarse a las nuevas necesidades de los pacientes y han asumido nuevas responsabilidades en la atención sanitaria. Las autoridades económicas tendrán que pensar dos veces cualquier medida supuestamente liberalizadora o que favorezca una mayor competencia para no perjudicar valores superiores, como son la salud o la confianza de los ciudadanos y pacientes en un sistema que funciona y que es el ejemplo que deben seguir muchos de esos países que todavía piensan que los medicamentos son exclusivamente bienes de consumo. *
La farmacia en Europa es un poderoso sector económico que supone el 1,5% del PIB de la Unión