Tras el cepillado habitual de los dientes que debe realizarse después de cada comida, es aconsejable complementar la acción del principio o principios activos del dentífrico (antisépticos, cicatrizantes, desensibilizantes, remineralizantes, antiinflamatorios) con el uso de un colutorio o enjuague bucal, cuya acción principal también se verá condicionada por la presencia de distintos ingredientes.
En este artículo nos centraremos en los productos clasificados como parafarmacéuticos, si bien (como queda reflejado en una de las tablas) también existen colutorios y enjuagues bucales en el mercado de las especialidades farmacéuticas, con indicaciones que superan en variedad las de los preparados de parafarmacia.
CARACTERIZACIÓN DEL PRODUCTO
Los colutorios, enjuagues y elixires bucales son formas líquidas de naturaleza acuosa o hidroalcohólica. En función de su concentración de alcohol, se suele distinguir entre:
Enjuagues bucales, en cuya formulación no está presente el alcohol.
Colutorios, en cuya formulación el alcohol alcanza una proporción superior al 20%. Actualmente, no obstante, existen en el mercado español productos comercializados como colutorios sin alcohol en su formulación.
Elixires, en cuya formulación el alcohol supera el 50%, por lo que se utilizan diluidos en agua.
En cualquier caso estos productos deben ser atóxicos, no sensibilizantes, de fácil conservación y utilización. Además suele exigirse que dejen una sensación de frescor en la cavidad bucal.
INDICACIONES
En función de los agentes terapéuticos que contenga la solución utilizada, el colutorio o enjuague parafarmacéutico puede presentar diversas acciones:
Remineralizadora anticaries (fluoruro sódico, monofluorurofosfato de sodio, fluoruro de estaño, fluoruro de amina, fluoruro de fosfato dibásico de calcio).
Control químico preventivo de la enfermedad periodontal (clorhexidina, triclosán, hexetidina, sanguinaria, timol, eucaliptol, derivados de amonio cuaternario).
Acción contra la hipersensibilidad o hiperestesia dentinal (cloruro de estroncio, lactato de aluminio, nitrato potásico).
Efecto antihalitosis (clorofila, triclosán, clorhexidina, bicarbonato sódico, dióxido de cloro).
Algunas de estas acciones pueden entenderse como parte de un programa profiláctico de afecciones bucodentales (control de la placa, remineralización) y otras resultarán especialmente útiles cuando la cavidad oral se vea afectada, de facto, por algún trastorno (hiperestesia dentinal, halitosis). A continuación se revisan algunas de las afecciones bucodentales más comunes en el ser humano, susceptibles de ser prevenidas o combatidas mediante la aplicación de una correcta higiene dental, en la que intervendrá un colutorio o enjuague eficaz.
Los colutorios y enjuagues comercializados como especialidades farmacéuticas pueden presentar, además, acción analgésica, antiinflamatoria, anestésica o antiirritante, entre otras.
PATOLOGÍA BUCODENTAL
La caries dental, la hiperestesia dentinal, la halitosis, la gingivitis y la periodontitis son las afecciones que con mayor frecuencia se presentan en la cavidad bucodental de los humanos.
Caries dental
La caries es una patología infecciosa crónica que desencadena la destrucción progresiva e irreversible de las piezas dentales. Los factores genéticos (predisposición hereditaria) y los constitucionales, como la capacidad individual de aclaramiento de la saliva, la morfología de la superficie dentaria (cuantas más fosas y fisuras, mayor riesgo de depósito de la placa dental) y la composición del diente (cantidad de flúor en el esmalte) pueden favorecer la aparición de este trastorno. También la propician la presencia en la cavidad oral de microorganismos cariogénicos (estreptococos, actinomices y lactobacilos) y la abundancia de hidratos de carbono en la dieta (sacarosa, fructosa o lactosa tienen una elevada capacidad cariogénica), así como la ausencia de unas medidas higiénicas adecuadas en la cavidad oral. Por último cabría citar el factor geográfico: la presencia mayor o menor de flúor en el agua de suministro de cada zona geográfica, así como los hábitos alimentarios de su población influyen en el riesgo de aparición de la caries dental.
En el origen de esta enfermedad se puede situar, en resumen, la unión de una dieta rica en azúcares cariogénicos y la existencia de bacterias que, presentes en la placa dental, degradan los hidratos de carbono con la subsiguiente formación de ácidos (pirúvico, láctico, acético), que son a su vez los causantes de la desmineralización de la materia inorgánica (esmalte) del diente. Si el pH de la cavidad oral alcanza valores inferiores a 5,5 la hidroxiapatita que constituye el esmalte se disuelve y aumenta su porosidad. En esta fase inicial, la formación de caries es reversible si se instaura una rigurosa pauta de higiene dental y se aplican compuestos fluorados.
Si la profilaxis no tiene lugar, la lesión avanza y aparecerá una cavidad por la que los microorganismos tendrán acceso a la materia orgánica del diente (dentina). A través de los túbulos dentinales las bacterias llegan hasta la pulpa del diente, donde pueden provocar inflamación (pulpitis), necrosis pulpar y, en última instancia, la destrucción del diente.
A la vista de lo descrito, queda claro que sólo la higiene bucodental rigurosa y tempranamente instaurada, la utilización de flúor y el sellado de fisuras dentales puede ayudar a prevenir la aparición de esta enfermedad infecciosa tan común.
Hiperestesia dentinal
La hiperestesia o hipersensibilidad dentinal es una patología que afecta preferentemente a la población adulta y que se manifiesta como una sensación dolorosa en el cuello del diente cuando éste experimenta cambios de temperatura o con el roce.
Viene provocada por una retracción de la encía a consecuencia de la existencia de sarro y placa dental. Por estas causas la dentina o tejido que constituye mayoritariamente la raíz y la parte interna de la corona del diente queda al descubierto y con ella terminaciones nerviosas muy sensibles responsables de la sensación de dolor.
A la persona afectada por esta afección la higiene bucal diaria le resulta fastidiosa porque la asocia a a la sensación dolorosa que se deriva de ella, pero en ningún caso debe descuidarla, sino todo lo contrario.
Antes de iniciar un tratamiento de la hiperestesia dentinaria es preciso realizar el diagnóstico diferencial respecto a otras causas de dolor dental, así como detectar los factores etiológicos y predisponentes. El tratamiento de esta afección pasa por el bloqueo de los mecanismos hidrodinámicos, mediante la oclusión de los túbulos dentinales y por el bloqueo de la transmisión neural a través de los nervios pulpares. Para bloquear los túbulos dentinales el dentista aplica diversos materiales como los oxalatos, mientras que el bloqueo de la transmisión neural es posible mediante el empleo de sales de potasio, presentes en colutorios y dentífricos específicos (véase más adelante).
Gingivitis
Es una lesión reversible que consiste en la inflamación de la zona gingival o encías a consecuencia de un acúmulo de placa bacteriana en la superficie del diente. Las bacterias presentes en la placa dental excretan, fruto de su metabolismo, toxinas y otras sustancias que pueden irritar la mucosa bucal. Ello se aprecia cuando las encías aparecen enrojecidas, inflamadas y sangrantes. Para prevenir esta afección es imprescindible una higiene bucodental escrupulosa, así como el uso de antisépticos por vía tópica, por ejemplo, en forma de colutorio o enjuague.
Periodontitis
Se trata de una inflamación de las estructuras de soporte del diente (ligamento periodontal y hueso alveolar), a menudo derivada de una gingivitis no tratada. Es una lesión irreversible que en sus fases iniciales puede manifestarse a través de la movilidad de piezas dentarias y el dolor. Más adelante pueden aparecer abscesos y, en último término, si no se ha puesto remedio antes, es posible llegar a la pérdida de piezas dentarias.
Halitosis
En principio, todo individuo es susceptible de padecer halitosis, si bien esta afección admite clasificaciones. Así, cabe hablar a grandes rasgos de:
Halitosis transitoria: de carácter esporádico, se presenta en determinados momentos del día, dura poco tiempo y suele aparecer en circunstancias muy concretas (al despertar por la mañana, antes de cepillarse los dientes, cuando se han consumido ciertos alimentos como cebolla, ajo, algunas especias, etc., después de beber alcohol, café o té, o cuando se ha fumado).
Halitosis patológica: se denomina así cuando el trastorno se mantiene durante espacios prolongados de tiempo y a distintas horas del día. Puede ir o no asociada a situaciones concretas. Su tratamiento es más complejo, al no estar vinculada a hábitos determinados.
Halitosis psicogénica o imaginaria. La persona afectada está convencida de que tiene mal aliento, cuando no es así. Este problema se presenta en personas que tienden a exagerar las sensaciones normales del cuerpo. A veces la causa es un trastorno mental como la esquizofrenia o la paranoia. Cuando la halitosis es psicogénica o imaginaria es el médico de familia quien deberá convencer al paciente de que no tiene mal aliento y, de no ser suficiente, éste puede recurrir a un psicoterapeuta.
Compuestos volátiles sulfurados
Unas 300 especies de bacterias distintas pueblan la cavidad oral: la mayor presencia de alguna especie frente a otras puede determinar, junto a las características cuantitativas y cualitativas de la saliva, y el consumo de alimentos diversos, el olor bucal.
La principal causa del mal olor bucal es la presencia en el aire expulsado de compuestos volátiles de sulfuro (CVS), entre los que destacan: sulfuro de hidrógeno, metilinmercaptano, sulfuro de dimetilo y disulfuro de dimetilo. Dichos compuestos son el producto de la actividad de ciertas bacterias sobre aminoácidos que contienen grupos sulfuro y que a la vez provienen de la degradación de las proteínas.
Numerosos estudios realizados al respecto coinciden en señalar que el mal olor emana de la microflora de la parte posterior de la lengua. Ello se debe a que las fisuras y papilas presentes en esta zona favorecen la creación de un ambiente donde la concentración de oxígeno es baja y donde los microorganismos actúan protegidos del efecto de lavado de la saliva.
Dejando a un lado la halitosis patológica y la psicogénica, que indudablemente deben ser abordadas por especialistas, desde la oficina de farmacia sí es posible aconsejar productos que combaten eficazmente este problema, entre ellos los colutorios que aquí nos ocupan (además de dentífricos, limpiadores linguales, cepillos específicos, etc.). Asimismo, conviene asesorar correctamente al afectado sobre pautas y métodos eficaces de higiene oral y dietética. No hay que olvidar, en este sentido, que el 85% de los casos de halitosis o mal olor del aliento tienen su origen en la cavidad bucal.
La tabla I recoge la descripción de los distintos tipos de halitosis y sus posibles causas que ha efectuado la British Dental Association.
En los colutorios infantileses recomendablela utilización de xilitol en vez de sacarinao ciclamato como edulcorantes
ANÁLISIS TERAPÉUTICO
En este apartado se analizará, con un poco más de detalle, la acción de los ingredientes que más comúnmente aparecen en la composición de colutorios y enjuagues bucales. Buena parte de ellos se citaron en el apartado de las indicaciones.
Principios activos antiplaca bacteriana
Son agentes que actúan sobre la placa bacteriana, eliminando los microorganismos que la forman, inhibiendo la formación de la matriz de la placa y eliminando la placa formada. Los más usados son:
Clorhexidina (digluconato de)
Ha sido el más usado y potente de todos los empleados. Se usa a concentraciones de 0,10%, 0,12%, 0,2% y 0,05%. Es bacteriostático y bactericida. Actúa sobre el Streptococcus mutans (caries) y la Candida albicans (micosis). Es el agente antiplaca con un mayor grado de sustantividad (tiempo de actuación). No se han descrito resistencias ni alteraciones del equilibrio bacteriano oral. Como efectos secundarios puede tener: tinciones de los dientes (reversibles y fáciles de eliminar), tinción lingual, sabor amargo, sabor metalizado y posibles descamaciones de la mucosa bucal.
Las tinciones se acentúan si el paciente bebe vino tinto, café, té y si es fumador. La combinación de clorhexidina con acetato de cinc hace que se reduzca la posible tinción producida. Los iones de cinc reaccionan con la clorhexidina y se forma sulfato de cinc, que es blanco y disimula la tinción.
Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad periodontal, como coadyuvante al tratamiento realizado en la clínica dental, en prevención de caries, en las micosis bucales y en cirugía oral. No debe usarse en la enfermedad periodontal si ésta no es tratada, ya que induce a la acumulación de cálculo.
Triclosán
Triclosán es un derivado fenólico que tiene una acción antiinflamatoria. Es un antibacteriano, de sustantividad elevada (actúa durante 14 horas) y no presenta los efectos secundarios de la clorhexidina. Es un agente que puede ser de uso diario continuado ya que tampoco se han descrito resistencias.
Es muy eficaz la unión de triclosán con copolímeros de metoxietileno y ácido maleico o con compuestos de cinc (sulfato o citrato de cinc). Está muy indicado en pacientes con enfermedad periodontal, debido a su acción antiplaca y antiflogística.
Triclosán es poco soluble en agua y para mejorar su efectividad se aumenta su solubilidad encapsulándolo en ciclodextrinas.
Sanguinaria
La sanguinaria es una sustancia vegetal que ha sido poco estudiada. Se cree que tiene acción antiplaca y que reduce la gingivitis.
Flúor
Los enjuagues bucales utilizados para la prevención de la caries contienen flúor obligatoriamente. Se utilizan a las siguientes concentraciones de flúor:
225 ppm para enjuagues diarios. Se trata de soluciones hidroalcohólicas mentoladas.
900 ppm para enjuagues semanales. Se trata de soluciones acuosas con sabores frutales. Se utilizan preferentemente en niños o en casos de tratamientos bucales.
Hexetidina
Se trata de un antiséptico catiónico muy usado, con acción antiplaca que aumenta al unirlo con el cinc. Es un derivado de la pirimidina saturada con actividad antiséptica y antifúngica. Por su acción antiséptica, se usa habitualmente tras procesos de cirugía oral como coadyuvante para la cicatrización de heridas, pero también está indicado en el tratamiento de aftas orales y en la higiene bucal. Es retenida en la placa dental y en las membranas mucosas, actuando durante 8-10 horas.
Sales de cinc
De las sales de cinc ya se ha comentado su gran eficacia al unirlas con triclosán o hexetidina. Son citrato de cinc, sulfato de cinc, cloruro de cinc y lactato de cinc. Las sales de cinc tienen un efecto anticálculo, parece que evitan la calcificación de la placa bacteriana. Otra sal muy utilizada como agente antiplaca es el cloruro de cetilpiridinio.
Fluoruros
Los fluoruros tienen efecto antiplaca. El más eficaz es el fluoruro de estaño, aunque puede producir tinciones dentarias y alteraciones del gusto. Los demás compuestos fluorados se comentan en el apartado de principios activos que incrementan la resistencia del esmalte.
Aceites esenciales
Son los más antiguos de los usados como agentes antiplaca. Su efecto es menor que la clorhexidina y pueden provocar sensación de quemazón. Hoy se unen a sales de cinc.
Principios activos que incrementan la resistencia del esmalte
Para prevenir la caries, como se ha señalado, con el flúor se consigue la transformación de hidroxiapatita en fluorapatita. De ahí la gran importancia de los fluoruros en los dentífricos y colutorios. Los principales compuestos fluorados usados en colutorios (y dentífricos) son: fluoruro sódico, mono flúor fosfato de sodio, fluorhidrato de nicometanol (fluorinol), fluoruro de estaño, flúor de aminas y fluoruro potásico.
Principios activos desensibilizantes
Hay sustancias para combatir la hipersensibilidad dentinal que, en general, son muy efectivas, pero el tratamiento deberá seguirse de forma prolongada ya que cuando se dejan de usar esos productos, la hipersensibilidad suele presentarse de nuevo.
Las principales sustancias contra la hiperestesia dentinala son:
Nitrato potásico. Es el agente desensibilizante más utilizado. El aumento de la concentración extracelular de potasio en torno a la fibra nerviosa provoca la despolarización de la membrana de dicha fibra, reduciendo en consecuencia la sensibilidad de la pulpa. Para ser eficaz debe aplicarse de forma continuada.
Flúor. Se utiliza a dosis elevadas del orden de 2.500 ppm o más.
Cloruro de estroncio. En una concentración del 10% es efectivo, pues ocluye los túbulos dentinales. Los cristales de fosfato de estroncio se depositan cuando se intercambian iones de fosfato y cloruro con calcio en la hidroxiapatita de las paredes tubulares. También favorecen la generación de dentina secundaria o reparadora.
Cloruro potásico.
Citrato sódico dibásico.
Oxalato férrico.
Lactato de aluminio (en dentífricos).
Se pueden combinar los diferentes principios activos para potenciar sus efectos. Así, es posible encontrar combinaciones de nitrato potásico con fluoruro sódico, con monofluorfosfato de sodio o con fluorhidrato de nicometanol.
Principios activos antiinflamatorios y epitelizantes
Colutorios y dentífricos pueden incluir en su formulación sustancias antiinflamatorias. En general, están indicadas en procesos inflamatorios gingivales, con lo que se favorece la regeneración o epitelización de la mucosa.
Las más usadas son: alantoína, aldioxa, provitamina B5 (dexpantenol o pantenol), vitamina P, ácido hialurónico, enoxolona y vitamina E (aumenta las defensas gingivales).
Se utiliza principalmente la alantoína, por sus propiedades cicatrizantes. Su inclusión en colutorios permite frenar el sangrado que produce el cepillado en personas con encías sensibles. Otros agentes gingivales utilizados son productos epitelizantes, antiinflamatorios y calmantes tales como permethol, dexpantenol (provitamina B5), glicirrizato dipotásico y laureth-9.
Principios activos contra la halitosis
Los enjuagues y colutorios con clorhexidina, compuestos con cinc que neutralizan los gases volátiles y triclosán pueden ayudar a combatir la halitosis ocasional. Los enjuagues con bicarbonato de sodio también resultan eficaces.
La clorofila ha sido por mucho tiempo una alternativa excelente para el tratamiento de la halitosis (en colutorios, enjuagues o elixires, pero también en la dieta, aumentando la ingesta de vegetales verdes, y en especial de perejil).
Los compuestos sulfurados volátiles producidos por ciertas bacterias en la boca y causantes del mal olor son oxidados y destruidos por el dióxido de cloro (ClO2). Este compuesto es un poderoso y seguro agente desodorizante y antibacteriano. Se utiliza en los sistemas de purificación de aguas de consumo masivo y su uso en enjuagues bucales está considerado «de alta tecnología».
Esta sustancia, incorporada en una proporción de un mínimo de 10 partes por millón (ppm), se ha demostrado efectiva contra la halitosis, ya que destruye rápidamente los compuestos sulfurados volátiles. Existe el llamado dióxido de cloro «activado» (AClO2), que es una fórmula única patentada en Estados Unidos. Estudios independientes de laboratorio han demostrado la efectividad de éste producto en eliminar el mal aliento si se emplea según las instrucciones.
También existen en el mercado americano otros enjuagues que contienen el denominado dióxido de cloro «estabilizado», una sal que solamente se transforma en dióxido de cloro «activo» al ser acidificada en la cavidad bucal. Los estudios de laboratorio indican que este grupo de productos no alcanza niveles detectables de dióxido de cloro «activo», por lo que solamente logran una reducción parcial del mal aliento.
Otros principios activos
Otros principios activos que pueden aparecer en los enjuagues y colutorios son:
Enzimas (glucosa oxidasa, amiloglucosa oxidasa, lactoperoxidasa, glucolactoperoxidasa).
Actúan sobre el metabolismo de la placa bacteriana y el sistema glucolactoperoxidasa. Son útiles en casos de sequedad bucal restableciendo el equilibrio bacteriano alterado en múltiples circunstancias, como puede ser la alteración de cantidad o calidad salival.
Sustancias portadoras de calcio: glicerofosfato cálcico.
Sustancias naturales: aceite de castor, extracto vegetal de Rheum Palmatum, Menta piperita, salvia, mirra, manzanilla, bedelio, esencias de orégano, clavo, tomillo, berenjena.
La tabla II recoge los productos comercializados en España en formato de colutorio, enjuague o elixir en el mercado de parafarmacia, principal objeto de este artículo. También se ha añadido la tabla III, que recoge los productos en forma de colutorio o enjuague bucal comercializados como especialidades farmacéuticas que no precisan receta médica.
Unas 300 especiesde bacterias distintaspueblan la cavidad oral
La periodontitis maltratada puede acabarcon la pérdida de piezas dentales
PRODUCTOS INDICADOS EN LA POBLACIÓN INFANTIL
Los colutorios de elección para ser empleados por la población infantil incorporan el ion flúor con el fin de desarrollar una actividad anticaries. Las sales que están permitidas para este uso, así como su concentración, están reguladas por la legislación cosmética. La incorporación de flúor favorece la remineralización de las lesiones cariogénicas (en su fase inicial) y refuerza el esmalte, aumentándose con ello la resistencia a los ácidos generados por la ingesta de alimentos.
Dentro de los colutorios fluorados cabe citar dos grandes grupos: uno de baja concentración (225 ppm), adecuado para su uso diario, y otro de concentración superior (900 ppm), indicado para aplicación semanal. Este último es de elección cuando se practican campañas o programas escolares de fluoración. La formulación de los colutorios destinados a la población infantil viene caracterizada por la escasa presencia de etanol en su composición, por lo que no tendrán que ser diluidos para proceder a su aplicación. La utilización de aromatizante y edulcorante es especialmente crítica en los colutorios destinados al cuidado de la boca de los más pequeños por lo que son preferibles sabores frutales (la fresa es, probablemente, el más utilizado) frente a los fuertemente mentolados que incluyen estas mismas preparaciones cosméticas para adultos. También es recomendable la utilización de xilitol en vez de la sacarina o el ciclamato que incluyen estos últimos. *