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Objetivos generales
Conocer las características de la piel en cada etapa de la vida, desde la infancia hasta la vejez, para poder aconsejar a sus clientes todos aquellos tratamientos que permitan conservar la piel sana o combatir las afecciones dermatológicas que con mayor frecuencia se consultan en la farmacia.
Objetivos específicos
Al término de este curso, el farmacéutico participante debería:
• Conocer y comprender las características de la piel del bebé, sus diferencias con la del adulto y saber qué consejos se deben facilitar a los padres y a las madres desde la farmacia en relación con el cuidado de sus hijos recién nacidos.
• Conocer las afecciones dermatológicas más frecuentes en los bebés (costra láctea, dermatitis del pañal, dermatitis atópica) y comprender los principales aspectos de su prevención y tratamiento para ser capaces de ofrecer una atención personalizada desde la farmacia.
• Conocer la sintomatología del acné y las medidas preventivas y los tratamientos disponibles, con y sin receta, para ser capaces de realizar una correcta consulta de indicación, dispensación informada y seguimiento de los tratamientos.
• Conocer la sintomatología de las dermatitis, de la celulitis y de las úlceras y las quemaduras para ser capaces de realizar una correcta consulta de indicación, dispensación informada y seguimiento de los tratamientos y de facilitar los consejos más adecuados en cada caso.
• Conocer y comprender las características de la piel del adulto en las distintas etapas de la vida para poder ayudar a los usuarios, desde la farmacia, a que conserven la piel sana.
Metodología
El curso se articula en 6 temas que se publican en Farmacia Profesional en 2013, también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. La inscripción es gratuita para suscriptores.
Evaluación
El período de autoevaluación (activación de cuestionarios electrónicos) se inicia el 4 de marzo de 2013. Para realizar los test de autoevaluación de cada tema (10 preguntas con respuesta múltiple y una sola correcta para cada uno de los 6 temas), es necesario registrarse y acceder a dfarmacia.com. Para superar el curso, es preciso responder correctamente al 80% del total de preguntas. El alumno recibirá la calificación de apto de forma automática, tras la realización correspondiente a cada tema. Al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas y el alumno podrá descargarse el diploma a través de la misma plataforma.
Sumario
1. La piel del bebé. Características. Higiene. Cuidado del cordón umbilical. Problemas (dermatitis del pañal, costra láctea, dermatitis atópica). Fotoprotección infantil.
2. Dermatitis. Características. Tipos. Prevención. Tratamiento y seguimiento del mismo.
3. Celulitis. Características. Tipos. Prevención. Tratamiento y seguimiento del mismo.
4. Úlceras y quemaduras. Definición, características y tipos. Tratamiento y seguimiento del mismo.
5. Acné. Sintomatología del acné. Medidas preventivas y los tratamientos disponibles según el tipo de piel.
6. Cuidados de la piel sana. Características de la piel sana del adulto en las distintas etapas de la vida (juventud, madurez, vejez).
Inicio online de este curso: 04/03/2013 en www.dfarmacia.com. Finalización: 10/07/2014.
Tema 1
La piel del bebé
Debido a las singulares características fisiológicas de la piel del bebé, los padres necesitan el apoyo de un profesional al que acudir en busca de consejo sobre hidratación, higiene o fotoprotección. El farmacéutico es la persona más indicada y cercana para ayudarles a prevenir y tratar las complicaciones y las patologías más frecuentes que se pueden presentar y que se tratan en este primer tema: costra láctea, dermatitis atópica o dermatitis del pañal.
Vanesa Alonso
Farmacéutica del Centro de Información del Medicamento. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia.
Características de la piel del bebé
Desde el momento del nacimiento, la piel es una barrera de fundamental importancia que protege contra infecciones, da protección a órganos internos, colabora en el mantenimiento de la temperatura, regula el contenido en agua y electrolitos, impide la absorción de sustancias tóxicas y ayuda en una pequeña proporción a la respiración total.
Otro aspecto importante que ha de tener en cuenta es que la superficie corporal de un bebé, y por tanto, la extensión que cubre la piel con respecto al peso total del individuo, es muy superior a la del adulto.
Al igual que sucede en el adulto, la piel de un bebé se divide en diferentes capas:
1. Epidermis. Es la capa más superficial, se compone de diversas subcapas de células entre las que se encuentran el estrato basal, el espinoso, el granuloso y el córneo, cada uno de ellos con diferentes funciones y propiedades:
• Estrato basal: formado por células de forma cúbica que descansan sobre la membrana basal. Estas unidades se van dividiendo de manera que algunas de ellas permanecen en su lugar, mientras que otras se transforman y van migrando para formar parte sucesivamente del espinoso, granuloso y córneo. A medida que lo hacen, van perdiendo su capacidad para dividirse, llegando incluso a quedarse sin núcleo y, finalmente, a desprenderse de la piel. Este proceso tiene una duración de unos 25 días.
En esta capa también existen otro tipo de células dendríticas llamadas melanocitos, cuya principal función es la de producir melanina, que confiere la coloración a la piel además de filtrar la luz ultravioleta. La cantidad de este pigmento en los bebés es mucho menor que en los adultos, por lo que se debe prestar especial atención a las exposiciones solares.
• Estrato espinoso: posee unas células de tipo poliédrico que, cuanto más próximas están a la superficie, más aplanadas son.
• Estrato granuloso: las células que lo forman son planas y de gran tamaño.
• Estrato córneo: es la parte más superficial de la epidermis y debido al proceso de renovación celular sufre una descamación constante. Presenta células anucleadas y aplanadas con un alto contenido de queratina que les aporta mayor resistencia, a lo que también contribuye su alto grado de adhesión intercelular. Sus funciones son impedir la entrada de sustancias tóxicas, ofrecer resistencia mecánica, evitar infecciones, proteger contra radiaciones ultravioletas y además impedir la pérdida transdérmica de agua. Como los recién nacidos no tienen totalmente desarrollada esta capa, sus funciones pueden ser incompletas.
Los champús deben tener un pH similar al del lagrimal y conviene que sean isotónicos con las lágrimas para evitar irritaciones oculares. Además deben tener una viscosidad adecuada, de modo que no resbalen ni lleguen con facilidad a los ojos
2. Dermis. Es la capa más interna, en la que se encuentran las glándulas sebáceas, sudoríparas, vasos sanguíneos, tejido conectivo y terminaciones nerviosas. Realiza diferentes funciones: aportar nutrientes a la epidermis, retener el agua, colaborar en la termorregulación, aportar elasticidad, resistencia y proteger en caso de lesiones mecánicas.
Esta zona de la piel es de menor grosor en los recién nacidos, también posee un menor tamaño de fibras de colágeno e incluye unas fibras elásticas inmaduras. Por último, en los recién nacidos, la cohesión ente la epidermis y la dermis está disminuida.
3. Hipodermis. Está constituida por tejido adiposo.
La piel no llega a desempeñar completamente las funciones que realiza en los adultos hasta alcanzar al menos los 2 a 3 años de edad.
En el momento del nacimiento, está recubierta por una materia semigrasa, denominada vérnix, que según algunos autores no es necesario limpiar nada más nacer, ya que posee funciones protectoras frente a infecciones y podría favorecer la curación de las posibles lesiones cutáneas.
Al nacer, el pH de la piel es neutro, y posteriormente, debido a los procesos metabólicos que se desarrollan en el estrato córneo, se va acidificando hasta alcanzar un pH de 5,5, que ayuda a impedir el crecimiento de las bacterias.
La piel del lactante es suave y poco arrugada. En numerosas ocasiones presenta un vello fino, llamado lanugo, que normalmente se localiza en la frente, las mejillas, los hombros y en el dorso. Este vello, que normalmente es escaso, suele desaparecer en la segunda semana de vida.
Higiene de la piel
La limpieza no se debe realizar hasta que no se haya alcanzado la temperatura propia de la piel (entre 36,5 y 36,8 ºC), ya que en el momento del alumbramiento el neonato pierde calor debido a la desaparición del aislamiento que proporcionan el líquido amniótico y la pared uterina. Para compensar esta pérdida calorífica empieza a quemar sus depósitos de grasa parda, que solo tienen los fetos y los recién nacidos. Algunos autores aconsejan utilizar exclusivamente agua tibia para realizar la limpieza corporal del bebé y evitar los productos de limpieza durante las primeras dos semanas de vida.
A partir de los 15 días, se aconseja utilizar productos ligeramente ácidos, no perfumados. Conviene aplicarlos en pequeñas cantidades con la mano o con una esponja muy suave, realizando un ligero masaje.
Los champús deben tener un pH similar al del lagrimal y conviene que sean isotónicos con las lágrimas para evitar irritaciones oculares. Además, deben tener una viscosidad adecuada, de modo que no resbalen ni lleguen con facilidad a los ojos. En general, estos productos tienen como finalidad la eliminación del sebo, el sudor, las células muertas y los microorganismos y para ello contienen tensoactivos anfóteros y no iónicos. Hay que tener en cuenta que una mayor cantidad de espuma no es sinónimo de una mejor calidad en el lavado.
Para realizar el baño, la temperatura del agua ha de ser la misma que la corporal (próxima a 37 ºC). Se consideran suficientes entre 5 y 10 min, ya que un abuso de jabones, la temperatura alta del agua y una excesiva frecuencia del baño podrían favorecen la aparición de sequedad cutánea o dermatitis irritativa.
La hidratación es de fundamental importancia y para ello se comercializan numerosos productos y presentaciones, entre las que destacan:
• Baños coloidales: polímeros coloidales obtenidos de la avena que captan las moléculas de agua y las fijan a la piel. Son muy efectivos. Se aconseja su utilización en casos de gran sequedad de la piel, durante un corto período de tiempo, hasta que mejore la hidratación, y no deben emplearse a diario. Suelen ser de gran utilidad en caso de dermatitis atópica.
• Aceites: mezclas de aceites vegetales que a temperatura ambiente son líquidas. Se pueden añadir al agua de baño o aplicarse directamente sobre la piel húmeda. De este modo forman una fina capa oclusiva que ayuda a mantener la hidratación.
• Lociones: forma farmacéutica liquida (al tener un aspecto blanco también se la denomina leche). Es una emulsión oil/ water (O/W), a la que se incorporan activos con un alto poder hidratante. Conviene aplicarlas inmediatamente después del baño, en zonas donde exista vello o donde la sequedad cutánea sea media.
• Cremas: emulsión O/W que se suele utilizar después del baño o en cualquier otro momento. Presenta una oclusividad intermedia.
• Pomada: emulsión O/W con un mayor poder de oclusión que las anteriormente descritas. Al ser más densa, no se aconseja aplicarla en áreas con vello, normalmente se recomienda utilizarla en zonas muy secas y engrosadas.
Por lo general, el cordón umbilical se suele secar sin mayores complicaciones, pero en algunos casos la colonización bacteriana puede producir onfalitis (inflamación del muñón umbilical) e incluso sepsis
Cuidados del cordón umbilical
El cordón umbilical es una herida abierta que suele secarse y desprenderse en el transcurso de 4 semanas. Si transcurrido este tiempo no se hubiese caído, habría que contactar con el pediatra.
El desprendimiento del cordón umbilical se produce por la confluencia de 2 procesos: la deshidratación y la putrefacción (causada por bacterias).
Por lo general, se suele secar sin mayores complicaciones, pero en algunos casos la colonización bacteriana puede producir onfalitis (inflamación del muñón umbilical) e incluso sepsis.
Los signos más comunes de infección del cordón umbilical son:
• Secreción amarillenta y maloliente.
• Enrojecimiento y sensibilidad de la piel alrededor del cordón.
En nuestro entorno, los antisépticos más utilizados son el alcohol isopropílico y la clorhexidina (la povidona yodada no se recomienda, ya que se han descrito casos de hipotiroidismo y bocio en recién nacidos debido a su uso). En un estudio aleatorizado y controlado de Covas et al. se observó que el secado natural y el baño redujeron el tiempo de caída del cordón umbilical comparado con el alcohol isopropílico, además no se encontró mayor riesgo de infecciones durante el primer mes.
Se debe evitar el empleo de polvos de talco en esta zona, ya que dan lugar a una rápida desecación, pudiendo ocasionar hemorragias, granulomas y onfalitis.
Problemas frecuentes de la piel del bebé
• Dermatitis del pañal: la dermatitis del pañal es un proceso inflamatorio e irritativo, delimitado a la zona del pañal, que se produce debido a las condiciones de maceración, humedad y fricción, que además de irritar la piel favorecen la proliferación de la Candida Albicans. Afecta hasta a un 35% de los niños que utilizan este tipo de absorbentes.
Las principales causas de la dermatitis de pañal son:
• Deposiciones muy frecuentes.
• Presencia de ácidos en las heces (especialmente en niños con diarrea).
• Tratamiento con antibióticos (tanto del propio bebé como de la madre si lo amamanta).
• Poca frecuencia en el cambio del pañal, que también favorece la acumulación de amoniaco debido a la descomposición bacteriana de la orina.
• Uso de pañales demasiado ajustados, que impiden la aireación de la piel.
Por lo general, se delimita al área cubierta por el pañal y en las zonas afectadas se presentan:
• Áreas descamativas.
• Sarpullido de color rojo que se vuelve más grande a medida que progresa la afección.
La mejor medida preventiva es mantener la piel limpia y seca; para ello, puede ser de gran ayuda colocar al bebé sin pañal sobre una toalla el mayor tiempo posible.
Otras medidas que ayudará a prevenir la dermatitis del pañal son:
• Cambiar con frecuencia y lo antes posible el pañal.
• Limpiar suavemente la zona afectada, evitando el frotamiento.
• Secar el área dando palmaditas o dejándola al aire libre.
• Colocar el pañal flojo (si estuviera demasiado ajustado se produciría mucho roce y un insuficiente paso del aire).
• Utilizar pañales muy absorbentes.
• Lavarse bien las manos antes y después del cambio del pañal.
• No utilizar polvos de talco ni almidón de maíz.
• No utilizar paños de alcohol o perfume (secan e irritan la piel).
Las cremas con óxido de zinc o vaselina (comercializadas o elaboradas como fórmulas magistrales) aplicadas sobre la piel limpia y bien seca pueden ser de gran utilidad para protegerla del contacto con la orina y las heces.
En el caso de que se utilicen pañales de tela se aconseja evitar recubrirlos con bragas de plástico o de otros materiales que impidan la transpiración y la circulación del aire. En este caso, se recomienda que, después del lavado, el pañal se enjuague varias veces con agua para intentar eliminar todos los restos de jabón.
En el caso de dermatitis moderadas o severas se suelen emplear corticoides de baja o moderada potencia que reducen la inflamación. Se debe tener en cuenta que la absorción de estos va a ser mayor debido a la oclusión. Otro aspecto que debe ser considerado es la forma farmacéutica, ya que cuanto más graso sea el excipiente, mayor será el riesgo de absorción sistémica: Ungüento>pomada>gel> crema>loción.
En el caso de que existiera sobreinfección por Candida Albicans se suelen emplear antifúngicos como la nistatina, miconazol, clotrimazol y ketoconazol que se encuentran, por ejemplo, en cremas y ungüentos utilizados en el tratamiento de la dermatitis del pañal y que no precisan receta médica.
Solo en caso de sobreinfección bacteriana es aconsejable el uso de antibióticos tópicos, ya que su eficacia profiláctica no está demostrada.
• Costra láctea: entre la segunda y la décima semana de edad se puede presentar en la zona del cuero cabelludo una erupción amarillenta conocida como «costra láctea» que, en ocasiones, se extiende a todo el cuero cabelludo e incluso a los pliegues axilares y retro auriculares.
Este tipo de dermatitis consiste en unas pequeñas láminas de aspecto graso que se adhieren al cuero cabelludo y pueden llegar a ser bastante gruesas. Se produce debido a que las hormonas maternas estimulan las glándulas sebáceas de las zonas afectadas.
Para el descostrado, se recomienda utilizar un cepillo blando, ya que si se arranca manualmente aumenta el riesgo de producir infecciones.
Actualmente, existen en el mercado numerosos productos de aplicación tópica para eliminar la costra láctea. Estos productos están destinados a ser utilizados durante un período limitado y eliminarlos posteriormente mediante lavado. Suelen contener emolientes, queratolíticos y antiinflamatorios.
• Dermatitis atópica: es una enfermedad inflamatoria dermatológica, cuya principal sintomatología es el prurito intenso, que llega en ocasiones a impedir el descanso nocturno.
Aunque podría aparecer en cualquier edad, es mucho más frecuente en niños, sobre todo entre el cuarto y el sexto mes de vida. En la mayoría de los casos desaparece de manera espontánea entre los 3 y los 5 años de edad.
Este tipo de dermatitis es típico de los países desarrollados, en los que se estima que llega a afectar a un 18% de la población infantil.
Frente a la dermatitis atópica se recomienda evitar, en la medida de lo posible, todas aquellas circunstancias que puedan desencadenar prurito: temperatura ambiental alta, humedad baja (que favorece la xerosis), uso de prendas de lana o contacto con plásticos o gomas.
Asimismo, se aconseja no consumir alimentos que liberan histamina en grandes cantidades (quesos, embutidos, bebidas alcohólicas, pescados...), ya que pueden favorecer la aparición de prurito.
La exposición solar en una medida adecuada es beneficiosa.
En la higiene corporal, es preferible tomar duchas en vez de baños (ya que un excesivo contacto con el agua o con detergentes podrían interferir en la función barrera del estrato córneo). En caso de bañarse, se recomienda añadir al agua sustancias emolientes. Se aconseja emplear la menor cantidad posible de jabón y este debe ser de pH ácido y sin sustancias irritantes; también la esponja deberá ser suave para evitar irritar la piel. El secado debe de hacerse con toallas suaves, sin frotar y no es conveniente utilizar secadores.
De manera general, se recomienda la aplicación de preparados hidratantes 2 veces al día, preferiblemente después de la ducha o baño (ya que su absorción es mayor).
En cuanto al tratamiento, como primera medida para aliviar el prurito, se recomienda la aplicación de compresas frías en el área afectada. También pueden emplearse preparados con anestésicos locales (benzocaína, lidocaína...) que no necesitan receta médica.
En el caso de dermatitis moderadas o severas se suelen emplear corticoides de baja o moderada potencia que reducen la inflamación. Se debe tener en cuenta que la absorción de estos va a ser mayor debido a la oclusión
Algunos medicamentos de uso tópico contienen antihistamínicos, que no son recomendables, ya que además de que pueden llegar a producir reacciones alérgicas, en presencia de luz solar podrían dar lugar a fototoxicidad. Los antihistamínicos orales están sujetos a prescripción médica y entre ellos se utilizan preferentemente los de primera generación debido a su efecto sedante.
Los corticoides orales solo se emplean bajo prescripción médica, en caso de dermatitis graves y durante períodos cortos de tiempo, con dosis iniciales equivalentes de 0,5-1 mg/kg de prednisona, disminuyendo la concentración de forma paulatina.
En cuanto a los corticoides tópicos, se recomiendan los de baja o media potencia, ya que estos pacientes suelen requerir el empleo repetido de este tipo de fármacos. En el caso de utilizar corticoides de potencia alta, se debe prestar especial atención a su posible absorción y consiguiente toxicidad.
Si se detectase una respuesta inadecuada o intolerancia a corticoides, se podría aplicar pomada de tacrolimus (al 0.03% en niños mayores de 2 años y al 0,1% en adultos). Inicialmente, se deberán aplicar 2 veces al día, espaciando las aplicaciones a medida que el paciente presente mejoría. También puede utilizarse pimecrolimus en crema al 1% con la misma pauta.
Fotoprotección infantil
Se entiende como fotoprotección cualquier medida destinada a evitar la exposición solar; entre ellas, se encuentran las gafas, las gorras, las ropas y la utilización de fotoprotectores solares.
La radiación solar produce numerosos efectos dañinos que suelen ser irreversibles y acumulativos. Entre estos se encuentran los eritemas, las pigmentaciones retardadas, las quemaduras solares, el envejecimiento cutáneo y el incremento del riesgo de desarrollar tumores.
En los niños conviene extremar este tipo de protecciones, ya que suelen estar expuestos al aire libre durante más tiempo. En este sentido, cabe destacar que existen estudios en los que se ha demostrado una correlación intensa entre las quemaduras sufridas en la infancia y el riesgo de desarrollar queratosis actínica, carcinomas y melanomas en la edad adulta (debido a la cantidad de radiación ultravioleta (UV) que se ha soportado durante la infancia).
Como consejo general, se debe recordar a los progenitores que las sombras reducen la radiación directa, pero no la reflejada por lugares circundantes como podrían ser el agua, la arena o la nieve. Siempre se desaconseja la exposición solar entre las 11 y las 16 horas y se sabe que el sol es más peligroso cuanto más pequeña es la sombra del niño en relación a su tamaño.
La fotoprotección se divide en 2 tipos:
1. Fotoprotección endógena: este tipo de protección incluye los mecanismos de defensa naturales contra las agresiones del sol (grosor de la capa córnea, reparación del ADN, síntesis de moléculas antioxidantes, aumento de la síntesis de melanina). Todos estos sistemas de protección no están totalmente desarrollados en los recién nacidos, por lo que este tipo de defensa frente al sol es menos eficaz.
2. Fotoprotección exógena: dentro de este grupo se incluyen las medidas adoptadas para protegerse de las agresiones producidas por las radiaciones solares. Entre estas podríamos destacar:
• Utilizar gorras, gafas y ropa.
• Evitar la exposición solar entre las 11 y las 16 h.
• Usar filtros solares.
Los fotoprotectores solares son sustancias que actúan absorbiendo radiación, filtrandola, dispersandola y/o reflejándola. Se pueden subdividir en: filtros físicos y químicos.
• Filtros químicos: son moléculas que absorben la radiación ultravioleta A (Mexoryl SX, antralinas, avobenzona), UVB (PABA, cinamatos, octocrileno, salicilatos) o incluso ambas (Tinosorb M o Tinosorb S).
• Filtros físicos: son sustancias opacas que actúan como barrera física, a modo de pantalla, impidiendo que la luz solar llegue a la piel, absorbiendo y dispersando radiaciones UV e IR (infrarroja). Se consideran productos muy seguros, pero al aplicarlos pueden dejar la piel teñida de blanco. Dentro de este grupo encontramos el óxido de zinc, el dióxido de titanio y el óxido de magnesio, que no penetran más allá del extracto córneo (por lo que no se produce absorción sistémico) y actúan frente a UVA y en el ámbito UVB. Actualmente, su cosmeticidad ha mejorado mucho.
Generalmente, en un mismo fotoprotector podemos encontrar entre 2 y 6 filtros solares, y en muchos de ellos se añaden antioxidantes (vitamina C, E y carotenoides) con la finalidad de eliminar los radicales libres que se generan por la radiación UV.
Aunque es difícil medir la absorción sistémica de los fotoprotectores químicos en los niños, se deben evitar productos que contengan PABA (el ácido paraaminobenzoico fue uno de los primeros filtros en comercializarse y se ha asociado a reacciones adversas abundantes) y benzofenonas (oxibenzona).
Además del tipo de filtro solar, existen otros factores que afectan a la eficacia de la fotoprotección, como la composición del excipiente, que influye también en el aspecto final, y las características organolépticas del producto.
Los fotoprotectores también se clasifican según su capacidad para resistir la inmersión al agua. Se consideran resistentes al agua (water-resistant) cuando el FPS se mantiene durante 40 min de baño e impermeables (waterproof) cuando se mantienen después de una inmersión de 80 min. Esta cualidad es importante a la hora de elegir el filtro solar, ya que los niños suelen estar durante largos períodos en este medio en las épocas de verano.
Para que los fotoprotectores surtan efecto han de aplicarse en la medida adecuada (2 mg/cm2 de piel) y como mínimo 15 min antes de la exposición, además de reaplicarlos cada cierto tiempo.
La Food and Drug Administration no recomienda los fotoprotectores en niños menores de 6 meses para evitar problemas de toxicidad (debido la mayor permeabilidad de la piel), y en caso de usarlos han de tener un FPS igual o mayor que 25, han de proteger frente a UVA y UVB, tienen que ser resistentes al frotamiento, al sudor, al agua y ofrecer una gran hidratación. Además, se han de aplicar entre 15-30 min antes de la exposición solar y reaplicarlos cada 2 h, tras el baño, al frotarse con la toalla o después de una sudoración excesiva.
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