Objetivos generales
El curso va orientado a:
Familiarizar al farmacéutico comunitario con los estudios farmacoeconómicos que pueden desarrollarse en su entorno de actividad.
Fomentar la participación del profesional de la farmacia comunitaria en estudios farmacoeconómicos aplicados a la atención farmacéutica.
Proporcionarle herramientas para la evaluación de su labor asistencial.
Objetivos específicos
Al término del curso el participante deberá ser capaz de:
Dominar los conceptos básicos de la farmaeconomía aplicada a la atención farmacéutica.
Manejar con soltura la terminología específica de esta disciplina.
Conocer los tipos de análisis farmacoeconómicos que pueden realizarse en farmacia comunitaria.
Ser capaz de realizar un análisis básico de la calidad de un estudio de evaluación económica.
Metodología
El curso se articula en 5 temas, que se publican en FARMACIA PROFESIONAL en 2011, también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. La inscripción es gratuita para suscriptores.
Evaluación
Para realizar los test de autoevaluación de cada tema (10 preguntas con respuesta múltiple y una sola correcta para cada uno de los 5 temas) es necesario registrarse y acceder a www.dfarmacia.com. Para superar el curso es preciso responder correctamente al 80% del total de preguntas. El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática, tras la realización del test correspondiente a cada tema. Al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas y el alumno podrá descargarse el diploma.
El primer cuestionario de autoevaluación (relativo al tema 1) se activará a partir del 1 de marzo de 2011. El resto se irán activando a medida que se vayan publicando los temas correspondientes.
Sumario
Tema 1. Farmacoeconomía: ¿qué es?, para qué sirve?, ¿a quién le interesa?
Tema 2. Recursos que se manejan.
Tema 3. Resultados de salud.
Tema 4. Valoración de la eficiencia de un fármaco.
Tema 5. Análisis farmacoeconómico. Aplicaciones en programas de atención farmacéutica.
Más información: www.dfarmacia.com
Tema 3
Resultados de salud
En el ámbito de la salud, la implementación de una tecnología sanitaria (desde un nuevo fármaco hasta una intervención profesional) puede tener resultados diversos, mensurables de distintas maneras y con varios instrumentos. Estos resultados y su valoración son el objeto del tercer tema de este curso.
Una comparativa de resultados de salud en Europa muestra que, en 2004, los varones nacidos en nuestro país presentaban una esperanza de vida estimada de 77,1 años y las mujeres, de 83,8. Ello representa una cantidad de tiempo vivida bastante elevada, sólo sobrepasada por pocos países, especialmente en el caso de las mujeres. Sin embargo, las personas no permanecen libres de discapacidad por cualquier causa durante todo ese tiempo; así, en 2002, las mujeres sólo estaban con buena salud o libres de cualquier discapacidad el 90,7% del tiempo vivido y los varones, el 91,9%. Entre los adultos de 25 a 64 años, 39,6 y 95,0 de cada 100.000 mujeres y varones, respectivamente, morían en 2005 por enfermedades del aparato respiratorio y 80,3 y 155,5 de cada 100.000 mujeres y varones, respectivamente, morían por cáncer1.
Es obvio que la percepción que las personas tienen acerca de su estado de salud varía considerablemente en el transcurso de su vida, reduciéndose notablemente no sólo al aumentar la edad sino también al padecer enfermedades como, por ejemplo, las que se acaban de mencionar. En muchos momentos de ese tiempo vivido con enfermedad, los pacientes se sienten mucho peor. De esto se deduce que los resultados de salud no pueden ser medidos exclusivamente desde una perspectiva médica, como prevalencia del cáncer de pulmón, mortalidad cardiovascular o curación microbiológica de la neumonía, sino que es preciso hacerlo también desde la perspectiva del paciente, evaluando el impacto que tiene la enfermedad sobre su calidad de vida. También es importante, como se ha visto previamente, considerar el consumo de recursos necesarios para obtener cualquier tipo de resultado de salud.
Por todo ello, el estudio de los resultados de salud es imprescindible a la hora de evaluar la eficiencia de cualquier intervención farmacéutica que se encamine hacia el manejo de cualquier enfermedad.
Los años de vida ajustados a calidad (AVAC) expresan cómo el paciente percibe su estado de salud en el transcurso de un tiempo
Clases de resultados de salud que precisan medición
Dos son las clases de resultados en que se agrupan las diferentes variables de salud: los sanitarios y los no sanitarios (tabla I).
Resultados sanitarios
El primer resultado de salud que viene a la cabeza de cualquier profesional sanitario el aquél que estima la variación de la salud a través de las variables más habituales en este campo, es decir, las de tipo clínico. Dentro de esta clase de resultados, como el objetivo último es evitar la muerte del individuo, el resultado más buscado consistiría en la supervivencia del individuo; por ello, la intervención más eficaz sería aquella que evitara el mayor número posible de muertes, es decir, que prolongara al máximo el tiempo de vida de las personas. Estos resultados finales o últimos determinan la cantidad de vida que la intervención estudiada puede ofrecer.
Ahora bien, esperar hasta que se produzca la muerte del individuo no parece una forma muy cómoda de evaluar el resultado de una intervención en la práctica diaria. Es conocido que una intervención dirigida a controlar la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg reduce el riesgo de muerte cardiovascular y que, por tanto, la intervención más eficaz reduciría en mayor medida que las demás ese riesgo, observándose un mayor tiempo de supervivencia. Pero, si bien ese resultado final se evalúa en estudios de investigación a largo plazo, también es cierto que se puede analizar el resultado final a través de otros estudios de tipo intermedio, si están directamente relacionados con los primeros, de modo que pequeñas variaciones de estos últimos en el corto y medio plazo se traduzcan en variaciones en el largo plazo del resultado final. Las variables que cumplen esa condición se llaman subrogadas2,3. En el caso de la enfermedad cardiovascular, la medida de la presión arterial puede constituirse como una variable subrogada de la mortalidad cardiovascular4,a por lo que su control permite estimar de forma indirecta el correspondiente al resultado final.
Resultados no sanitarios
Los resultados sanitarios han sido los utilizados tradicionalmente para evaluar la evolución de un paciente tras la administración de un tratamiento. Sin embargo, la visión exclusiva de este tipo de resultados, deducidos desde una perspectiva exclusivamente clínica, puede llevar a consecuencias no deseables si no se observan los que el propio paciente percibe. Hu et al5 analizaron los resultados obtenidos tras la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes con un episodio depresivo. Al cabo de 75-105 días se entrevistó tanto a los médicos como a los pacientes preguntándoles acerca de la incidencia de efectos adversos manifestados. Los primeros indicaron que se habían presentado algunos problemas relacionados con los medicamentos, si bien esos incidentes no habían alterado, desde el punto de vista de la relevancia clínica, el tratamiento antidepresivo. Sin embargo, cuando se interrogó a los pacientes, éstos manifestaron su percepción acerca de esos efectos secundarios, principalmente disfunción sexual y sequedad de boca. Los consideraron muy molestos y apuntaron que habían afectado a su bienestar. Por ello, una consecuencia de esta percepción negativa por la merma de calidad de vida percibida fue el abandono del tratamiento, lo que contribuyó a que no se obtuviera la remisión del episodio depresivo en una proporción significativa de pacientes.
Se observa entonces claramente que existen otros tipos de resultados, de una enorme trascendencia, que deben ser estimados en la evaluación de una intervención: los resultados no sanitarios, de calidad de vida relacionada con la salud. Antiguamente, la salud se definía exclusivamente como la ausencia de enfermedad. Sin embargo, hace más de 60 años que la Organización Mundial de la Salud indicó que la salud es, además, un estado de completo bienestar físico, mental y social6. Así, el objetivo de cualquier intervención sanitaria ha de ser, en primer término, reducir la mortalidad asociada, pero sin olvidar que tan importante como ello es mantener la calidad de vida del individuo en niveles que le permitan disfrutar de un adecuado bienestar.
Para el paciente con sida, la aparición del primer tratamiento antirretroviral, azidovudina o AZT, supuso una notabilísima mejoría en su enfermedad, pues suponía devolverle un bienestar que había perdido por la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento único con AZT distaba mucho de presentar una verdadera solución de la enfermedad, desde el punto de vista clínico, y sólo incrementó ligeramente la supervivencia. En la actualidad, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que combina cuatro o más fármacos, ha modificado la evolución del paciente infectado con VIH hasta tal punto que ha reducido drásticamente su mortalidad, registrando una muy significativa supervivenciab y mejorando muy notablemente la calidad de vida7 de los pacientes que la presentan. De este modo, cualquier intervención sanitaria que presente como objetivo el mantenimiento del cumplimiento terapéutico en estos pacientes estará asegurando no sólo unos buenos resultados clínicos, sino también unos magníficos resultados de calidad de vida8,9.
La calidad de vida relacionada con la salud puede desagregarse en distintas dimensiones, como son, fundamentalmente, la física, la psicológica y la social
Calidad de vida relacionada con la salud
A la hora de implementar cualquier tecnología sanitaria, sea un fármaco, un dispositivo o una intervención profesional, se debe teber muy presente que la percepción del estado de salud por parte del propio paciente es de tanta importancia como el resultado clínico obtenido. Esa percepción de satisfacción y bienestar es el reflejo de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y depende de diversas dimensiones, ya que está afectada no sólo por la salud física, sino también por el estado psicológico, el nivel de independencia, el grado de relación social, etc.
Se identifican entonces varias dimensiones en las que se puede desagregar la CVRS, como son fundamentalmente la física, la psicológica y la social. La primera es la percepción del estado físico o la salud, en el concepto simple de ausencia de enfermedad. La segunda indica la percepción del propio estado cognitivo y afectivo. La última es la percepción de las relaciones con otras personas y con la sociedad.
Utilidad
Cuando un individuo expresa una mayor preferencia por un estado de salud que por otro diferente está indicando que percibe que el primer estado «le es más útil». Así, un paciente con un episodio depresivo mostrará una mayor preferencia por un estado con poca sintomatología depresiva que por otro con abundante sintomatología. Obviamente percibirá como más útil un estado en que se sienta absolutamente sano. Si valoramos en una escala que va del 0 al 1, en donde 1 se asocia con la percepción de salud total y 0 con la de la muerte, se pueden emplear algunas técnicas especiales para determinar cuál es el valor percibido para cada estado de salud concreto. Revicki et al10 investigaron este problema en pacientes con depresión mayor, estimando que el valor otorgado por los pacientes con depresión grave se situaba sobre 0,30 mientras que si la depresión era moderada, el valor se situaba entre 0,55 y 0,63 y si era de gravedad media, su valor estaba entre 0,64 y 0,73. Cuando el paciente se hallaba ya en fase de tratamiento de mantenimiento con antidepresivos, el valor otorgado ascendía hasta 0,72-0,83.
El valor expresado por el individuo, que indica la preferencia por un estado de salud concreto, se denomina utilidad y sirve para modular o ajustar el tiempo de vida vivido. Se decía previamente que los españoles vivimos aproximadamente el 90% de nuestro tiempo de vida exento de enfermedad o discapacidad. Cuando éstas aparecen, el paciente no presenta el mismo bienestar o calidad de vida que cuando está sano, por lo que un año de salud normal no puede ser equivalente a un año, por ejemplo, con depresión.
En este último caso, la calidad de vida es menor que cuando gozaba de buena salud. Ahora bien, ¿cuánto menor es la calidad de vida durante la enfermedad?
Año de vida ajustado a la calidad
La calidad de vida relacionada con la salud se expresa en años de vida ajustados a calidad (AVAC). Esta unidad expresa con mayor información cómo el paciente percibe su estado de salud a lo largo de un tiempo. En esencia es el tiempo de supervivencia ajustado por la utilidad de cada período.
En términos más sencillos, diremos que como un año de vida no tiene el mismo valor para el paciente si se halla con un episodio depresivo o si se encuentra totalmente restablecido, se tendrá que modificar ese tiempo de un año para que exprese esa diferencia. Así, cuando se encuentre con una depresión moderada, el año se corregirá por la utilidad de ese estado (es decir, 1 x 0,55-0,63), obteniéndose entre 0,55 y 0,63 AVAC, mientras que si se hallara en condiciones de salud total, como la utilidad de dicha salud total es 1, el año vivido se correspondería con 1 x 1, es decir 1 AVAC, correspondiéndose en este caso con un año de vida.
Por tanto, la estimación del número de AVAC, que mide el resultado no sanitario de CVRS de una intervención sanitaria, se efectúa multiplicando el tiempo de vida en años por la utilidad del estado de salud.
Medición de la CVRS
Para medir la CVRS se utilizan cuestionarios evaluadores de sus diferentes dimensiones, que incluyen baterías de preguntas a las que se somete a los pacientes. Cada pregunta va encaminada a estimar un aspecto concreto de una determinada dimensión, de modo que al finalizar ese cuestionario se puede tener una visión clara de la percepción individual de cada paciente. Si esto se repite en determinados tiempos, se dispondrá de datos cuantitativos de la evolución en el tiempo de la CVRS originada, por ejemplo, a consecuencia de una intervención sanitaria.
Los instrumentos utilizados son de tipo genérico o específico (tabla II). Los primeros miden un amplio espectro de dimensiones y sirven para evaluar muchos tipos diferentes de enfermedades. Entre éstos, los más utilizados son el Short Form-3611,12,c y el EuroQol; ambos presentan una traducción validada al español. Los segundos, por el contrario, analizan dimensiones más concretas de diversas enfermedades, por lo que sólo pueden aplicarse en ellas, aunque con mayor especificidad. Ejemplo de ellos son el Asthma Quality of Life Questionnaire13 (AQLQ) en asma o el Diabetes Quality of Life14 (DQOL) en diabetes, ambos con versiones en español.
A través de los instrumentos genéricos mencionados se puede medir la CVRS. No obstante, es preciso distinguir entre dos tipos diferentes: los perfiles de salud y los índices de salud. Los perfiles, como el SF-36 y otros, proporcionan puntuaciones para cada dimensión analizada, pero no se puede deducir un valor de utilidad de ese estadod. Los índices de salud, como el EuroQol y otros, establecen medidas basadas en preferencias, de modo que permiten asignar un valor a cada estado de salud posible, a partir del cual se estima un valor de utilidad que, como se ha visto previamente, es el estimador necesario para el cálculo de los AVAC.
EuroQol o EQ-5D
El instrumento genérico EuroQol15 o EQ-5D es un cuestionario que analiza cinco dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. En cada dimensión hay tres posibilidades de respuesta que indican la mayor o menor gravedad del problema (tabla III).
La valoración del EQ-5D se hace indicando el valor de la respuesta a cada una de las cinco dimensiones, lo que ofrece una gran variedad de estados de salud resultantes. Así, si en una intervención farmacéutica en personas mayores con artrosis de rodilla un individuo presenta algunos problemas para moverse, para su cuidado personal y para realizar las actividades cotidianas debido a que tiene un dolor moderado, pero no tiene ansiedad ni depresión, el estado de salud de esa persona se definiría como 22221. A partir de este dato, y mediante unos cálculos matemáticos, se puede obtener un índice o utilidad del estado de salud mediante la asignación de pesos a cada valor de la dimensión analizada. En este caso, la utilidad estimada es 0,5442, de modo que cada año de vida vivido en este estado se contabilizaría como (1x0,5442) AVAC.
El EQ-5D tiene además una escala visual, similar a la de un termómetro analógico, en el que hay divisiones desde el 0 hasta el 100, siendo 0 el peor estado de salud imaginable por el paciente y 100, el mejor imaginable. El individuo tiene entonces que señalar cuál es su percepción sobre su estado de salud en ese día concreto, a partir de lo cual se puede obtener una puntuación complementaria del estado de la persona.
Utilización del EuroQol en atención farmacéutica
Este cuestionario se ha utilizado en diversas evaluaciones de programas de atención farmacéutica, para medir el impacto de ésta sobre la CVRS. Veamos algunos ejemplos. López et al16 analizaron un programa de información activa en pacientes que habían sido hospitalizados como consecuencia de una insuficiencia cardíaca, estimando que la valoración en la escala del EQ-5D de los pacientes en el grupo de intervención aumentó de 62,3 (DS: 17,3) hasta 64,0 (DS: 15,4) al cabo de 12 meses mientras que en el grupo control descendió desde 65,0 (DS: 17,6) hasta 60,6 (DS: 17,8), si bien las diferencias no fueron significativas. Godino et al17 llevaron a cabo una evaluación económica del seguimiento farmacoterapéutico de los mayores que viven en residencias de ancianos en Andalucía, utilizando el EQ-5D para medir la variación de la CVRS de estas personas a consecuencia del seguimiento farmacoterapéutico, estimando una diferencia no significativa en las utilidades entre los grupos de intervención y control de 0,01929 (IC95: 0,10293; -0,06438). Holland et al18 evaluaron la efectividad de un programa de visita domiciliaria de farmacéuticos comunitarios a pacientes con insuficiencia cardíaca, en donde una variable importante la constituyó la CBVRS, que se mide mediante el EQ-5D. Se halló una diferencia a favor del grupo de intervención (0,07; IC95: -0,01; 0,14), aunque ésta no obtuvo significación estadística. Finalmente, Bojke et al19 evaluaron la eficiencia de la atención farmacéutica en personas polimedicadas mayores de 75 años, estimandosu impacto sobre la CVRS mediante el EQ-5D. Con este instrumento obtuvieron una diferencia ajustada de 0,019 (IC95: -0,023; 0,102) AVAC, que tampoco fue significativa.
Notas
a. Graciani et al (Med Clin [Barc]. 2008;131(4):125-9) muestran que en 2004 murieron en España 44.401 personas por causa cardiovascular atribuible a la presión arterial elevada, lo que representa más de la mitad de la mortalidad cardiovascular en mayores de 50 años. Aproximadamente las tres cuartas partes de las muertes se produjeron entre quienes presentaban HTA de grado 1 (140-159/90-99 mmHg) y 2 (160-179/100-109 mmHg), por lo que controlando adecuadamente la presión de este grupo se reduciría notablemente la mortalidad.
b. Un estudio de supervivencia en Dinamarca (Lohse N et al. Ann Intern Med. 2007;146;87-95, http://www.annals.org/content/146/2/87.full.pdf+html) en pacientes con sida tratados antes y después de la era TARGA mostró que la tasa de mortalidad en el período anterior al TARGA era de 124 por mil personas-años y de sólo 25 por mil personas-años desde que apareció este tratamiento. Ello ha conllevado que durante el período TARGA (2000-2005) la media de supervivencia en los pacientes infectados por VIH se haya incrementado hasta los 32,5 años, siendo de sólo 7,6 años en 1995-1996 y 22,5 años entre 1997-1999.
c. El cuestionario SF-36 consta de 36 preguntas o ítems que, abarcando varias dimensiones (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental), permiten valorar el estado de salud del individuo.
d. Rebollo et al. Med Clin (Barc). 2007;128(14):536-7 (http://causal.uma. es/papers/Rebollo,%20Moris,%20Ortega,%20Valdes%20&%20Ortega%20(2006%20Medicina%20Clinica).pdf) validaron recien-temente el SF-6, forma reducida derivada del SF-36, para su empleo como medida de utilidad.