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Vol. 30. Núm. 3.
Páginas 19-26 (Mayo 2016)
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Curso básico sobre diabetes. Tema 3. Abordaje farmacéutico de la insulinoterapia
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Eva Ramosa, Aitziber Porteroa, Cristina Blasa
a Farmac??uticas comunitarias. Miembros del grupo Aranzadi del COFBi
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Tabla 1. Presentaciones de insulinas comercializadas en España con su código nacional (CN).
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La creciente prevalencia de obesidad y de diabetes mellitus ha comportado que en los últimos años, la terapia con insulina sea una de las áreas terapéuticas en las que se ha producido un mayor desarrollo. La investigación de nuevas moléculas, así como los esfuerzos en la mejora de los sistemas de administración han permitido aumentar la eficacia y la seguridad en la utilización de la insulina, consiguiendo niveles más cercanos a los fisiológicos, con menores riesgos de hipoglucemia.

Indicaciones

Las indicaciones del tratamiento con insulina son:

Definitivas

Diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2, en los siguientes casos:

Si está contraindicado el uso de hipoglucemiantes orales.

Si los hipoglucemiantes orales no consiguen obtener los niveles de glucemia deseados.

Si existen descompensaciones hiperglucémicas agudas (cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetósico, diabetes secundaria a enfermedad pancreática).

Si existen complicaciones meta-diabéticas con cifras elevadas de hemoglobina glicosilada (HbA1c).

Transitorias

Diabetes gestacional.

Diabetes tipo 2, en el caso de:

Enfermedad aguda: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, etc.

Intervenciones quirúrgicas.

Traumatismo grave.

Enfermedad febril intercurrente grave.

Tratamiento esteroideo.

Gestación o lactancia.

Clasificación de las insulinas

Los principales tipos de insulinas y los medicamentos disponibles en el mercado se resumen en la tabla 1.

Convencionales

Regular o rápida

Es insulina humana obtenida por técnicas de ADN recombinante en levaduras (Saccharomyces cerevisiae) o bacterias (E.coli). Se presenta como una solución transparente y es la única que se puede administrar por vía intravenosa, en cuyo caso es de acción inmediata. La administración subcutánea produce una absorción lenta (30-60 min) y debe realizarse 20-30 min antes de las comidas. Su efecto máximo se alcanza en 1-3 h y su duración de acción es de 5-7 h.

Las comercializadas en España son:

Humulina regular 100 UI/ml solución inyectable en vial.

Actrapid 100 UI/ml solución inyectable en vial.

Actrapid innolet 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Acción intermedia o prolongada

También denominada insulina isofánica o NPH (Neutral Protamine Hagedorn), ya que a la insulina regular se le ha añadido protamina y previamente cinc, para aumentar el tamaño de la partícula de insulina, y así conseguir prolongar la duración de su acción.

Es una suspensión de aspecto lechoso que solo debe administrarse vía subcutánea. Es de absorción más lenta (2h) y alcanza su efecto máximo en 5-8 h, siendo la duración de su efecto mucho más prolongada (13-18 h).

Las comercializadas en España son:

Humulina NPH 100 UI/ml suspensión inyectable en vial.

Humulina NPH kwikpen 100 UI/ ml suspensión inyectable en plumas precargadas.

Insulatard 100 UI/ml suspensión inyectable en vial.

Insulatard flexpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas.

Análogos

Se obtienen modificando la estructura original de la insulina mediante técnicas de ADN recombinante, sustituyendo 1 o varios aminoácidos de la cadena original por otros diferentes. De esta manera, se consigue mejorar el perfil farmacocinético de la molécula, en unos casos evitando la formación de dímeros o hexámeros de la molécula (las de acción rápida) y en otros, provocando esas agrupaciones para ralentizar su absorción y aumentar la duración de su efecto.

De acción rápida

Lispro: se intercambian los aminoácidos 28 (lisina en lugar de prolina) y 29 (prolina en lugar de lisina) de la cadena B. Presenta un inicio de acción rápida (5-15 min) y una duración del efecto reducida (2-4 h). Se puede administrar inmediatamente antes o después de las comidas principales. En pacientes pediátricos (> 2 años) o con demencia en los que no está siempre asegurada la ingesta, esta administración inmediata pospandrial resulta una ventaja respecto a la insulina regular humana.

Humalog 100 UI/ml solución inyectable en viales.

Humalog 200 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Humalog kwikpen 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Aspártica: se sustituye prolina en B28 por aspártico. Su inicio de acción también es rápido (10-20 min) y su duración de acción reducida (3-5 h). Su perfil farmacocinético es parecido a la insulina lispro, por lo que también está indicada en administración inmediata preprandrial y en la postpandrial cuando no se tenga asegurada la suficiente ingesta en determinados pacientes. Ha demostrado su eficacia en niños > de 2 años y está aprobada su indicación en mujeres embarazadas.

Novorapid 100 UI/ml solución inyectable en vial.

Novorapid flexpen 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Novorapid penfill 100 UI/ml solución inyectable en cartuchos.

Glulisina: se modifica el aminoácido B29 (lisina por ácido glutámico) y B3 (asparragina por lisina). De perfil farmacocinético similar a las anteriores, pero con un potencial inconveniente respecto a su posible efecto mitogénico.

Apidra 100 UI/ml solución inyectable en vial.

Apidra 100 UI/ml solución inyectable en cartuchos.

Apidra solostar 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

De acción intermedia

Lispro-protamina: se ha alterado la secuencia de los aminoácidos lisina y prolina y además, se ha añadido protamina. De esta forma, la insulina resultante comienza a actuar un poco más tarde, entre 1 y 2 h desde la administración, y su duración de acción se mantiene durante 18-24 h.

Humalog basal kwikpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas.

De acción lenta

Glargina: se ha sustituido el aminoácido A21 (asparragina) por glicina y en la posición B30 se han añadido 2 moléculas de arginina. Con estas modificaciones, se consigue que la nueva molécula sea menos soluble al pH del tejido subcutáneo produciéndose microprecipitados que se van absorbiendo lentamente. Además, se ha añadido también cinc, retrasando aún más su absorción. Su inicio de acción es de 1-2 h y evoluciona sin picos de concentración durante 20-24 h. Es una solución transparente (al igual que las rápidas), pero no debe mezclarse con ninguna otra.

Lantus 100 UI/ml solución inyectable en vial.

Lantus 100 UI/ml solución inyectable en cartuchos.

Lantus solostar 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Abasaglar 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Detemir: se obtiene añadiendo un ácido graso de 14 carbonos (ácido mirístico) en la posición B29 y eliminando el aminoácido treonina en la B30. El resultado es que más de un 98% de la insulina detemir circulante está unida de manera reversible a albúmina y únicamente la pequeña porción de fracción libre se une a las células diana, de manera que se prolonga la duración de su acción (24 h). A diferencia de la anterior, esta insulina sí ha probado su eficacia y seguridad en niños < 6 años. Se ha demostrado también que la ganancia de peso en pacientes insulinizados con ella es menor que con NPH.

Levemir flexpen 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Levemir innolet 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Degludec: la deleción de treonina en B30 y la adición de un ácido graso de 16 carbonos por medio de ácido glutámico, a lisina en B29, le confieren a esta insulina la capacidad de formar depósitos solubles subcutáneos que se liberan de forma lenta y sostenida en el tiempo, dotándole así de un perfil de acción ultralento (> 24h), estable y sin picos de actividad, con lo que se pretende disminuir el riesgo de hipoglucemias nocturnas. Este último aspecto es el que se pretende mejorar respecto a la insulina glargina, ya que en cuanto a eficacia son similares.

Tresiba 100 UI/ml solución inyectable en plumas precargadas.

Premezcladas o mixtas

Están compuestas por mezclas en proporciones fijas de insulinas de acción rápida y de acción intermedia. Su principal ventaja es la comodidad de la administración, pero presentan la gran desventaja de la falta de flexibilidad para adecuar la dosis. Existen distintos tipos en función de su composición:

Mezcla de insulinas convencionales

Contiene insulina regular e isófanica y está diseñada para evitar que el paciente tenga que mezclar las preparaciones de insulina. El efecto farmacológico comienza aproximadamente a los 30 min de la administración, alcanzando su pico máximo entre las 2 y las 8 h, y se alarga hasta las 18-24 h. Debe administrarse por vía subcutánea y se recomienda su administración 30 min antes de la ingesta de la comida. Cada ml de producto equivale a 100 UI de insulina de las cuales, 30 son de insulina regular y 70, de isófanica.

Las comercializadas en España son:

Humulina 30/70 100 UI/ml suspensión inyectable en vial.

Humulina 30/70 kwikpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas.

Mixtard 30 100 UI/ml suspensión inyectable en vial.

Mixtard 30 innolet 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas.

Mezcla de insulinas análogas

Insulina aspártica: está compuesta por aspártica soluble y aspártica cristalizada con protamina. En este caso, el efecto farmacológico comienza a los 10-20 min, alcanzando el efecto máximo al cabo de 1-4 h con una duración de 18-24 h. Se administra por vía subcutánea unos pocos minutos antes de la ingesta.

Las comercializadas en España son:

Novomix 30 flexpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas: 30 % insulina aspártica y 70 % insulina aspártica protamina.

Novomix 50 flexpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas: 50 % insulina aspártica y 50 % insulina aspártica protamina.

Novomix 70 flexpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas: 70 % insulina aspártica y 30 % insulina aspártica protamina.

Insulina lispro: es una mezcla de lispro y lispro cristalizada con protamina. Se aconseja su administración por vía subcutánea unos 15 min antes de la ingesta de comida. La duración de su efecto es de alrededor de 15 h, sensiblemente menor a las 2 insulinas anteriores. Las comercializadas en España son:

Humalog mix25 kwikpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas: 25 % insulina lispro y 75 % insulina lispro protamina.

Humalog mix50 kwikpen 100 UI/ml suspensión inyectable en plumas precargadas: 50 % insulina lispro y 50 % insulina lispro protamina.

Dispositivos para la administración

La administración de la insulina puede realizarse mediante diferentes sistemas:

Viales

Fueron los primeros en utilizarse. La administración se realiza mediante una aguja y una jeringa graduada desechables. La concentración de insulina estándar es de 100 UI/ml. El paciente mide la cantidad que debe inyectarse según las unidades marcadas en el lateral de la jeringa, a continuación, introduce la aguja en la grasa subcutánea y presiona el émbolo, permitiendo el ingreso del fármaco en el tejido. Actualmente, las agujas son muy finas para penetrar fácilmente en la piel causando una mínima molestia. El medicamento permanece estable a temperatura ambiente hasta 6 semanas.

Este sistema de administración es de los más baratos y permite mezclar 2 tipos diferentes de insulina en una sola inyección, pero tiene el inconveniente de su mayor dificultad en el manejo, sobre todo en pacientes de edad avanzada, con problemas de visión, temblor de manos, etc.

Plumas

Tienen el aspecto de un bolígrafo y la insulina va cargada en un cartucho. Existen 2 tipos: las desechables y las reutilizables. En las primeras, tras su uso se tira todo el dispositivo, en las segundas, el cartucho puede cambiarse por otro nuevo.

Su principal ventaja es que se pueden realizar varias aplicaciones cambiando tan solo la aguja. El cartucho contiene 300 unidades de insulina, y mediante un sistema sencillo de graduación el paciente puede medir la dosis a inyectar de manera fácil. Los pasos a seguir para la administración son: retirar el capuchón, colocar la aguja en la pluma, marcar la dosis necesaria, colocar el dispositivo en la zona de inyección y presionar el botón que se encuentra en la parte superior de la pluma. Por último se debe retirar la aguja inmediatamente después de utilizarla, colocando una nueva antes de cada inyección.

Otras ventajas son la facilidad y la comodidad de transporte, ya que la pluma en uso puede permanecer a temperatura ambiente hasta 6 semanas, con la precaución de conservar siempre con el capuchón puesto para proteger la insulina de la luz. Las plumas o los cartuchos sin usar deben guardarse en nevera entre 2°C y 8°C. El principal inconveniente es su coste.

Dosificadores

Son más grandes que las plumas, por lo que permiten mayor facilidad para el manejo en aquellas personas de edad avanzada, con problemas de visión o con temblores en las manos. Su funcionamiento es similar al de las plumas. Llevan un cartucho precargado y el paciente tras retirar el capuchón y enroscar la aguja, debe marcar el número de unidades requerido e inyectar la dosis presionando el pulsador a fondo. Son fáciles de sujetar y llevan los números y las marcas más grandes para mejor legibilidad. El dosificador en uso se puede llevar encima y conservar a temperatura ambiente hasta 6 semanas.

Jet

El inyector tipo Jet es un dispositivo similar a un bolígrafo que introduce la insulina subcutáneamente mediante alta presión, sin requerir la utilización de una aguja. Es un sistema muy caro y existe poca experiencia sobre su uso. Si no se aplica la técnica correctamente, pueden causar daños en la piel y muchas personas refieren más dolor al utilizarlos que con las agujas.

Bombas de infusión continua

Es un dispositivo electrónico pequeño y portátil que bombea continuamente insulina de acción rápida desde un reservorio a un ritmo prefijado. El tamaño de la bomba es similar al de un teléfono móvil y la administración de la insulina se realiza a través de un catéter. Este es un fino tubo de plástico que conecta la bomba con el tejido subcutáneo y termina en una cánula que se implanta bajo la piel. El equipo de infusión debe cambiarse cada 2 o 3 días.

Puede programarse para administrar la insulina de manera automática a lo largo de todo el día (tasa basal) y conseguir el control glucémico entre las comidas y durante el sueño.

Tras la ingesta de comida, el paciente debe administrarse 1 dosis, cuyo valor se determina electrónicamente según la cantidad de carbohidratos ingerida, la insulina remanente en el paciente y el nivel de glucemia antes de la ingesta.

Este sistema presenta grandes ventajas: fácil administración, disminución del número de pinchazos, mayor facilidad para ajustar la dosis según la ingesta de hidratos de carbono, mayor flexibilidad en el estilo de vida, etc.

Pero también cuenta con inconvenientes, principalmente que el suministro de insulina pueda interrumpirse por obstrucción de la cánula, compresión en el catéter, bloqueo en la aguja, etc. Además, sus costes de adquisición y mantenimiento son elevados.

Las bombas están indicadas en los siguientes pacientes con diabetes tipo 1:

Que se ven sometidos a múltiples reingresos debidos a descompensaciones.

Que no se controlan con el tratamiento subcutáneo o que presentan importantes hiperglucemias en ayunas.

Con necesidades específicas por su profesión (personas que viajan mucho, tienen comidas de trabajo frecuentes y/u horarios muy variables).

Insulina inhalada

Representa una alternativa para la administración de insulina de acción rápida. Es un sistema similar a un inhalador para el asma que genera pequeñas partículas de aerosol que liberan el fármaco en los alveolos pulmonares, a través de los cuales se absorbe.

El único medicamento actualmente disponible es Afrezza® y está comercializado en EE.UU. desde 2015, pero no está autorizado por la Agencia Europea del Medicamento, ni comercializada en España.

Se emplea antes de cada comida y los niveles máximos de insulina se alcanzan a los 12-15 min. Su principal ventaja es la mejora de la calidad de vida, pero requiere un adiestramiento previo con el fin de garantizar una adecuada técnica de inhalación. Por otra parte, se desconoce su eficacia y seguridad a largo plazo. Además, no puede utilizarse en pacientes con función pulmonar reducida (asma, bronquitis crónica, EPOC, etc.), ni en fumadores o personas que hayan abandonado el tabaco en los últimos 6 meses.

Pautas de insulinización

• Tratamiento en pacientes con diabetes tipo 1

Dada la variedad de insulinas comercializadas, se han descrito varias pautas de insulinoterapia. Uno de los pasos más importantes a la hora de comenzar el tratamiento es seleccionar la que mejor se adapte a cada individuo.

La más similar a la secreción fisiológica es la administración de 1 o 2 dosis de insulina intermedia o lenta complementada/s con 3 de acción rápida antes del desayuno, de la comida y de la cena. En el caso de que solo se administre una dosis de intermedia o lenta se recomienda que sea por la noche.

Otra de las pautas recomendadas, aunque menos fisiológica, es la administración de una insulina intermedia y una rápida 2 veces al día, habitualmente antes del desayuno y de la cena. Así se disminuye el número de pinchazos, pero requiere un mayor control de la hora de las comidas.

Otra posibilidad es administrar 4 dosis diarias (antes del desayuno, de la comida, de la cena y durante la noche) de insulina regular. Sin embargo, esta pauta al no adaptarse a la secreción fisiológica, solo se utiliza en casos especiales como hospitalización, cirugía, diabetes de debut o intolerancia a otras insulinas.

• Tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2

En estos pacientes, la insulina no se recomienda como monoterapia, sino asociada a hipoglucemiantes orales.

La primera opción es comenzar el tratamiento con una insulina de efecto intermedio, como la NPH, en una única dosis antes de cenar o al acostarse. En el caso de que existan hipoglucemias nocturnas puede usarse una análoga lenta como la glargina o la detemir. Si la HbA1c sigue alta, se aumentan las dosis.

• Tratamiento en pacientes con insuficiencia renal

Sin diálisis

En casos de enfermedad renal crónica, suele ser necesario disminuir la dosis de insulina porque se reduce su eliminación renal. Se debe controlar estrictamente la glucemia para realizar un ajuste personalizado de la dosis, en función de los datos de filtración glomerular (FG). De forma general, si la FG es menor de 60 ml/min/1.73m², la dosis debe reducirse en un 25 %, y si es menor de 20ml/ min/1.73m² en un 50 %.

Con diálisis

En el paciente en diálisis se produce un incremento de la resistencia de la insulina y un aumento de su degradación. Por ello, debe realizarse un ajuste individualizado de las dosis y no se utilizan pautas prefijadas. Después de cada sesión se pueden presentar hipoglucemias, por lo que suele ser recomendable disminuir la dosis de insulina prediálisis.

Se suelen emplear los análogos porque producen menos hipoglucemias. Así se combinan glargina (1 dosis/día) o detemir (1-2 dosis/día) como terapia basal, con los de acción rápida como lispro, aspártica o glulisina, antes de cada comida, si se necesita.

También se pueden utilizar insulinas premezcladas en personas con horarios de comidas regulares y buen autocontrol glucémico.

En pacientes con diálisis peritoneal se recomienda la administración de la insulina intraperitoneal en las bolsas de diálisis, por ser una vía mucho más fisiológica que la subcutánea, aunque también puede originar un empeoramiento del perfil lipídico. Se utilizan siempre las formas rápidas y se requiere mayor dosis por la degradación directa en hígado, el contenido de glucosa de las bolsas, y la retención del fármaco en las mismas.

• Tratamiento en niños

En los últimos años, está aumentando el número de diagnósticos de diabetes tipo 1 en la edad pediátrica, y sobre todo, en menores de 5 años. En este grupo de edad, además de los objetivos generales de la insulinoterapia es importante garantizar el adecuado crecimiento y desarrollo en cada una de sus etapas, entre las cuales existen diferencias en las glucemias requeridas:

De 0 a 6 años: 100-180 (prepandrial) y 110-200 (madrugada).

De 6 a 12 años: 90-180 (prepandrial) y 100-180 (madrugada).

De 12 a 19 años: 90-130 (prepandrial) y 90-150 (madrugada).

Las pautas generales para el tratamiento en pediatría son:

En niños < 6 años:

3 dosis al día:

Se administra insulina regular o análogos de acción rápida (AAR) + NPH antes de desayuno, comida y cena.

Se pueden administrar después de las comidas en función de la cantidad de ingesta, aunque en los niños ésta es a menudo difícil de predecir.

Si el intervalo entre alguna de las comidas es inferior a 6h, se suprime la NPH.

4 dosis al día:

Se desdobla la dosis de la noche, manteniendo la rápida antes de la cena, y posponiendo la NPH 2 h después para evitar hipoglucemias nocturnas.

Se utiliza en niños muy pequeños, en los que existe un mayor requerimiento de insulina basal a media noche, el cual desciende a primera hora de la mañana (fenómeno antialba).

En niños > 6 años y adolescentes:

Insulina glargina:

AAR antes de cada ingesta + insulina glargina (análogo de acción prolongada AAP) antes de la cena (adolescentes).

AAR antes de cada ingesta + insulina glargina antes de desayuno o comida (niños pequeños).

Insulina detemir:

AAR antes de cada ingesta + insulina detemir (AAP) antes de desayuno y cena.

Generalmente, se consideran 4 ingestas, incluyendo la merienda, por el aumento de la necesidad de insulina por la tarde, incluso aunque el niño no meriende.

En la pubertad, se puede producir el “fenómeno alba” en el cual se registran picos de hiperglucemia hacia las 5h de la mañana, para lo cual debe administrarse una dosis “extra” del AAR.

En las pautas con AAP, a veces, se puede utilizar insulina regular en lugar de AAR, por ejemplo cuando se van a ingerir hidratos de carbono a media mañana (se administrará en el desayuno), o cuando no se vaya a pinchar en la merienda (se administrará en la comida).

• Tratamiento diabetes gestacional

La insulinoterapia solo está indicada en aquellas mujeres que no consigan mantener sus niveles de glucosa controlados con el control dietético y la realización de ejercicio.

Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de insulina NPH nocturna. Posteriormente, si no es suficiente, se puede administrar 2 veces al día (2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena).

Cuando existan hiperglucemias posprandiales, se añade una dosis de insulina rápida antes de cada comida, pudiendo utilizarse una mezcla.

• Tratamiento en mujeres diabéticas embarazadas

Los controles de los niveles de glucemia tienen que ser mucho más estrictos, ya que las hiperglucemias podrían tener efectos muy perjudiciales tanto para la madre como para el feto. Además, es muy importante tener en cuenta que los requerimientos de insulina varían a lo largo del embarazo, ya que a su inicio se produce un aumento de la sensibilidad a la misma, mientras que su necesidad disminuye en la segunda mitad del mismo.

El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) recomienda la utilización de dosis múltiples o sistemas de infusión subcutánea. Aunque se aconseja el uso de insulina humana, en los últimos años se ha demostrado que los AAR son seguros y eficaces en el caso de las mujeres embarazadas.

En varios estudios se ha visto que los AAP también son seguros, por lo que las mujeres que estén ya utilizándolos previamente podrían continuar con ellos durante la gestación.

Quienes estén en tratamiento con antidiabéticos orales, se aconseja que dejen de utilizarlos y si fuese necesario, comiencen un programa de insulinoterapia, ya que esta medida se ha mostrado más eficaz a la hora de reducir la morbilidad maternofetal.

Complicaciones. Reacciones adversas

Las principales reacciones adversas de las insulinas son:

Hipoglucemia

Es la más frecuente y sus causas pueden estar relacionadas con:

La propia insulinoterapia: pauta inapropiada, rotación inadecuada del sitio de inyección, variabilidad de la absorción, etc.

La dieta: retraso de la ingesta, disminución en el aporte de calorías, etc.

La actividad física: aumento de los requerimientos de energía, mayor captación y utilización periférica de glucosa, etc.

El tratamiento hipoglucemiante oral: falta de alimento tras la toma de sulfonilureas, etc.

Otras: afección hepática o renal, uso de fármacos potenciadores del efecto hipoglucemiante, etc.

En una primera fase, la hipoglucemia desencadena temblor, palpitaciones, ansiedad, sudoración y sensación de hambre. Posteriormente aparecen irritabilidad, falta de concentración, fatiga y cefalea. Si la situación se prolonga en el tiempo pueden producirse crisis convulsivas, pérdida de conocimiento y coma.

Todo paciente tratado con insulina debe estar advertido sobre los síntomas de la hipoglucemia para que, en caso de manifestarse, pueda reconocerlos en su fase inicial y actuar precozmente, ingiriendo alimentos ricos en hidratos de carbono. En el caso de evolución a pérdida de consciencia, el tratamiento debe ser urgente con glucagón y suero glucosado intravenoso.

Retención hidrosalina

Se produce debido a que la insulina promueve la reabsorción de sodio y agua en el túbulo contorneado proximal, junto con su actividad vasodilatadora. Es un efecto temporal y reversible, que se produce principalmente cuando se inicia por vez primera un tratamiento intensivo o tras ocurrir una descompensación aguda. Los síntomas son visión borrosa, ganancia ponderal y edema localizado.

Reacciones inmunológicas

Hoy en día son menos frecuentes en nuestro medio, debido a que suelen asociarse a los preparados de origen animal. Pueden deberse a pequeñas cantidades de insulina desnaturalizada presente en las formulaciones, o también a los excipientes asociados. Los síntomas suelen limitarse al sitio de inyección, siendo los más frecuentes eritema, prurito, edema y lipoatrofia.

Las reacciones sistémicas son muy poco frecuentes y requieren tratamiento de desensibilización progresiva.

Lipodistrofias

Las lipohipertrofias son prominencias del tejido celular subcutáneo, que surgen como consecuencia de las inyecciones reiteradas en el sitio afectado. Pueden tener diferentes formas y tamaños, siendo más fáciles de palpar que de visualizar. La prevalencia en los pacientes en tratamiento con insulina es alta, entre un 30 y un 51%. Con el fin de reducir en lo posible su aparición es preciso educar al paciente sobre la rotación del lugar de inyección. Por otra parte, además de la evaluación periódica de las zonas de punción por el personal sanitario responsable, también es importante el entrenamiento del paciente para su autoevaluación.

Las lipoatrofias son hendiduras o muescas de la piel producidas por una pérdida del tejido adiposo subcutáneo en las zonas de inyección. Son debidas a reacciones de hipersensibilidad inducidas por las insulinas de origen animal, pero actualmente su prevalencia es muy baja desde la utilización de insulinas humanas y análogos de la insulina.

Consejos al paciente para el almacenamiento y conservación

Además de administrar la insulina con una técnica correcta, el paciente debe seguir unas pautas básicas con el fin de conservarla adecuadamente y que se mantenga siempre en condiciones óptimas:

Se debe guardar en la nevera, entre 2 y 8°C. Es importante que no se congele, porque en ese caso se debe desechar.

Para evitar el dolor que se produce al inyectar el medicamento recién sacado de la nevera, el dispositivo en uso se puede mantener a temperatura ambiente. El resto se debe conservar en la nevera.

No se debe exponer la insulina a la luz solar, ni dejarla dentro del coche o en lugares en los que pueda incidir el sol de manera directa.

Al viajar, es recomendable llevarla en el equipaje de mano, transportándola en una bolsa térmica que la mantenga entre los 2 y 8°C y, al llegar al destino, guardarla en la nevera.

El dispositivo en uso debe desecharse pasadas aproximadamente 4 semanas tras la primera administración. Las plumas o bolígrafos de insulina pueden depositarse en el punto Sigre de las farmacias, siempre con la aguja tapada con su capuchón protector.


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