El estreñimiento es un trastorno caracterizado por una dificultad persistente para defecar o una sensación de evacuación incompleta y/o con movimientos intestinales infrecuentes, que dan lugar a una periodicidad defecatoria inferior a 3 veces por semana.
Clasificación y etiología
En función de su duración, se clasifica en:
– Estreñimiento agudo u ocasional. Cuando la duración es inferior a 6 semanas y suele ser consecuencia de situaciones temporales de estrés, viajes, etc.
– Estreñimiento crónico. El trastorno se considera crónico no solo cuando se prolonga más de 6 semanas sino también cuando en un período de 6 meses se presenta durante un mínimo de 12 semanas, aunque no sean consecutivas.
Según su origen, se diferencian 2 subtipos:
• Estreñimiento crónico secundario. Debido a causas estructurales colónicas y rectales (cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal, lesiones anorrectales, etc.), a enfermedades sistémicas (enfermedad de Parkinson, diabetes, hipotiroidismo, etc.) o a la administración de diferentes medicamentos (ver tabla 1).
• Estreñimiento crónico funcional o primario. Se emplea este término cuando se desconoce su causa. Desde el punto de vista fisiopatológico, se puede dividir en 3 grandes grupos:
– Estreñimiento con tránsito intestinal normal. Es la forma más común.
Engloba más de la mitad de los casos. Se caracteriza porque el tránsito de las heces por el colon es normal y la afección está más relacionada con la percepción del paciente (dificultad de defecación) y la presencia de heces duras que con un cuadro clínico real, aunque puede acompañarse de hinchazón y dolor abdominal. Suele estar relacionado con cambios en la rutina diaria (modificación de los hábitos sociales, baja ingesta de fibra etc.).
– Estreñimiento con tránsito intestinal lento. En estos pacientes se observa una reducción significativa en el número y la duración de las contracciones intestinales y no muestran aumento de la actividad motora colónica tras las comidas o la administración de estimulantes farmacológicos.
– Estreñimiento por problemas relacionados con la evacuación rectal. Existe una incoordinación en la motilidad anorrectal. Puede ser debido a un déficit de la propulsión rectal necesaria para que salgan las heces a través del canal anal y/o a una insuficiente relajación del suelo de la pelvis y del esfínter anal durante el intento de evacuación. Normalmente suele deberse a problemas de aprendizaje del control de la función defecatoria.
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos que se utilizan actualmente son los establecidos por parte de un grupo de expertos conocidos como Grupo Roma (Roma Coordinating Committee) denominados criterios de Roma, que se revisan periódicamente. En la actualidad están vigentes los criterios Roma III, que son los siguientes:
1. Presencia de 2 o más de los siguientes criterios.
• Necesidad de un esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones.
• Presencia de heces duras o caprinas al menos en el 25% de las deposiciones.
• Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las deposiciones.
• Sensación de obstrucción anorrectal al menos en el 25% de las deposiciones.
• Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en el 25% de las deposiciones.
• Frecuencia de menos de 3 deposiciones a la semana.
2. La presencia de heces líquidas es rara sin el empleo de laxantes.
3. No se reúnen los criterios establecidos para un diagnóstico de síndrome de intestino irritable.
Estos criterios deben cumplirse al menos durante los últimos 3 meses y se deben haber iniciado como mínimo 6 meses antes del diagnóstico. Para descartar que se trate de un estreñimiento secundario, en la consulta médica se deben realizar:
• Una buena anamnesis, para recoger datos de la historia personal y familiar, hábitos higienicodietéticos, patologías asociadas, patrones de ejercicio, factores psicosociales, evolución, presencia de otros síntomas, etc.
• Una exploración física que incluye un examen abdominal palpando y golpeando el abdomen en busca de signos anormales que puedan indicar la presencia de alguna patología sistémica. También se realiza un examen de la zona anorrectal y una exploración ginecológica para descartar fístulas, abscesos, prolapso uterino o vaginal, etc.
• La realización de pruebas complementarias en caso de que existan síntomas o signos de alarma o si se consideran necesarias, por las características del paciente. Generalmente, se realizan análisis de sangre, heces o estudios de imagen (radiografía, colonoscopia).
Epidemiología
El estreñimiento es un trastorno digestivo muy común. Determinar exactamente su prevalencia es complejo ya que depende, en un alto grado, de las variables metodológicas utilizadas en los estudios. Además, al tratarse de un trastorno percibido como leve, son muchos los pacientes que no acuden a la consulta médica. Por todo ello, la estimación de la prevalencia en Europa oscila desde un 2% hasta el 28% de la población general.
En la edad adulta afecta más al sexo femenino que al masculino, en una relación aproximada de 3 a 1. Por encima de los 65 años la prevalencia aumenta en ambos sexos, de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de los varones se autodefinen como estreñidos. Estas cifras aumentan en personas ancianas hospitalizadas o en instituciones geriátricas.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son:
• Falta de reflejo condicionado o educación que predispone a defecar siempre a la misma hora.
• No evacuar fuera de casa aunque se sienta la necesidad.
• Realizar varias comidas al día fuera de casa.
• Baja ingesta de fibra y agua.
Síntomas y signos
Los síntomas y signos generalmente asociados al estreñimiento son:
• Inapetencia.
• Plenitud posprandial.
• Flatulencia, meteorismo y ruidos intestinales.
• Nauseas o vómitos.
• Cefaleas.
• Sensación de mareo o vértigo.
• Pirosis.
• Palpitaciones.
• Distensión abdominal.
• Evacuaciones con dolor y/o sangrado.
• Fisuras anales.
• Dolor agudo de tipo cólico.
• Encopresis.
• Síntomas genitourinarios: incontinencia urinaria y enuresis nocturna.
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico
Antes de recurrir al uso de laxantes se deben recomendar una serie de medidas para intentar la reeducación intestinal:
– Medidas dietéticas
La principal recomendación es aumentar el consumo de fibra y agua en la dieta para incrementar el bolo fecal y favorecer el tránsito intestinal. Se aconseja realizar este aumento de forma gradual, ya que un exceso repentino podría producir gases y molestias intestinales.
Es muy importante que el consumo de fibra se asocie a la ingesta de agua, zumos o caldos (1,5 a 2 l diarios) ya que, de no hacerlo así, la fibra incluso agravaría el estreñimiento y podría llegar a producir una obstrucción intestinal.
La cantidad de fibra diaria recomendada por la OMS para adultos de entre 19-50 años es de 27 a 40 g. Lo más aconsejable es conseguir dicha ingesta a través de los alimentos (ver tabla 2).
Es recomendable comer la fruta cruda y sin pelar, teniendo en cuenta que al incrementar su consumo, también se aportan más calorías a la dieta. También se recomienda el consumo de verduras crudas en ensaladas y el de pan integral. Se debe evitar, o al menos moderar, el consumo de alimentos astringentes como chocolate, pan blanco, bollería industrial y de comidas procesadas (ver tabla 3).
– Medidas higiénicas
Para prevenir el estreñimiento, también se recomienda:
• Evitar el sedentarismo. Realizar todos los días algo de ejercicio de carácter moderado, por ejemplo, andar durante 30 minutos.
• No aguantar la necesidad de ir al baño e intentar que el cuerpo se acostumbre a evacuar a la misma hora todos los días. Es decir, adquirir un hábito de defecación regular. (Si se retrasa la defecación, las heces pierden agua y se vuelven duras, eso dificulta aún más la evacuación de las mismas).
• Dedicar el tiempo necesario para defecar con tranquilidad.
• Adoptar una postura adecuada. La forma fisiológica es en cuclillas.
En personas mayores no existen evidencias clínicas de que solo con el cambio de dieta y estilo de vida se manifieste mejoría en la patología. En estos pacientes se debe recurrir a un tratamiento farmacológico adecuado (suplementos de fibra y laxantes osmóticos).
Tratamiento farmacológico
– Laxantes formadores de masa
No están indicados en el tratamiento agudo del estreñimiento, ya que tardan varios días en alcanzar su efecto terapéutico. Actúan de manera similar a la fibra dietética, ya que, mediante la absorción de agua, se hinchan e incrementan la masa fecal. Este incremento del bolo intestinal estimula el peristaltismo, lo que facilita la evacuación de las heces.
Por ser los laxantes cuya acción más se aproxima al mecanismo fisiológico de evacuación, son los más recomendados como terapia inicial, así como para pacientes con hemorroides, posparto, dietas bajas en fibra, colon irritable y, en general, cuando se requiera una evacuación sin esfuerzos. Deben acompañarse de una alta ingesta de líquidos. No son recomendables en niños menores de 6 años.
Se deben ingerir antes de las comidas (30 min-1h) y con abundante líquido. Pueden producir distensión abdominal y flatulencia, e interferir con ciertos medicamentos: salicilatos, hierro, calcio, digoxina y nitrofurantoína, por lo que se recomienda separar la toma al menos 1 h.
Pueden ser de origen natural como ispágula (semillas de Plantago ovata), glucomanano (obtenido de la raíz de Amorphophallus konjac) o la goma guar, o sintéticos como metilcelulosa o carboximetilcelulosa.
– Laxantes emolientes
Solamente deben emplearse en tratamientos cortos. Son sustancias con propiedades tensioactivas que humectan el contenido intestinal, facilitando la captación de agua por las heces, así como la interposición de sustancias grasas en las mismas, lo que ablanda y lubrifica el contenido fecal. Sus efectos se manifiestan después de 1-2 días. Están indicados en casos de heces muy endurecidas, especialmente cuando no deban realizarse esfuerzos en la defecación (hernia abdominal, hipertensión severa, problemas cardiovasculares, posparto, cirugía anorrectal o hemorroides.), ya que el reblandecimiento de las heces da lugar a una evacuación más cómoda. Sus efectos adversos son poco frecuentes, pudiendo producir náuseas, vómitos, anorexia y calambres intestinales.
El más empleado es el docusato sódico. Se utiliza más como preventivo que como tratamiento, ya que tiene poca capacidad de actuación en estreñimientos ya instaurados. Actualmente, se ha ido sustituyendo por el laurilsulfato sódico. Se administran por vía oral antes de acostarse.
– Laxantes lubricantes
Están indicados en situaciones donde interese mantener las heces blandas para evitar esfuerzos, como hipertensión, aneurismas, cirugía anorrectal, etc.
Actúan recubriendo las heces de una capa de aceite hidrofóbica que impide que el agua se reabsorba en el colon, permaneciendo las heces blandas y facilitando así su eliminación. Su acción aparece al cabo de 6 a 8 h.
El más conocido es la parafina liquida (o aceite de vaselina o vaselina líquida). Debe administrarse en ayunas antes de acostarse porque retrasa el vaciado gástrico y los alimentos permanecerían tiempo en el estómago.
Puede causar neumonía por aspiración, sobre todo en pacientes encamados. Además, puede disminuir la absorción de vitaminas liposolubles A, D, E, K (ésta última es especialmente relevante en los pacientes con tratamientos anti-coagulantes que pueden ver incrementado el riesgo de hemorragia). Cuando se administra en grandes dosis, puede eliminarse lentamente por el esfínter anal, causando prurito.
Para prevenir el estreñimiento, conviene evitar el sedentarismo, no aguantar la necesidad de ir al baño e intentar que el cuerpo se acostumbre a evacuar a la misma hora todos los días.
– Laxantes osmóticos
Pueden tardar varios días en actuar y están indicados en casos de estreñimiento crónico, en enfermos encamados y en situaciones donde se necesite una defecación sin esfuerzos. Son aquellos que producen la atracción de agua a la luz intestinal. Así disminuyen la consistencia de las heces, favoreciendo su tránsito y eliminación.
Existen 2 tipos:
• Derivados de azúcares. Los más importantes son la lactulosa y el lactitol. Son disacáridos semisintéticos no absorbibles que son transformados por las bacterias colónicas en ácidos láctico, acético, propiónico, etc. provocando una disminución del pH en el colon que estimula la pared intestinal y favorece la atracción de agua por osmosis. También dan lugar a la producción de CO2 e H2 que es responsable de la flatulencia, sobre todo al inicio del tratamiento, así como de dolores cólicos, náuseas, vómitos y diarreas. En el caso de la lactulosa, se recomienda especial control en pacientes diabéticos, ya que la absorción de sus metabolitos (fructosa, lactosa) puede alterar la glucemia.
• Polioles. No se absorben ni se metabolizan en el tracto digestivo. Los polietilenglicoles (PEG) de alto peso molecular o macrogoles, son grandes cadenas lineales poliméricas sobre las que se fija el agua a través de enlaces por puentes de hidrógeno, incrementando el volumen de los líquidos intestinales no absorbidos, responsables del efecto laxante. Asociados a una solución electrolítica y disueltos en agua, se utiliza en la preparación intestinal previa a exploraciones diagnósticas. Son un tratamiento seguro y eficaz incluso en niños, embarazadas y pacientes de edad avanzada. También es un poliol la glicerina, que se usa en forma de supositorios o microenemas como debe prolongarse más de 6 a 8 días. Pueden producir náuseas, molestias abdominales y diarrea.
• Derivados del difenilmetano. Los compuestos más conocidos son el bisacodilo y el picosulfato sódico. Son profármacos que se convierten en el intestino en metabolito activo. El bisacodilo ejerce su efecto al cabo de 6-9 h tratamiento puntual del estreñimiento. Actúan a los 30 min de su administración y su efecto evacuante se debe a la propia estimulación que sufre el recto al introducir una masa sólida, a la actividad higroscópica de la glicerina, que aumenta el volumen de las heces, y a la acción irritante del estearato sódico (excipiente de supositorios). La formulación en enemas permite conseguir el mismo efecto en heces más internas. Pueden producir irritación local.
– Laxantes salinos
Están indicados en aquellos casos en que se requiera una evacuación rápida y total del colon para preparar al paciente para exámenes endoscópicos o en caso de sospecha de intoxicaciones o envenenamientos ya que su inicio de acción es muy rápido (de 1 a 3 h). Son sales de magnesio poco absorbibles, tales como sulfato, tartrato, fosfato o citrato siendo el primero el más efectivo y el que más se utiliza.
Actúan aumentando la presión osmótica por diferencia de concentraciones en el intestino, lo que provoca que se excrete agua a la luz del mismo. Además, desencadenan una serie de reacciones, tanto secretoras como motoras, en el tracto intestinal. Los pacientes con algún problema renal, ancianos y neonatos requieren especial atención, ya que el magnesio, si no se elimina correctamente, produce concentraciones tóxicas dando lugar a hipotensión, debilidad muscular y cambios electrocardiográficos, entre otros.
– Laxantes estimulantes de la mucosa intestinal
• Antraquinonas. Están indicados exclusivamente en el tratamiento del estreñimiento ocasional. Por vía oral alcanzan su acción en 6-12 h, por lo que se recomienda administrarlos por la noche. Incluyen principios activos de origen vegetal, como el sen (Cassia angustifolia), cáscara sagrada, ruibarbo, frángula, senósidos A y B. Su acción laxante se produce exclusivamente en el colon. Por un lado, estimulan la actividad peristáltica del intestino mediante una irritación local de la mucosa o de los plexos nerviosos, y por otra, inhiben la absorción e incrementan la secreción hidroelectrolítica a través de la mucosa intestinal, lo que se traduce en una acumulación de fluidos en el intestino. Su uso no por vía oral y 15-45 min por vía rectal. Actúa sobre la mucosa colónica y rectal produciendo una acción peristáltica fisiológica debido a un estímulo reflejo. Las reacciones adversas suelen presentarse con su uso prolongado. Por vía rectal pueden producir sensación de quemazón en el recto. El picosulfato sódico se suele administrar en forma de gotas y actúa en 8-12 h. Se hidroliza en el intestino delgado debido a la acción bacteriana, dando lugar a la misma forma activa que el bisacodilo.
El estreñimiento es un trastorno menor sobre el que se consulta con frecuencia en la farmacia. A la hora de abordar estas consultas, en primer lugar se debe establecer si existe alguna señal de alarma que haga necesaria la derivación al médico
– Otros
• Lubiprostona. Ha sido recientemente aprobada para el estreñimiento idiopático crónico cuando la respuesta a la dieta y otras medidas no farmacológicas son insuficientes. Es un activador de los canales de cloro tipo 2 que aumenta la secreción intestinal. Su principal efecto secundario son las náuseas. Su uso no debe prolongarse más de 4 semanas. No está comercializado en España.
• Prucalopride. Está indicado para el tratamiento sintomático del estreñimiento crónico en adultos en las que el tratamiento con otros laxantes no proporciona un alivio adecuado. Tiene acción procinética gastrointestinal, provoca aumento de la motilidad colónica, potencia la motilidad gastroduodenal y acelera el vaciado gástrico.
• Metilnaltrexona. Indicado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides, cuando la respuesta a la terapia habitual no sea suficiente en pacientes adultos. Es un antagonista de los receptores opioides periféricos. Actúa en el tracto gastrointestinal sin alterar el efecto analgésico de los opioides en el SNC al no atravesar la barrera hematoencefálica. Dosis: subcutánea. En pacientes de entre 38-61 kg, 8 mg cada 2 días. En pacientes de entre 62-114 kg, 12 mg cada 2 días. Nunca más de 4 meses. Las reacciones adversas más frecuentes son las digestivas: nauseas, diarrea, flatulencia y dolor abdominal. En la tabla 4 se recogen las recomendaciones a seguir a la hora de seleccionar los laxantes adecuados.
– Fitoterapia
Como ya hemos indicado, 2 de los grupos de laxantes (los formadores de masa y los estimulantes) están en su mayor parte constituidos por sustancias de origen vegetal o directamente plantas medicinales. En los preparados fitoterapéuticos suelen emplearse:
• Formadores de masa. Se utilizan para el tratamiento del estreñimiento crónico:
• Ispágula, Plantago ovata Forsk.
• Glucomanano, Amorphophallus Konjak Koch.
• Lino, Linum usitatissimum L.
• Tamarindo, Tamarindus indica L.
• Laxantes estimulantes que solo deben emplearse en tratamientos cortos, en caso de estreñimiento ocasional o cuando se precise vaciado intestinal previo a exploraciones o a intervenciones quirúrgicas.
• Aloe, Aloe sp.
• Cáscara sagrada, Rhamnus purshiana DC.
• Frángula, Rhamnus frangul L.
• Ruibarbo, Rheum officinale Baillon
• Sen, Cassia sp.
– Homeopatía
Existen diferentes cepas homeopáticas que se utilizan para tratar sintomáticamente el estreñimiento:
• Opium. Es el medicamento más empleado. Se usa en caso de que las deposiciones sean negras, muy secas y duras. Se utiliza en diluciones 9,15 y 30 CH, 5 gránulos 1 o 2 veces al día.
• Alumina. Se usa en aquellos casos en los que hay atonía rectal, las deposiciones aparecen después de un gran acúmulo de heces en el recto. Se emplea frecuentemente en ancianos. Se prescribe a la 15 y 30 CH.
• Bryonia. Las deposiciones son secas duras y se necesita un gran esfuerzo para expulsarlas. Muy frecuentemente, el paciente no siente ningún deseo de evacuación. Se prescribe en diluciones desde la 4 CH hasta la 15 CH.
• Amonium muriaticum. Las deposiciones son duras, muy secas y desmenuzadas. Son evacuadas después de grandes esfuerzos y se acompañan de sensación de ardor en el ano y en el recto. Se prescribe a la 5 CH, 5 gránulos de 1 a 2 veces al día.
• Collinsonia. Las deposiciones son voluminosas muy difíciles de expulsar y van acompañadas de hemorroides que tienen tendencia a sangrar. Se utiliza a la 5 CH, 5 gránulos 1 o 2 veces al día
• Hydrastis. El paciente no tiene ningún deseo de evacuación. Las heces son duras y recubiertas de espesas mucosidades. Se usa a la 5CH, 5 gránulos 1 o 2 veces al día.
• Raphanus niger.
• Ambra grisea.
• Plumbum metalicum.
• Magnesia muriática.
Papel del farmacéutico
El estreñimiento es un trastorno menor sobre el que se consulta con frecuencia en la farmacia. A la hora de abordar las consultas sobre estreñimiento, en primer lugar se debe establecer mediante la oportuna conversación con el paciente si existe alguna señal de alarma que haga necesaria la derivación al médico, para ello, se puede aplicar el algoritmo de derivación (ver figura 1). Si no se detecta ninguna causa de derivación al médico, se seleccionará el tratamiento más adecuado para cada paciente (ver tabla 4).
Figura 1. Algoritmo de derivación
A la hora de dispensar los medicamentos es importante recordar que:
– La fibra debe consumirse con abundante ingesta de agua.
– Los laxantes estimulantes es mejor no utilizarlos y, en caso de necesidad, deben usarse de forma esporádica.
– No se deben utilizar laxantes durante más de una semana sin ponerlo en conocimiento del médico. El abuso de los mismos puede cronificar el problema.
– Los laxantes no deben utilizarse como productos para adelgazar.
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